Avaliação da força muscular respiratória e da função  pulmonar de pacientes submetidos à cirurgia abdominal Evaluación de la fuerza muscular respiratoria y la función pulmonar en pacientes sometidos a cirugía abdominal Evaluation of respiratory muscle strength and pulmonary function in patients undergoing abdominal surgery
	*Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Feevale **Profa. Dra. do curso de Fisioterapia da Universidade Feevale ***Fisioterapeuta ****Profa. Dra. do Curso de Fisioterapia da Universidade Feevale e da UFCSPA. Unidade Cirúrgica de um Hospital da Região do Vale do Sinos/RS (Brasil)	Bruna Kuhn* brunakuhn@yahoo.com.br Bruna Haag da Encarnação* brunahaag@hotmail.com Cassia Costa** cassiac@feevale.br Deise Hansen* deisehansen@yahoo.com.br Kelin Cristina Laux*** kelincristinalaux@gmail.com Luciane Dalcanale Moussalle**** ldm@feevale.br
	Resumo           O elevado índice de procedimentos cirúrgicos levou à necessidade de avaliação da força muscular respiratória e da função pulmonar de pacientes submetidos à cirurgia abdominal. Com isso, o objetivo do presente estudo foi avaliar o pré e pós operatório, traçar o perfil clínico e sociodemográfico, verificar a ocorrência de complicações pulmonares no pós operatório e ainda, correlacioná-las com a força muscular respiratória e a função pulmonar sendo realizado em uma Unidade Cirúrgica de um Hospital da Região do Vale do Sinos/RS em dez encontros. Inicialmente realizou-se a entrevista semiestruturada, seguida da microespirometria e manovacuometria, que foi realizada novamente após 48horas do procedimento cirúrgico. A média de idade da população de 39,10 ± 14,29 anos, com predominância do sexo feminino, sendo 70% deles pertencem à raça branca. Observou-se que a SpO2 diminuiu no período pós operatório; já a FR e a FC, assim como a PAM elevou-se, com diferença estatisticamente significativa nas variáveis: FR (p=0,001), PeMáx (p=0,004), CVF (p=0,000), VEF1 (p=0,000), PFE (p=0,000) e FET (p=0,042), quando comparado os momentos pré e no pós-operatório. Apesar da diminuição da força muscular respiratória e da função pulmonar, nenhum sujeito da pesquisa desenvolveu complicações pulmonares após o procedimento cirúrgico, por não apresentar fatores de risco predisponentes. Desta forma conclui-se que é importante realizar uma avaliação física e funcional dos pacientes submetidos a cirurgia abdominal, devido ao risco de morbidade e mortalidade dessa população.           Unitermos: Procedimento cirúrgico abdominal. Força muscular. Espirometria.   Abstract           The high index of surgical procedures has led to the need of respiratory muscle strength and pulmonary function in patients undergoing abdominal surgery. Thus, the aim of this study was to evaluate the preoperative and postoperative, outline the clinical and socio-demographic profile, check the occurrence of pulmonary complications after surgery and also correlate them with respiratory muscle strength and pulmonary function being held in one Surgical Unit of a hospital in the region of Vale do Sinos / RS in ten meetings. Initially there was the semi-structured interview, followed microspirometry and manometer, which were held again after 48 hours of surgery. The average age of the population of 39.10 ± 14.29 years, with a predominance of females, 70% of them belong to the white race. It was observed that SpO2 decreased postoperative period; since the RF and CF, as well as MAP, with statistically significant differences in variables: RF (p = 0.001), PeMax (p = 0.004), FVC (p = 0.000), FEV1 (p = 0.000), PFE (p = 0.000) and FET (p = 0.042) when compared pre- and postoperative moments. Despite the decrease in respiratory muscle strength and pulmonary function, no research subject developed pulmonary complications after surgery, for not presenting predisposing risk factors. Thus, it is concluded that it is important to conduct a physical and functional assessment of patients undergoing abdominal surgery because of the risk of morbidity and mortality in this population.           Keywords: Abdominal surgical procedure. Muscle strength. Spirometry.   Recepção: 27/03/2016 - Aceitação: 04/09/2016   1ª Revisão: 22/08/2016 - 2ª Revisão: 01/09/2016
	Lecturas: Educación Física y Deportes (EFDeportes.com), Revista Digital. Buenos Aires, Año 21, Nº 220, Septiembre de 2016. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A frequência dos procedimentos cirúrgicos aumentou progressivamente nas últimas décadas, decorrendo com complicações pulmonares pós operatórias (CPP) que levam ao significativo aumento da morbimortalidade, resultando no somatório de uma complexa interação entre os fatores de risco clínicos associados principalmente ao tipo de procedimento cirúrgico realizado (Faresin et al., 2000).

    A incisão cirúrgica abdominal, além de causar dor, leva também a distúrbios da mecânica respiratória, com uma sensível diminuição na excursão diafragmática, que pode gerar um distúrbio temporário na transmissão nervosa do nervo frênico, causando, em última análise, uma diminuição dos volumes e das capacidades pulmonares, que podem ser verificados pela espirometria (Faresin et al., 2000; Tonella, 2006).

    Outro fator importante na alteração da mecânica respiratória no PO é a anestesia, gerador de hipoventilação alveolar, podendo causar hipoxemia, depressão respiratória e diminuição do transporte de muco. A baixa temperatura do gás inalado durante a anestesia provoca um aumento da viscosidade do muco, gerando a diminuição do Clarence mucociliar, causando acúmulo de secreção na árvore brônquica (Tonella, 2006).

    O interesse pelo estudo dos músculos respiratórios é relativamente recente, uma vez que, o diafragma e os demais músculos são os únicos músculos esqueléticos dos quais a vida depende, e a mensuração de sua força, é de fácil realização e utiliza equipamento de baixo custo, o manovacuômetro (Dias et al., 2000).

    A manovacuometria é considerada um método verdadeiramente útil para a avaliação das pressões musculares respiratórias, sendo que a mensuração da Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) é de maior relevância clínica pelo fato dos músculos inspiratórios suportarem maiores cargas de trabalho ventilatório. A mensuração da Pressão Expiratória Máxima (PEmáx) é igualmente útil para a diferenciação entre uma fraqueza neuromuscular de músculos abdominais e uma fraqueza específica do diafragma ou de outros músculos inspiratórios (Aguiar et al., 2009).

    Quanto à função pulmonar, a espirometria é um exame laboratorial auxiliar, que detecta os volumes pulmonares e os fluxos expiratórios em função do tempo. O microespirômetro é um equipamento desenvolvido com o objetivo de se realizar testes básicos da espirometria em diversos ambientes, sendo que os pacientes podem realizar manobras expiratórias diárias para detectar precocemente eventuais alterações da função pulmonar (Ramos et al., 2009; Wild et al., 2005).

    Dessa maneira, o conhecimento aprimorado e individualizado do paciente a ser tratado pelo fisioterapeuta e pela equipe multiprofissional faz-se necessário para avaliar o comportamento da Força Muscular Respiratória (FMR) e da Função Pulmonar (FP) no PO de Cirurgia Abdominal, a fim de prevenir complicações pulmonares decorrentes e trata-las efetivamente. Sendo que o presente trabalho teve como objetivo geral avaliar a força muscular respiratória e a função pulmonar de pacientes no pré e no PO de cirurgia abdominal e especificamente traçar o perfil clínico e sócio demográfico da população em estudo, verificar a ocorrência de complicações pulmonares em pacientes no pós-operatório de cirurgia abdominal e correlacionar às complicações respiratórias com a força muscular respiratória e a função pulmonar.

Metodologia

    Estudo quantitativo, desing pré–experimental, tipo antes e depois em uma Unidade Cirúrgica de um Hospital da Região do Vale do Sinos/RS, com pacientes submetidos à cirurgia abdominal, sendo a amostra composta por pacientes encaminhados para a realização de cirurgia abdominal de qualquer origem (n=10). Como critérios de inclusão, pacientes de ambos os sexos, com idade mínima de 20 anos e critérios de exclusão a presença de alguma forma de comprometimento do quadro motor ou déficit de compreensão que impossibilitasse a realização da microespirometria e da manovacuometria para análise da função pulmonar e da força muscular respiratória respectivamente e ainda perda amostral daqueles que foram encaminhados à Unidade de Terapia Intensiva após a realização da cirurgia. Os instrumentos utilizados além da entrevista semi-estruturada foram a microespirometria e a manovacuometria.

    Foram realizados dez encontros por 2 meses, sendo realizados de duas a cinco vezes por semana, durante a tarde, na Unidade Cirúrgica e no Pronto Socorro de um hospital público da região do Vale do Sinos/RS. A amostra foi composta por dez colaboradores atendidos individualmente.

    Utilizou-se o microespirômetro da marca Spirodoc® da MIR para análise da função pulmonar e o manovacuômetro analógico, para análise da força dos músculos respiratórios. Em ambos os aparelhos o paciente realizava as manobras conforme as orientações.

    Primeiramente o paciente repousou e foi orientado sobre o teste, com o objetivo de evitar possíveis vazamentos na peça bucal e sobre as manobras a serem realizadas, sempre com o uso de clipe nasal. Segundo Pereira (2002), a inspiração até a CIM antes da expiração forçada não deve ser muito rápida e a pausa pós-inspiratória não deve exceder três segundos, e a duração da expiração forçada deve ser de no mínimo seis segundos e o número de tentativas é de cinco manobras sendo que, de acordo com Miller et al. (2005), para aceitação os dois maiores valores de VEF1 e CVF devem ter diferença máxima de 200mL entre si.

    Conforme Guedes, Barbosa e Holanda (2009), a manovacuometria é utilizada na avaliação da força dos músculos respiratórios. A PImáx e a PEmáx consistem, respectivamente, na medida da máxima pressão inspiratória que pensa-se refletir a força do diafragma e expiratória que o indivíduo pode gerar na boca, refletindo a força dos músculos abdominais e intercostais.

    A PImáx foi medida, após uma expiração tranquila até o VR, uma inspiração profunda e rápida, orientado para que a pressão fosse sustentada por pelo menos três segundos. A PEmáx, ocluindo-se a válvula na fase expiratória, solicitando ao paciente realizar uma expiração máxima a partir da CPT, ou seja, de uma inspiração máxima sustentada por pelo menos três segundos. Foram realizadas três tentativas, sendo considerada a melhor medida entre as três avaliações. Por ser um teste esforço dependente, foi fornecido aos pacientes encorajamento verbal na realização dos testes aplicados sempre pelo mesmo examinador previamente treinado (Guedes; Barbosa; Holanda, 2009).

    Após, realizou-se uma entrevista semiestruturada para caracterização clínica e socioeconômica da amostra. Também foi realizada a microespirometria e a manovacuometria antes da realização do procedimento cirúrgico abdominal. Ainda, nesse dia, foi agendada com o colaborador a data para reavaliação, que ocorreria 48h após a cirurgia, a fim de obter dados relacionados ao procedimento e à evolução do paciente.

    A análise estatística da pesquisa foi obtida através do software SPSS (Statistical Package for Social Sciences, versão 12.0). Posteriormente, foram analisados de forma descritiva por meio de gráficos e tabelas de frequência simples e múltipla resposta, assim como o teste t de Student, com um nível de significância adotado de 5%, para amostras pareadas, bem como média ± desvio padrão.

Resultados

Tabela 1. Perfil da amostra

    Em relação à análise realizada, na tabela 1 mostrou que houve a predominância do sexo feminino, com 60% dos sujeitos do estudo submetidos à cirurgia abdominal de qualquer origem. Dos dez pacientes avaliados, 70% deles pertencem à raça branca e, além disso, em relação à idade, houve uma variaçãoentre 20 e 65 anos, sendo que a média de idade dos participantes foi de 39,10 ± 14,29 anos.

Tabela 2. Análise da capacidade pulmonar

    Observa-se que na tabela 2, a média da SpO2 diminuiu na população em estudo no período PO. A FR aumentou com diferença estaticamente significativa (p= 0,001), quando comparados ambos os momentos, embora não tenha atingido a esfera da classificação para taquipneia. A FC aumentou no período PO (80,20 ± 13,83bpm), quando comparada ao período pré-operatório (72,60 ± 9,65bpm), assim como a PAM que se elevou no período PO (95,30 ± 12,38mmHg), quando comparada ao período pré-operatório (94,90 ± 11,25mmHg), porém sem alterações estatisticamente significativas.

    Quanto à PImáx, pode-se observar que no PO houve uma diminuição, quando comparada ao período pré-operatório. Em relação à PEmáx, pode-se observar que houve uma redução estatisticamente significativa no PO (p = 0,004). A CVF apresentou redução estatisticamente significativa no momento PO (p= 0,000) assim como o VEF1 (p = 0,000), o PEF (p =0,000) e o Fluxo Expiratório Total (FET) (p = 0,042).

    Cabe ressaltar que através deste estudo observou-se que as alterações da FMR e da FP, no período PO, podem não estar ligadas diretamente ao desenvolvimento de CPP, já que os colaboradores desta pesquisa apresentaram diferenças estatisticamente significativas nos testes de microespirometria (em todas as variáveis analisadas) e manovacuometria (na variável PEmáx), porém não desenvolveram tipo algum de CPP.

    Além dessas alterações respiratórias, existe a comum sensação de dor pós-operatória, que também pode estar associada à disfunção pulmonar, limitando a expansibilidade torácica e abdominal. Diante do exposto, há muitos estudos que avaliam a percepção da dor e a relação com a diminuição da expansibilidade torácica e abdominal, a força muscular respiratória e a função pulmonar no período PO, fato que justifica a diminuição da FMR e da FP, no período PO, sem o aparecimento de CPP nos colaboradores deste estudo (Renault; Costa-Val; Rossetti, 2008).

Discussão

    O procedimento cirúrgico do abdômen, em função do trauma cirúrgico e do procedimento anestésico, leva a alterações fisiopatológicas do aparelho respiratório. Pode-se citar as seguintes alterações: redução dos volumes e capacidades pulmonares; diminuição da força dos músculos respiratórios; alteração da relação ventilação/perfusão (V/Q), levando à elevação do shunt pulmonar e à ineficácia nos mecanismos de defesa como a tosse; depressão do sistema imunológico.

    Devido a essas alterações e fatores de risco do paciente, podem ocorrer complicações pulmonares. Cabe lembrar que as complicações pulmonares surgem geralmente em pacientes com doença pulmonar obstrutiva prévia, tempo de cirurgia elevado (acima de 210 minutos) e naqueles que utilizarem CEC, devido a alguma intercorrência. Neste estudo, nenhum colaborador da pesquisa desenvolveu complicações pulmonares e não utilizou CEC, pois não apresentou o fator de risco predisponente para a sua ocorrência.

    Quanto à caracterização clínica da amostra, pode-se notar que idade média dos pacientes foi de 39,10 ± 14,29 anos, variando de 20 a 65 anos, fato que vai ao encontro dos estudos de Rocha, Aprilli e Féres (2001), que demonstra a predominância de pacientes acima de 40 anos sendo submetidos a cirurgias abdominais, principalmente em apendicectomias. Além disso, seis pacientes do sexo feminino e quatro do sexo masculino, tendo predominância do sexo feminino, sendo também possível observar isto com os estudos de Gastaldi et al.(2008), onde o grupo foi composto por 20 mulheres e 16 homens e no estudo realizado por Forgiarini Junior et al. (2009) que mostra que 80% da amostra também eram do sexo feminino.

    O diagnóstico médico mais frequente foi colecistite aguda, seguido de apendicite aguda que de acordo com Schmitt (2006), o dado é consistente em relação ao fato de que as pacientes do sexo feminino apresentam mais frequentemente colelitíase, em decorrência de diferenças hormonais, isso devido ao estrogênio, que ocasiona a redução da mobilidade da vesícula biliar e a produção de bile litogênica.

    Dos dez pacientes avaliados, 70% deles pertencem à raça branca, dado também observado no estudo de Coral et al. (2007), onde também houve um predomínio da raça branca, sendo composta de 277 pacientes (86,6%). Segundo Souza et al. (2002), o predomínio desta raça deve-se às características genéticas da região sul do Brasil, local deste estudo.

    Quanto aos resultados da microespirometria, observa-se que a função pulmonar apresentou-se diminuída no período PO, com diferença estatisticamente significativa (p<0,05), quando comparada ao período pré-operatório nas variáveis CVF, VEF1, PEF e FET.

    Através da manovacuometria, observou-se que a força dos músculos respiratórios igualmente apresentou diminuição estatisticamente significativa (p<0,05), quando comparada ao período pré-operatório, Forgiarini Júnior et al.(2009) também relatam que, em seu estudo, observaram uma redução da FMR, e explicam que essa diminuição, segundo a maioria dos autores, deve-se à dor pós-operatória, como também encontrado. Ressaltando que a prevenção de CPP após as cirurgias abdominais pode ser realizada através de um treinamento da musculatura inspiratória no período pré-operatório, evidenciando-se uma redução na incidência de atelectasia, após o procedimento abdominal. Lupinacci et al. (2005) fala que a perda da função respiratória e motora dependerá da região e da extensão da lesão muscular. Já em relação à PEmáx, pode-se observar que houve uma redução estatisticamente significativa no PO (p = 0,004). Esse resultado vai ao encontro do estudo de Miranda et al. (2009), em que os resultados encontrados para PImáx, PEmáx e PFE demonstraram redução significativa dessas variáveis em todos os momentos avaliados após a intervenção cirúrgica.

    Essas alterações que ocorrem na mecânica respiratória no período PO são conseqüentes à dor decorrente da incisão cirúrgica, à fraqueza muscular generalizada induzida pela lesão muscular abdominal, à manipulação visceral, à paresia diafragmática, ao tempo prolongado de cirurgia e à anestesia. Segundo Boff (2004), fatores como dor, sedação e decréscimo no trabalho ventilatório induzem ao quadro de hipoventilação e hipóxia, a qual tem efeitos prejudiciais sobre o paciente. Renault, Costa-Val e Rossetti (2008), acrescentam que a redução dos volumes e as capacidades pulmonares contribuem para alterações nas trocas gasosas, resultando em hipoxemia e diminuição na capacidade de difusão. Nesse sentido, pode-se explicar a diminuição clínica da SpO2.

    Portanto o procedimento cirúrgico, no grupo de pacientes estudados, tendeu a diminuir a FP e a FMR. A expansibilidade torácica e abdominal também teve uma tendência à diminuição provavelmente induzida pelo aumento da percepção da dor no período PO.

Conclusão

    Conclui-se a importância de realizar uma avaliação funcional de pacientes no pré e PO de cirurgia abdominal, devido ao risco de morbidade e mortalidade dessa população. Por isso, sugere-se a continuação do estudo, avaliando e reavaliando esses pacientes em um espaço maior de tempo no pré e PO, e o acompanhamento dos sintomas, de fatores de risco, dos hábitos de vida, dos volumes e das capacidades pulmonares, da força dos músculos respiratórios e do desenvolvimento de CP.

Referências

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