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O uso de antibióticos no tratamento da doença periodontal

El uso de antibióticos en el tratamiento de la enfermedad periodontal

The use of antibiotics in disease treatment periodontal

 

*Graduação em odontologia pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU)

Pós-graduada “lato-senso” em Gestão Pública em Saúde (UFU)

Pós-graduada “latu-senso” em Implantodontia e Periodontia

**Graduação em odontologia, pós-graduada “latu-senso” em Implantodontia e Periodontia

***Graduação em odontologia pelo Centro Universitário de Lavras. Mestrado

em Periodontia pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic

Mestrado em Ortodontia pelo Centro Universitário Herminio Ometto de Araras

Doutorado em Implantodontia pelo Centro de Pesquisas

Odontológicas São Leopoldo Mandic

Fabrícia Caetano do Amaral*

Mayra Angélica de Castro Ponciano**

Ivan Silva Andrade***

fabriciaodonto@yahoo.com.br

(Brasil)

 

 

 

 

Resumo

          A doença periodontal é uma patogenia de natureza infecciosa iniciada por micro-organismos presentes no biofilme dental. A remoção dos fatores etiológicos primários é base para o tratamento. A terapia mecânica da doença periodontal é considerada eficaz há muitos anos, porém nem sempre é capaz de eliminar todos os periodontopatógenos presentes. Atualmente, uma variedade de antibióticos é utilizada para o tratamento da doença periodontal. Pesquisas têm sido feitas com o objetivo de descobrir o tratamento ideal com associação desses fármacos, porém ainda existem muitas controvérsias entre os autores. Este estudo teve como objetivo confirmar a eficácia do uso de antibióticos sistêmicos no tratamento periodontal.

          Unitermos: Doença Periodontal. Antibióticos. Tratamento.

 

Abstract

          Periodontal disease is a pathogen of infectious nature initiated by micro-organisms in the biofilm. Removal of the primary etiological factors is the basis for treatment. Mechanical treatment of periodontal disease is considered effective for many years, but is not always able to eliminate all periodontal pathogens present. Currently, various antibiotics are used for treating periodontal disease. Research has been done in order to find the ideal combination treatment with these drugs, but there are still many disputes among authors. This study aimed to confirm the efficacy of systemic antibiotics in periodontal treatment.

          Keywords: Periodontal disease. Antibiotics. Treatment.

 

Recepção: 22/06/2015 - Aceitação: 02/12/2015

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 213, Febrero de 2016. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A doença periodontal possui alta prevalência e incidência, por isso é considerada um problema de saúde pública. Essa patogenia possui natureza infecciosa, iniciada por microorganismos presentes no biofilme dental, sendo a remoção dos fatores etiológicos primários, a base para o tratamento (Bidault et al., 2007; Biscarde et al., 2010, Slots, 2012).

    Rose et al. (2007) classificam as doenças periodontais como infecções anaeróbias predominantemente gram-negativas, que envolvem bacilos e espiroquetas anaeróbios gram-negativos.

    Lindhe et al. (2010) consideram o A. actinomycetemcomitans como um dos microorganismos mais presentes para o desenvolvimento da doença periodontal destrutiva, sendo a sua presença muito relacionada na periodontite agressiva. Os autores descrevem o A. actinomycetemcomitans como um bastonete pequeno, arredondado, sacarolítico, imóvel, capnofílico, Gram- negativo. Os P. gingivalis são anaeróbicos, imóveis, assacarolíticos, Gram-negativos, com morfologia de cocos ou bastonetes e seria o segundo patógeno periodontal. B. Forsythus é um bastonete pleomórfico, anaeróbico, fusiforme e Gram-negativo, está associado à doença periodontal, especialmente nos casos refratários. As Espiroquetas são relacionadas à gengivite ulcerativa necrosante aguda e a espécie T. denticola é muito comum em sítios periodontais. As espécies Prevotella intermédia, Eubacterium, Fusobacterium nucleatum, Eikenella corrodens, Campylobacter rectus Selenomonas, Streptococcus milleri, S. constellatus, Peptostreptococcus micros, S. intermedius também tem sido associadas a sítios periodontais contaminados. Rose et al. (2007) comentaram que a importância relativa de microorganismos que não sejam o P. gingivalis, Prevotella intermédia, A. actinomycetemcomitans, B. Forsythus, Fusobacterium nucleatum e T. denticola, na doença periodontal, ainda não foi esclarecida.

    A raspagem e o alisamento radicular são procedimentos conhecidos como tratamentos efetivos das diversas formas de periodontite. (Badersten, et al., 1984). Porém, nem sempre a terapia mecânica é capaz de eliminar a presença de todos os periodontopatógenos (Bidault, et al., 2007; Haffajee, et al., 2004). Diversos estudos foram realizados com o objetivo de avaliar o uso de antibióticos, locais ou sistêmicos, em associação à terapia mecânica da periodontite (Pahkla et al., 2006; Dastoor et al., 2007; Bidault et al., 2007; Fellman, 2010).

    A antibioticoterapia sistêmica para o tratamento periodontal envolve monoterapia baseada no emprego de β-lactâmicos, em especial, a penicilina de amplo espectro, amoxicilina, associada ou não ao clavulanato de potássio ou metronidazol. O uso de tetraciclinas, clindamicina e ciprofloxacina também foi relatado. Os melhores resultados foram obtidos quando estas substâncias foram administradas de forma adjunta à terapia não cirúrgica (Slots, 2012; Bidault et al., 2007).

    Os antibióticos são substâncias orgânicas naturais ou sintéticas que em baixas concentrações inibem ou destroem micro-organismos selecionados. (Pallasch, 1996). Segundo Rose et al. (2007) os antibióticos sistêmicos penetram na bolsa periodontal e nos tecidos periodontais através da transudação proveniente da corrente sanguínea. Dentro do tecido conjuntivo periodontal, os antibióticos penetram os epitélios do sulco e epitélio juncional e encontram uma via para o fluido gengival, que está associado à placa subgengival (Rose et al., 2007).

    Para que os benefícios da utilização desses coadjuvantes sejam realmente alcançados, é necessário que o emprego, a escolha da droga a ser utilizado, o modo e o tempo de administração sejam baseados em evidências científicas, com a finalidade de os benefícios alcançados serem maiores que os riscos (Haffajee, 2006).

    A amoxicilina é um antibiótico semi-sintético do grupo dos β-lactâmicos e estrutura básica de uma penicilina G, com amplo espectro de ação, age sobre bactérias Gram-positivas e Gram-negativas (Silva, 2002). A amoxicilina atua na parede celular bacteriana e atinge principalmente bactérias gram-positivas. Pode ser associada ao ácido clavulânico para ser efetiva contra bactérias beta-lactâmicas ou ao metronidazol para aumentar o espectro de ação da droga. É o antibiótico mais utilizado na odontologia, além de ser muito importante na área periodontal, pois está presente em níveis satisfatórios no fluido gengival (Cardoso, 2002; Bidault et al., 2007; Gaetti-Jardim et al., 2010; Lindhe, 2010).

    O metronidazol, por sua vez, é um antibiótico do grupo dos nitro-5-imidazóis e age exclusivamente sobre a flora bacteriana anaeróbia. O amplo espectro da atividade da amoxicilina e seu efeito sinérgico existente, quando combinado ao metronidazol, tem efeito na supressão do Aggregatibacter, actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis (Guerrero et al., 2005; Baltacioglu et al., 2011). Esse antibiótico atua na degradação e inibição da síntese do DNA bacteriano e é utilizado principalmente para o tratamento da periodontite agressiva (Cardoso, 2002; Bidault et al., 2007; Gaetti-Jardim et al., 2010; Lindhe, 2010).

    Segundo Smith et al. (2002), a azitromicina é uma droga interessante, que possui um espectro de atividade similar à eritromicina,e que possui grande poder sobre organismos Gram-negativos. Os maiores benefícios do uso adjunto da azitromicina são em bolsas profundas e em casos de periodontite avançada. Esse medicamento possui a vantagem de ter uma dose de 500 mg/dia, durante 3 dias consecutivos. As altas concentrações mantidas desta droga nos tecidos inflamados, seguido de sua absorção por células fagocíticas, parecem tornar a Azitromicina ideal para a periodontite.

    Porém, Hirsch et al. (2012), afirmam que o uso de azitromicina no tratamento da doença periodontal agressiva e crônica ainda é duvidoso, estudos clínicos longitudinais são necessários para a obtenção de uma evidência mais concreta sobre o efeito desse fármaco no tratamento das periodontites.

    Em pacientes com alergia à penicilina, a clindamicina é atualmente a droga de escolha para o tratamento da periodontite. Alguns estudos comprovaram resultado positivo no tratamento da periodontite com o uso da clindamicina, principalmente em bolsas com profundidade maior que 6mm, apesar de não suprimir permanentemente a P.gingivalis (Cardoso, 2002; Bidault et al., 2007; Gaetti-Jardim et al., 2010; Lindhe, 2010).

    As tetraciclinas são inibidoras da síntese protéica, apresentam amplo espectro e são bacteriostáticas. Comercialmente conhecida como doxiciclina ou minociclina, a tetraciclina foi utilizada por muito tempo como primeira escolha no tratamento da periodontite crônica e em alguns casos em baixa dosagem durante um período maior (Cardoso, 2002; Bidault et al., 2007; Gaetti-Jardim et al., 2010; Lindhe, 2010).

    A gengivite ulcerativa necrosante aguda está associada a bacilos anaeróbicos gram-negativos e treponemas, formando complexos fusoespiroquetais patogênicos. Atualmente, o regime de escolha para o tratamento é o metronidazol (Davies et al., 1964; Rose et al., 2007).

    A periodontite crônica é a doença periodontal mais presente em pacientes adultos,sendo a quantidade de destruição dos tecidos periodontais diretamente relacionada à higiene oral e aos níveis de placa bacteriana. A taxa de progressão está também relacionada a fatores do hospedeiro, como tabagismo, diabetes, entre outros (Lindhe, 2010).

    Em relação à periodontite crônica, é importante ressaltar o fato de que para pacientes saudáveis responsivos ao tratamento convencional a terapia antibiótica adjunta não se faz necessária (Bidault et al., 2007).

    Nos casos em que o debridamento mecânico, isoladamente, não se mostra resolutivo, a exemplo de pacientes fumantes, nos quais o fumo se mostra como um fator de risco para o início e progressão da doença periodontal (Slots, 2002), como também em pacientes com alguma deficiência imunológica, o uso de antibiótico sistêmico passa a ser necessário.

    Nos pacientes que apresentam periodontite agressiva generalizada, o debridamento mecânico convencional e a higiene oral não são suficientes para controlar a doença. Tanto o uso de amoxicilina e acido clavulânico sistêmico, quanto o uso local de fibras de tetraciclina, apresentaram bons resultados (Purucker et al., 2001).

    Devido ao fato do metronidazol atuar na degradação e inibição da síntese do DNA bacteriano, ele tem indicação, principalmente, para o tratamento da periodontite agressiva (Cardoso, 2002; Bidault et al., 2007; Gaetti-Jardim et al., 2010; Lindhe, 2010).

    Efeitos adversos podem ser causados pelo uso sistêmico dos antibióticos, por isso, o ideal é que a administração desses fármacos seja feita após avaliação criteriosa dos potenciais benefícios e possíveis efeitos adversos (Bidault et al., 2007) Os principais efeitos adversos são: indução de resistência bacteriana, superinfecção por outros microrganismos, toxicidade, interações medicamentosas e reações alérgicas (Addy et al., 2003; Mombelli, 2004).

    A amoxicilina apresenta poucos efeitos adversos, além de possíveis reações alérgicas à sua inativação enzimas b-lactamases produzidas por algumas bactérias (Walker et al., 2004). Como efeitos adversos, a amoxicilina pode causar lesão na pele ou erupção cutânea, hipersensibilidade, nos casos mais graves apresenta edema e sensibilidade articular. As tetraciclinas podem causar superinfecções com organismos não bacterianos e mudança na flora intestinal. Já as clindamicinas podem causar erupções cutâneas, cãibras, problemas gastrointestinais, como diarréia, além de colite pseudomembranosa (Cardoso, 2002).

    Os principais efeitos adversos do metronidazol são os efeitos gastrointestinais podendo variar de náusea, vômito e diarréia. Em gestantes e nutrizes esse medicamento entra na circulação fetal e é excretado no leite, respectivamente, sendo contra indicado (Walker et al., 2004).

Desenvolvimento

    Muitos estudos foram realizados com a finalidade de avaliar a eficácia dos antibióticos sobre a terapia periodontal (Pahkla et al., 2006; Dastoor et al., 2007; Bidault et al., 2007; Fellman, 2010).

    Pallasch (1996) e Purucker et al. (2001) afirmaram que os antibióticos são substâncias que agem inibindo ou destruindo os patógenos causadores da doença periodontal.

    Lindhe et al. (2010) consideram A. actinomycetemcomitans como um dos microorganismos mais presentes para o desenvolvimento da periodontite destrutiva. Rose et al. (2007) também consideram que A. actinomycetemcomitans está relacionada com a doença periodontal, mas que os P. gingivalis, Prevotella intermédia, B. Forsythus, Fusobacterium nucleatum e T. denticola também estão relacionados com o desenvolvimento dessa infecção.

    Lopez et al. (2006) e Bidault et al. (2007) disseram que os antibióticos sistêmicos penetram os tecidos e bolsas periodontais e assim alcançam microorganismos que não são removidos no tratamento mecânico. Por isso são considerados importantes aliados no tratamento dessas infecções.

    Segundo Silva (2002), a amoxicilina é um antibiótico de amplo espectro que age sobre bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. A amoxicilina atinge principalmente bactérias gram-positivas (Cardoso, 2002; Bidault et al., 2007; Gaetti-Jardim et al., 2010; Lindhe, 2010).

    López et al. (2000) afirmam que o baixo desempenho do metronidazol quando usado na ausência de uma infecção predominantemente anaeróbica, pode ser superado ao ser associado com a amoxicilina. Guerrero et al. (2005) e Baltacioglu et al. (2011) também afirmam que o amplo espectro da atividade da amoxicilina e seu efeito sinérgico existente, combinado ao metronidazol, resulta em supressão do Aggregatibacter, actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis.

    Winkel et al. (2001) e López et al. (2006) confirmaram através de estudos, que a associação sistêmica de metronidazol e amoxicilina juntamente com o controle de placa supragengival profissional foi eficaz para o controle da infecção periodontal.

    Embora López et al. (2006) e Rose et al. (2007), associem o uso do metronidazol ao tratamento da periodontite crônica. Cardoso (2002); Bidault et al. (2007); Gaetti-Jardim et al. (2010); Lindhe (2010) acreditam que o metronidazol tem melhor indicação no tratamento da periodontite agressiva. Já Purucker et al. (2001) defendem que o tratamento da periodontite agressiva generalizada pode ser feito com o uso de amoxicilina e ácido clavulânico sistêmico ou o uso local de fibras de tetraciclinas.

    Em 1996 Sefton et al. através de dados microbiológicos e clínicos sugeriram que, a curto prazo, a azitromicina poderia ser uma alternativa no tratamento de periodontite crônica. Por outro lado, Smith et al. (2002) afirmaram que a azitromicina oferece maiores benefícios em bolsas profundas e em casos de periodontite avançada.

    Sampaio et al. (2011) afirmou que a azitromicina foi introduzida no mercado como um fármaco promissor, devido a suas características. É um fármaco semissintético, bacteriostático, de amplo espectro e rapidamente absorvido por leucócitos e fibroblastos, resultando em um antibiótico muito mais concentrado no sítio de interesse, podendo chegar de 10-100 vezes mais concentrado no tecido do que no sangue. É eliminado lentamente dos tecidos, aumentando assim, sua meia-vida e podendo estar ativa até 10 dias após o seu uso.

    Entretanto, Hirsch et al. (2012), informaram que o uso de azitromicina no tratamento da doença periodontal agressiva e crônica ainda é duvidoso, evidências demonstraram que a ampla atividade da azitromicina contra periodontopatógenos, a baixa incidência de efeitos colaterais, a curta duração do tratamento, bem como a longevidade dos efeitos antibióticos e imunorreguladores após o curso clínico, foram fatores favoráveis ao seu uso na prática futura e concluíram que estudos clínicos longitudinais seriam necessários para a obtenção de uma evidência mais concreta sobre o efeito desse fármaco no tratamento das periodontites

Conclusão

    Apesar da divergência entre os autores, em relação às indicações e dosagens dos antibióticos para cada tipo de periodontite, o uso de antibiótico sistêmico em periodontia é uma opção bastante eficiente no tratamento das infecções periodontais, principalmente quando associado ao tratamento mecânico. Se bem indicados, os antibióticos sistêmicos agem suprimindo ou eliminando os patógenos do biofilme subgengival, melhorando os padrões clínicos de profundidade de sondagem, sangramento e nível de inserção clínica. Por isso, é importante que o cirurgião dentista tenha conhecimento sobre as características, indicações e efeitos adversos desses medicamentos.

Bibliografia

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EFDeportes.com, Revista Digital · Año 20 · N° 213 | Buenos Aires, Febrero de 2016
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