A fase da adolescência traz consigo um tempo promissor para aquisição de hábitos saudáveis e de autonomia nas escolhas que influenciarão por toda vida, trazendo resultados em curto e médio prazo (Ferreira, Jardim & Peixoto, 2013). Nesse sentido, é importante destacar que o acometimento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) tem surgido cada vez mais precocemente, aumentando a incidência, inclusive, na adolescência. Esse fenômeno tem uma relação direta com hábitos e costumes que influenciam as ações praticadas pelos indivíduos, ou seja, o estilo de vida adotado por eles (Couto et al., 2014; Portes, 2011).

Estilo de Vida (EV) é apresentado como a “conjunto de ações cotidianas que reflete as atitudes e valores das pessoas” (Nahas, Barros & Francalacci, 2000, p. 50). Estilo de Vida Saudável, por sua vez é definido como “um conjunto de comportamentos individuais capazes de favorecer a saúde”, tendo como contraponto a influência dos determinantes e condicionantes sociais mediados pelo “habitus” que se alia ao ideário da promoção da saúde, como “práxis” estruturante, conjugado à complexidade que permeia a adoção de hábitos salutares. (Madeira et al., 2018, p. 106)

Aliado ao Estilo de Vida Saudável se apresenta o Estilo de Vida Adventista que tem sido objeto de pesquisas, entre as quais se destaca o Adventist Health Study 2 (Montgomery et al., 2007; Butler et al., 2008; Orlich, & Fraser, 2014) e também os estudos das “Blue Zones”, relacionados à longevidade (Poulain, Herm & Pes, 2013; Buettner & Skemp, 2016). Destaca-se, ainda, um estudo recente que descreve o programa educativo, denominado “NEWSTART”, capaz de reverter a hipertensão arterial. (Sanchez et al., 2019)

O programa educativo “NEWSTART” remete a um “novo começo” com propostas de hábitos saudáveis, de baixo investimento e fácil acesso, reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como práticas promotoras da saúde, sendo consideradas estratégias válidas para o enfrentamento das DCNT (World Health Organization, 2008; 2014). Em uma sequência proposta pelo acrônimo “NEWSTART”, os domínios do Q8RN são representados pelas palavras correspondentes em inglês: Nutrição (Nutrition), Exercício Físico (Exercise), Água (Water), Luz Solar (Sunlight), Temperança (Temperance), Ar Puro (Air), Descanso/Sono (Rest), Confiança em Deus (Trust). Essas práticas foram nomeadas há mais de 150 anos como “remédios da natureza”. (White, 1905, 2013, p. 80)

Para avaliar o Estilo de Vida Saudável, segundo a proposta do programa educativo “NEWSTART”, foi construído o primeiro instrumento com os oito domínios, correspondendo aos principais hábitos relacionados aos “remédios da natureza”. Esse instrumento, contendo 25 itens, passou por um processo de validação do conteúdo e foi denominado “Questionário Oito Remédios Naturais - Q8RN” para adultos e adolescentes (Abdala et al., 2018a). A presente pesquisa objetivou analisar as evidências de validade do instrumento Q8RN como ferramenta adequada para avaliar o Estilo Vida de adolescentes com base nos hábitos saudáveis relacionados aos “Remédios da Natureza”.

Estudo descritivo e exploratório do tipo metodológico, caracterizado por pesquisas que tratam do desenvolvimento, validação e avaliação de ferramentas e métodos de pesquisa. A pesquisa incluiu 282 adolescentes de ambos os sexos, com idade entre 12 e 19 anos, segundo o cálculo amostral para este tipo de estudo, que segue o critério de correlação entre itens e o número de participantes. (Hair Junior et al., 2009)

A coleta de dados foi realizada no ano de 2017 e envolveu adolescentes de três escolas particulares do Ensino Fundamental e Médio, situadas na Zona Sul de São Paulo, que foram convidados a participar de eventos educativos, denominados “Feiras Vida e Saúde”, nas referidas instituições de ensino. O evento foi organizado pelos pesquisadores e um circuito composto por stands nos quais os participantes eram avaliados quanto a alguns parâmetros vitais e antropométricos e também recebiam orientações por meio de mini palestra sobre cada um dos “Remédios Naturais” que compuseram os domínios do Q8RN.

Os adolescentes, menores de 18 anos, foram abordados nas escolas e os que aceitaram o convite para participar do estudo, após apresentarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) assinado pelos pais ou responsáveis, assinaram o Termo de Assentimento Informado Livre e Esclarecido (TAILE). A pesquisa atendeu todas as diretrizes da declaração de Helsinki e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa conforme parecer nº 1.404.196.

Foram utilizados dois instrumentos para a coleta de dados: o Q8RN, validado quanto ao conteúdo em etapa anterior (Abdala et al., 2018a), e o formulário de dados sociodemográficos e de saúde elaborado pelos pesquisadores. A análise se baseou em modelos estatísticos para avaliação das propriedades do construto quanto aos atributos de validade interna e confiabilidade. (Hair Junior et al.,2009; Dancey & Reidy, 2013; Marôco, 2014; Pasquali, 2009)

O tratamento dos dados, coletados por meio do Q8RN para avaliação das medidas de validade e confiabilidade, foi realizado mediante a Análise Fatorial Confirmatória (AFC), utilizada para testar as hipóteses. (Dancey & Reidy, 2013)

A Análise Fatorial Confirmatória (AFC) foi realizada por meio do Software estatístico livre R, com estimação dos “mínimos quadrados ponderados robustos” - WLSMV (Weighted Least Squares Mean and Variance-adjusted), devido às correlações serem do tipo “policóricas”, utilizadas quando as variáveis em questão apresentam nível de mensuração ordinal (escala Likert), como é o caso da maioria das respostas do Q8RN. (Holgado-Tello et al., 2010)

A AFC, segundo software R, aplicada no processo de validação do Q8RN, foi escolhida por contemplar a análise de modelos para instrumentos de medida e as relações entre um conjunto de indicadores ou variáveis observadas, envolvendo uma ou mais variáveis latentes ou fatores. O CFI (Comparative Fit Index) mede a relação do ajuste do modelo do pesquisador versus um modelo padrão. O TLI (Tucker-Lewis Index), por sua vez, ajuda a confirmar se a despeito do modelo proposto pelo pesquisador, a amostra pesquisada teve uma adequação ao novo modelo apresentado. O valor de melhor ajuste para o RMSEA (índice de ajuste parcimonioso) é próximo de 1 e traduz o melhor modelo a ser adotado, pois quando mais perto do zero melhor. (Brown, 2006)

Os valores aceitáveis da AFC, conforme “Software R”, para questionário contendo de 12 a 30 itens e aplicado a uma amostra com n>250 são: Comparative Fit Index (CFI) e Tucker-Lewis Index (TLI) > 0,92 e o Índice de Ajuste Parcimonioso RMSEA < que 0,07. Foi aplicado, ainda, o teste de Alpha de Cronbach (α) como medida de consistência interna do construto que varia de 0 a 1, sendo os valores de 0,60 a 0,70 considerados como o limite inferior de aceitabilidade. Para este trabalho foi adotado o valor de α ≥ 0,60. (Hair Junior et al., 2009).

Na presente pesquisa a maioria dos participantes estava cursando o ensino fundamental I (57,1%), sexo feminino (70,2%) com média de idade de 14,8 (dp = 2,31) e 60,9% eram evangélicos e referiu cor da pele branca (44,9%), seguida da parda (42,5%).

A tabela de estimativa padronizada dos 19 itens do Q8RN, versão Adolescentes, demonstrou que a maioria dos itens (84,2%) apresentou cargas acima de 0,40 e todos com significância estatística (p< 0,05) (Tabela 1).

		Estimativa	Estimativa Padronizada	p-Valor
Itens	Domínio 1. Nutrição
N1	1. Com que frequência você inclui nas principais refeições do dia: feijões, cereais integrais, castanhas, frutas, legumes e verduras?	1,000	0,779	0,000
N2	2. Quantos dos itens a seguir você consome uma ou mais vezes por semana? (salgadinhos, bolachas, frituras, refrigerantes e doces de maneira geral).	0,430	0,335	0,005
	Domínio 2. Exercício Físico
EF3	3. Você pratica atividades de lazer, tais como caminhar, pedalar, jogar bola, esportes radicais ou outros hobbies e atividades prazerosas?	1,000	0,769	0,000
EF4	4. Quantas vezes por semana você pratica exercício físico intenso (que faz suar e aumentar os batimentos cardíacos, como caminhada longa, corrida, bicicleta, etc.)?	1,129	0,869	0,000
EF5	5. Quantos minutos você gasta “em média” quando faz exercícios intensos até suar?	0,956	0,736	0,000
	Domínio 3. Água
A6	6. Quantos copos (250 ml) de água você consome diariamente?	1,000	0,364	0,000
A7	7. Você utiliza a água como remédio para tratamentos caseiros quando necessário? (Por exemplo, compressas quentes e frias, aplicação de gelo, inalação, escalda pés e banhos em geral).	1,002	0,365	0,000
	Domínio 4. Luz Solar
LS8	8. Com que frequência você se expõe ao sol pelo menos 15 a 20 minutos por dia?	1,000	0,621	0,000
LS9	9. Em sua casa, as janelas e persianas são abertas diariamente para que entrem sol e luz natural?	1,045	0,649	0,000
	Domínio 5. Temperança
T10	10. Você ingere bebida alcoólica (cerveja, vinho, licor, aguardente, pinga ou qualquer outra)?	1,000	0,709	0,000
T11	11. Você já fez uso de alguma droga, tipo maconha, crack, cocaína, etc., nos últimos três meses?	1,089	0,772	0,031
	Domínio 6. Ar Puro
AP12	12. Considerando os lugares onde passa a maior parte do tempo, como você classifica a qualidade do ar que respira?	1,000	0,443	0,000
AP13	13. Você faz respiração profunda ao ar livre ou quando precisa controlar tensão e a ansiedade?	1,240	0,550	0,000
	Domínio 7. Descanso/Sono
D14	14. Você dorme de 7 a 8 horas por noite e acorda descansado (a) e com boa disposição na maioria das vezes?	1,000	0,796	0,000
D15	15. Você costuma dormir cedo? (por volta das 22 h ou antes desse horário).	0,742	0,591	0,000
	Domínio 8. Confiança em Deus
C16	16. Você confia em Deus? (em um Ser Superior ou algo sagrado)	1,000	0,766	0,000
C17	17. Sua confiança em Deus (Ser Superior ou algo sagrado) influencia positivamente sua maneira de viver?	0,891	0,683	0,000
C18	Com que frequência você participa de reuniões religiosas ou espirituais?	0,754	0,578	0,000
C19	19. Você pratica atividades religiosas ou espirituais em sua vida particular? (Meditar, rezar ou orar, ler a Bíblia ou livros religiosos, fazer caridade, etc.).	0,995	0,762	0,000

Legenda: N (Nutrição), EF (Exercício Física), A (Água), LS (Luz Solar), T (Temperança), AP (Ar Puro), D (Descanso/Sono), C (Confiança em Deus).

O Alpha de Cronbach resultante da AFC na versão original do Q8RN, com 25 itens teve o valor de ⍶ = 0,65 e a de 19 itens ⍶ = 0,66 que representam a confiabilidade em que a escala deve medir internamente a consistência do construto, sendo ambas aceitáveis (Field, 2009). Conforme AFC, utilizando o Software R, com rotação WLSMV, foram excluídas seis questões, por apresentarem carga fatorial insuficiente.

A seguir serão apresentadas as correlações dos oito domínios do Q8RN, versão adolescente. Observa-se uma relação unilateral, com exceção da Temperança (D5) que foi inversamente proporcional ao Exercício Físico (D2), Água (D3) e Luz Solar (D4) (Tabela 2).

Tabela 2. Matriz de correlação entre os oito domínios do Q8RN, segundo estimativa padronizada

	D1	D2	D3	D4	D5	D6	D7	D8
D1	1.000
D2	0.24	1.000
D3	0.65	0.15	1.000
D4	0.30	0.16	0.73	1.000
D5	0.04	-0.35	-0.17	-0.16	1.000
D6	0.56	0.41	1.11	0.69	0.11	1.000
D7	0.44	0.09	0.44	0.18	0.52	0.48	1.000
D8	0.34	0.03	0.45	0.54	0.23	0.28	0.21	1.000

Legenda: D1 (Nutrição), D2 (Exercício Física), D3 (Água), D4 (Luz Solar), D5 (Temperança), D6 (Ar Puro), D7 (Descanso/Sono), D8 (Confiança em Deus).

As Tabelas 3a e 3b representam o quanto os itens se correlacionam. Embora as cargas fatoriais sejam consideradas fracas, observou-se bons ajustes no modelo: CFI = 0,965; TLI = 0,952 e RMSEA = 0,034.

Tabela 3a. Matriz de Correlação entre os 19 itens do Q8RN, segundo estimativa padrão

	N1	N2	EF3	Ef4	EF5	A6	A7	LS8	LS9
N1	1.000
N2	0.26	1.000
EF3	0.14	0.06	1.000
EF4	0.16	0.07	0.67	1.000
EF5	0.14	0.06	0.56	0.63	1.000
A6	0.19	0.08	0.04	0.05	0.04	1.000
A7	0.19	0.08	0.04	0.05	0.04	0.13	1.000
LS8	0.14	0.06	0.08	0.09	0.07	0.17	0.01	1.000
LS9	0.15	0.06	0.08	0.09	0.08	0.17	0.17	0.403	1.000
T10	-0.02	0.00	-0.09	-0.21	-0.18	-0.04	-0.04	-0.07	0.07
T111	-0.02	-0.01	-0.21	-0.23	-0.20	-0.05	-0.50	-0.08	-0.08
AP12	0.19	0.08	0.14	0.16	0.13	0.18	0.18	0.19	0.20
AP13	0.24	0.10	0.17	0.20	0.17	0.22	0.22	0.24	0.27
D14	0.27	0.11	0.05	0.06	0.05	0.13	0.13	0.90	0.10
D15	0.20	0.09	0.04	0.04	0.04	0.09	0.09	0.07	0,07
C16	0.20	0.09	0.02	0.02	0.15	0.13	0.13	0.25	0.27
C17	0.18	0.08	0.01	0.02	0.01	0.11	0.11	0.23	0.24
C18	0.15	0.07	0.01	0.01	0.01	0.09	0.09	0.20	0.20
C19	0.20	0.09	0.02	0.02	0.01	0.13	0.13	0.26	0.27

Legenda: N (Nutrição), EF (Exercício Físico), A (Água), LS (Luz Solar), T (Temperança), AP (Ar Puro), D (Descanso/Sono), C (Confiança em Deus).

Tabela 3b. Matriz de Correlação entre os 19 itens do Q8RN, segundo estimativa padrão

	T10	T11	AP12	AP13	D14	D15	C16	C17	C18	C19
T10	1.000
T11	0.54	1.000
AP12	0.04	0.04	1.000
AP13	0.04	0.48	0.24	1.000
D14	0.30	0.32	0.17	0.21	1.000
D15	0.21	0.24	0.13	0.16	0.47	1.000
C16	0.12	0.14	0.09	0.11	0.13	0.09	1.000
C17	0.11	0.12	0.08	0.11	0.11	0.08	0.52	1.000
C18	0.09	0.10	0.07	0.09	0.10	0.07	0.44	0.39	1.000
C19	0.12	0.13	0.09	0.11	0.13	0.09	0.58	0.52	0.44	1.000

Legenda: T (Temperança), AP (Ar Puro), D (Descanso/Sono), C (Confiança em Deus).

Conforme o objetivo da presente pesquisa de analisar as evidências de validade baseadas no construto do “Questionário Oito Remédios Naturais - Q8RN” para avaliar o estilo de vida de adolescentes” os resultados primários (Tabela 2) mostram que a validade do conteúdo segundo AFC com “Software R” são aceitáveis quando comparadas com os estudos encontrados sobre EV de adolescentes. Destaca-se a seguir as características dos instrumentos, com as diferenças e similaridades em relação ao Q8RN.

Os domínios abrangidos pelo questionário de “Estilo de Vida Saudável para Adolescentes” para adolescentes iranianos são: Segurança, Nutrição, Apoio Social, Atividade Física, Gerenciamento do Estresse, Apreciação da Vida, Responsabilidade com a Saúde e Comportamento Protetor. (Taymoori et al., 2012)

A escala validada sobre o “estilo de vida para adolescentes - AHP-40” é usada em mais de quinze países com cinco versões de idiomas diferentes. Por ser um questionário demorado para ser preenchido, os autores optaram por validar um questionário curto (AHP-SF) utilizado para população de adolescentes de Taiwan abrangendo os seguintes domínios: Nutrição, Apoio Social, Valorização da Vida, Responsabilidade com sua Saúde, Gerenciamento de Estresse e Atividade Física. (Chen et al., 2014)

As semelhanças entre as duas escalas anteriores com o “Q8RN” se restringem aos domínios da Nutrição e Atividade Física. Como base conceitual do “Pendulo de Pender” foram avaliadas as propriedades psicométricas da versão em português do “Perfil do Estilo de Vida Adolescente” (Adolescent Lifestyle Profile - ALP), utilizado, primariamente, em população americana, com os domínios: Responsabilidades com a Saúde, Atividade Física, Nutrição, Perspectiva de Vida Positiva, Relações Interpessoais, Gestão do estresse e Saúde Espiritual. (Sousa et al., 2015)

Em seu processo de validação se aplicou a AFC, conforme modelo do AMOS e foram encontrados índices de bondade GFI - 0,781, RMR - 0,055, RMSEA - 0,054. Ao rodar o modelo, o questionário original, que tinha 44 itens, passou a ter 36 com bom ajuste de bondade e evidência de validação. Esse instrumento apresentou três domínios comuns ao Q8RN: Atividade Física, Nutrição e Saúde Espiritual, representando a Confiança em Deus. (Sousa et al., 2015)

A validação do questionário auto administrado intitulado “Mudanças no Estilo de Vida Comportamental” utilizou a Análise Fatorial Exploratória (AFE), com rotação Varimax, tendo KMO acima de 0,60, em amostra de 670 estudantes com Alpha de Cronbach de 0,72. Apresentou dois itens que se correlacionam com o Q8RN: Alimentação e Temperança, cujos valores do Alpha de Cronbach foram 0,73 e 0,72 respectivamente. (Carrillo-Bernate, Correa-Bautista & Ramirez-Velez, 2017)

O trabalho de Rodriguez-Anez, Reis e Petroski (2008) foi de traduzir e avaliar o questionário “Estilo de vida Fantástico” para adultos e jovens. Esse instrumento apresentou três domínios comuns ao Q8RN: Atividade Física, Nutrição e Temperança. O Alpha de Cronbach do Fantástico foi de 0,69 que conferiu consistência interna ao questionário.

O processo para validação de questionário sobre “Estilo de Vida Saudável para Adolescentes” apresentou dois domínios comuns ao Q8RN: Nutrição e Atividade Física. Os autores utilizaram a AFE, com modelo de Análise de Componente Principais (PCA), rotação Varimax e AFC, utilizando o sistema AMOS (SPSS) com ajuste de modelo e GFI acima de 0,96, AGFI acima de 0,91, CFI com valores acima de 0,95, RMSEA com variação entre 0,05 a 0,11 (Taymoori et al., 2012). Esses valores corroboram os resultados do Q8RN apresentados neste estudo.

O modelo de AFC, com base no Software estatístico R, utilizado no presente estudo, foi o mais adequado em relação aos demais, pois assegurou a opção de manter os domínios na estrutura preconizada pelos autores para o Q8RN, validado quanto ao conteúdo em fase anterior (Abdala et al., 2018a). Esse aspecto foi primordial para preservar os domínios fundamentados na filosofia de saúde, que embasa o Estilo de Vida Adventista (White, 1905, 2013) e orienta o programa educativo NEWSTART (Sanchez et al., 2019). Os ajustes de bondade, após a exclusão dos seis itens, se apresentaram adequados na versão adolescente do Q8RN.

Por meio dessa análise, a carga fatorial do Q8RN, contendo 25 itens, apresentou a necessidade de retirar seis itens: Nutrição - 2 e 3; Temperança - 12, 14 e 16 e Descanso - 21. Assim, se evidenciou a validade do construto conforme o novo modelo com 19 itens. A AFC, segundo software R, aplicada no processo de validação do Q8RN na versão adulto se diferenciou da versão adolescente por manter 22 itens. (Abdala et al., 2018b)

Dessa forma, houve uma análise estatística com forte significância para duas versões do Q8RN. Os índices de ajuste de bondade se apresentaram adequados para a versão adolescente, sendo: CFI = 0,965; TLI = 0,952 e RMSEA = 0,034; portanto, com evidência de validade para essa população específica de adolescentes, conforme os índices das Tabelas 3a e 3b. Na versão adulto do Q8RN os ajustes de bondade apresentaram os índices: CFI= 0,972; TLI = 0,964 e RMSEA = 0,044 confirmando a evidência de validade. (Abdala et al., 2018b)

A confiabilidade interna avaliada por meio do Alpha de Cronbach total do Q8RN na versão final (19 itens) foi de 0,666. Esse valor é considerado aceitável pela característica multivariada do construto e também pela quantidade de itens (Field, 2009). As duas versões do Q8RN, adolescente e adulto, estão disponíveis na Web como: “q8rn.com” (2019) em português, inglês e espanhol.

As medidas de validade do Q8RN aplicado à população de adolescentes, convidada a participar das Feiras vida e Saúde oferecidas nas escolas escolhidas para aplicação do instrumento, se mostraram favoráveis nos oito domínios pré-fixados. No entanto, foram excluídas seis questões para melhor ajuste do modelo: Nutrição - 2 e 3; Temperança - 12, 14, 16 e Descanso - 21, conforme apresentado no novo questionário com 19 itens. Após essa exclusão, os índices de “ajustes de bondade” alcançaram os valores ideais (CFI = 0,965; TLI = 0,952; RMSEA = 0,034), indicando as evidências de validade para o Q8RN na população pesquisada.

Quanto à confiabilidade do instrumento do Q8RN, o valor do Alpha de Cronbach foi ⍶ = 0,66, considerado adequado em função das características do construto e a quantidade de itens. A despeito do instrumento apresentar evidências de validação, sugere-se continuar estudos sobre o estilo de vida de adolescentes em populações diversificadas. Preconiza-se que, a medida que se aplicar o Q8RN em novas populações de adolescentes, inclusive de escolas públicas, poderá se reafirmar as evidências de validade, incluindo a reprodutibilidade do Instrumento, que não foi avaliada neste processo. Espera-se que a aplicação do Q8RN possa favorecer a difusão de um Estilo de Vida Saudável, principalmente para demonstrar os benefícios da adoção de hábitos saudáveis relacionados aos “Oito Remédios Naturais” para a população de adolescentes.

Abdala, G. A., Meira, M. D. D., Isayama, R. N., Wataya, R. S., Rodrigo, G. T. & Ninahuaman, M. F. L. (2018a). Construction and Validation of the Eight Natural Remedies Questionnaire: Adventist Lifestyle. International Journal of Development Research, 8(5), 20300-20310. Recuperado de: https://www.journalijdr.com/sites/default/files/issue-pdf/12604.pdf

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