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Dispositivos interoclusais e suas indicações no

tratamento das disfunções temporomandibulares

Dispositivos interoclusales y sus indicaciones en el tratamiento de trastornos temporomandibulares

 

*Cirurgiã-Dentista. Especialista em Prótese Dentária

Mestranda em Ciências da Saúde. Universidade Estadual de Montes Claros

**Cirurgião-Dentista

***Cirurgião-Dentista. Mestre em Clínica Odontológica, FO/UFMG

****Bióloga

(Brasil)

Carla Mendonça Almeida*

Bruno Mendonça Almeida**

Silvério de Almeida Souza Torres***

Carlita Martins Mendonça Almeida****

alracodonto@bol.com.br

 

 

 

 

Resumo

          Os distúrbios temporomandibulares têm sido caracterizados como alterações envolvendo a musculatura mastigatória, as articulações temporomandibulares (ATMs) e estruturas relacionadas a estes. A causa das DTMs é multifatorial. Como o inter-relacionamento das desordens temporomandibulares são quase sempre complexos, as primeiras medidas terapêuticas devem ser de caráter reversível e não invasiva, como no uso de dispositivos interoclusais, considerando sua efetividade na redução dos sintomas está entre 70% e 90%. Não existe uma placa oclusal que é útil para tratar todas as DTMs. Existem DTMs que não respondem à terapia por placas, sendo então necessária a instituição de outras modalidades de tratamento.

          Unitermos: Articulação temporomandibular. Dispositivos interoclusais. Desordens temporomandibulares.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 188, Enero de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O sistema estomatognático compreende uma unidade funcional complexa e refinada que é responsável primariamente pela mastigação, fala e deglutição, como também, existem funções secundárias responsáveis pelo paladar, respiração e na expressão de emoções (OKESON, 2000).

    De acordo com Melo & Barbosa (2009), as atividades da musculatura mastigatória podem ser divididas em funcionais e parafuncionais. Os movimentos funcionais são atos altamente coordenados pelo complexo neuromuscular (OKESON, 2000), permitindo ao sistema estomatognático desempenhar funções necessárias com o mínimo de dano para qualquer estrutura e são diretamente influenciados pela condição oclusal (MELO & BARBOSA, 2009).

    Os distúrbios temporomandibulares têm sido caracterizados como alterações envolvendo a musculatura mastigatória, as articulações temporomandibulares (ATMs) e estruturas relacionadas a estes (ZANINI, 1999).

    A causa das DTMs é multifatorial e complexa. De acordo com Okeson (2000), existem inúmeros fatores que contribuem para as DTMs: fatores que aumentam o risco (predisponentes), fatores que causam o início das DTMs, iniciantes (desencadeantes), fatores que interferem com a cura ou aumento da progressão das DTMs (perpetuantes).

    Dentre as modalidades de tratamento das DTMs, a placa oclusal tem sido muito utilizada. As placas interoclusais, são dispositivos comumente construídos em resina acrílica incolor. Atualmente é um dos métodos de escolha para tratamento não invasivo e reversível para obter uma melhora dos sinais e sintomas dos pacientes portadores de desordens craniomandibulares (DCM) (SIMA & GIL, 2005).

    Este estudo teve como objetivo relatar, através de revisão de literatura, dispositivos interoclusais e suas indicações no tratamento de DTMs.

Revisão de literatura

Disfunção da ATM

    As disfunções temporomandibulares podem ser definidas como uma coleção de condições médicas, dentárias ou faciais que estão associadas com anormalidades do sistema estomatognático, que desencadeiam disfunções na ATM e em tecidos adjacentes, incluindo os músculos faciais e cervicais (PIOZZI & LOPES, 2002).

    Para OKESON (2000), as DTMs podem ser divididas em musculares, quando acometem somente as musculaturas mastigatória e do pescoço e, em articulares, que se caracterizam por distúrbios internos da articulação e músculos auriculares, abrangendo, simultaneamente, a articulação e a musculatura.

    Embora não se tenha etiologia pré-definida para as DTMs, acredita-se que fatores funcionais, estruturais e psicológicos estejam reunidos, caracterizando origem multifatorial. Em pacientes com sinais de disfunção, encontram-se presentes condições como má-oclusão, parafunções e estado emocional, dessa forma, isolar um único fator para definir a etiologia de tal desordem, pode ser inconclusivo (MELO & BARBOSA, 2009).

Dispositivos interoclusais e seu uso no tratamento de DTM

    De acordo com Okeson (2000), um aparelho oclusal é um aparelho removível, feito em acrílico, que cobre as superfícies incisais e oclusais dos dentes de um arco e cria contatos oclusais precisos com os dentes do arco oposto.

    As primeiras medidas terapêuticas devem ser de caráter reversível e não invasiva, considerando que a causa e o inter-relacionamento das DTMs são quase sempre complexos (HUIJBERS, 2005; OKESON, 2000).

    Para Okeson (2000), os objetivos do uso das placas oclusais são promover temporariamente posição articular ortopédica mais estável; proteger dentes e estruturas de suporte de forças anormais; promover oclusão funcional ótima que reorganiza a atividade reflexa neuromuscular. Para selecionar o tipo de placa correta para um paciente, é necessário que se identifique o fator etiológico desencadeante que causa a desordem.

    Okeson (1998), afirmou que sua efetividade na redução dos sintomas das DTMs está entre 70% e 90%.

    Vários tipos de placa têm sido sugeridos para o tratamento de DTMs, sendo as de estabilização e as de posicionamento anterior as mais utilizadas. Outros tipos de placas oclusais são: placa de mordida anterior, placa de mordida posterior, placa pivotante e placa macia ou resiliente (PORTERO et al., 2009).

    De acordo com Miranda & Teixeira (2007), as placas podem ser agrupadas de acordo com o tipo de ação, o material, o método de confecção, a cobertura oclusal e a localização:

  • Tipo de ação: estabilizadoras ou reposicionadoras;

  • Material: acrílico auto-polimerizável, acrílico termo-polimerizável, acrílicos resilientes, silicones/polivinil;

  • Método de confecção: técnica direta, técnica indireta, pré-fabricadas;

  • Cobertura Oclusal: cobertura parcial com contatos apenas nos dentes anteriores (Jig, Frontplateau), cobertura parcial com contatos apenas nos dentes posteriores (placa de Gelb), cobertura total, envolvendo todos os dentes do arco;

  • Localização: maxila, mandíbula ou dupla (Nóbilo).

Mecanismos de ação dos dispositivos interoclusais

    Okeson (2000) e Almilhatti et al. (2002), concordam que são conhecidos sete mecanismos responsáveis pela ação das placas oclusais:

  • Alteração da condição oclusal - após o uso do aparelho e a diminuição dos sintomas, as relações oclusais se alterariam permanentemente visando restabelecer uma oclusão mais estável na tentativa de conseguir a mesma estabilidade obtida com o aparelho.

  • Alteração da posição condilar - a maioria dos aparelhos, altera a posição condilar para uma posição músculo esquelética mais estável ou funcionalmente mais compatível.

  • Aumento da dimensão vertical - isso faz com que haja temporariamente diminuição da atividade muscular e também da sintomatologia.

  • Aumento dos impulsos periféricos ao Sistema Nervoso Central (SNC) - a hiperatividade muscular noturna parece ter sua fonte em SNC. Quando um aparelho é colocado entre os dentes, promove uma mudança nos impulsos periféricos e assim diminui o bruxismo induzido pelo SNC.

  • Conscientização - Klineberg (1991) acredita que qualquer aparelho colocado na boca teria um efeito psicofisiológico por conta da importância psicológica da boca sobre uma ampla gama de funções motossensoriais e pela profusa inervação sensorial dos tecidos orofaciais.

  • Efeito placebo: O efeito placebo pode influenciar em aproximadamente 40% dos pacientes que sofrem de DTMs, sendo resultado do modo competente e tranqüilizador com que o profissional aborda o paciente e de como conduz o tratamento.

  • Regressão à média ou origem - Regressão natural ao meio ou a origem, é um termo estatístico que faz referência à flutuação da intensidade dos sintomas, comum em situações de dor crônica. No caso das DTM, uma de suas características é a oscilação da intensidade da dor.

    Quando, através da terapia por dispositivos interoclusais, os sintomas do paciente são reduzidos, deve ser considerado responsável pelo sucesso, cada um dos sete fatores. E o tratamento irreversível deve ser adiado até que exista uma evidencia que invalide os outros fatores (OKESON, 2000).

Aparelho estabilizador

    Esta placa é muitas vezes chamada de placa de relaxamento muscular, pois seu uso é primariamente para reduzir dor muscular. Promove uma oclusão funcional ótima, quando em posição, os côndilos se acham em posição musculoesqueletal estável e os dentes se contactam simultâneo e bilateralmente (OKESON, 2000).

    Este aparelho apresenta uma face oclusal lisa, quando aplicado na maxila, as saliências e aresta dos dentes inferiores entram em contato com a superfície lisa do aparelho deforma uniforme e simultânea. Durante o movimento da mandíbula, os dentes inferiores deslizam livremente sobre a placa, eliminando eventuais obstáculos à oclusão. O tratamento com esse tipo de aparelho promove o relaxamento dos músculos hipertônicos (HUIJBERS, 2005).

    Para Miranda & Teixeira (2007), a placa estabilizadora é considerada como o gold-standard das placas oclusais. Ela reduz a chance de desgaste dentário e de fratura dentária. Assim sendo, é bastante útil em pacientes com quadro de parafunção, atuando como elemento de proteção do sistema. Também é indicada para casos de mialgias e/ou artralgias, para alterar os padrões de certos tipos de cefaléia e como adjunto no tratamento de deslocamento do disco articular.

Aparelho para posicionamento anterior

    De acordo com Okeson (2000), o aparelho de posicionamento anterior é uma placa interoclusal que propicia a mandíbula a adquirir uma posição mais anterior que a posição de intercuspidação. Este aparelho possui o objetivo de promover um relacionamento melhor disco-côndilo na fossa, de tal maneira que os tecidos tenham oportunidade de adaptação e reparo dos tecidos retrodiscais, eliminando dessa forma, sinais e sintomas associados ao desarranjo articular.

    São mais utilizadas para o tratamento de desarranjos e deslocamentos do complexo côndilodisco, especialmente o deslocamento de disco com redução e também para casos de apnéia obstrutiva do sono, sendo que essa última deve ser dupla (MIRANDA & TEIXEIRA, 2007). É indicado também travamento crônico ou intermitente da articulação e algumas desordens inflamatórias.

Placa de mordida anterior

    Também conhecida como Front-Plateau, é um aparelho usado no maxilar superior, que recobre as incisais de canino a canino dos dentes superiores e apresentam contatos somente com os dentes anteriores inferiores. Outra característica desse dispositivo oclusal é apresentar guia incisal nos movimentos protrusivos e guia canino nos movimentos de lateralidade. Possui a função de desocluir os dentes posteriores eliminando sua influência na função mastigatória (OKESON, 2000).

    Para Molina (1995), esse dispositivo oclusal pode reposicionar o côndilo, eliminar os contatos dos dentes posteriores e como conseqüência eliminar o deslize cêntrico, os contatos prematuros e as interferências oclusais, estimulando o relaxamento dos músculos mastigatórios. Essa placa é indicada para desordens musculares que estejam associadas à instabilidade ortopédica ou maloclusão súbita.

Placa de mordida posterior

    Para Okeson (2000), a placa de mordida posterior é confeccionada para dentes inferiores e consiste de duas áreas de acrílico localizadas sobre os dentes posteriores e conectadas por uma barra lingual metálica. Os objetivos do tratamento da placa de mordida são proporcionar alterações maiores na dimensão vertical e posicionamento mandibular.

Placa de Nóbilo

    De acordo com Borges et al (2006), as placas oclusais lisas ou pistas oclusais deslizantes de Nóbilo, com função miorrelaxante e reprogramadora, são usadas, inicialmente, no tratamento de pacientes com bruxismo. Ao mesmo tempo em que estes dispositivos devolvem uma oclusão funcional com os côndilos numa posição músculo-esqueletal mais estável (RC=MIH), os dentes passam a desenvolver um contato melhorado, gerando estabilidade ortopédica

    As pistas deslizantes de Nóbilo, assim como as placas oclusais, são usadas para promover uma oclusão funcional ótima, reorganizando a atividade reflexa neuromuscular que, por sua vez, reduz a atividade muscular anormal, enquanto propicia uma função mais equilibrada. (TRINDADE & NÓBILO, 2002).

    A indicação ideal para reprogramação neuromuscular de pacientes desdentados totais bruxônomos seria a instalação das Pistas Deslizantes de Nóbilo como método eficaz na diminuição da sintomatologia dolorosa, reposturação mandibular e recuperação da dimensão vertical de oclusão (TRINDADE & KRUNSILAV, 2003).

Aparelho pivotante

    O aparelho pivotante cobre um dos arcos e normalmente apresenta um único contato posterior em cada quadrante. Este contato estabelecido é o mais posterior possível. Quando uma força superior é aplicada sobre o queixo, a tendência é aproximar os dentes anteriores e pivotar os côndilos para baixo em torno de um ponto pivotante posterior (OKESON, 2000).

    Okeson (2000), afirma ainda que, este aparelho foi desenvolvido inicialmente com a idéia de que desenvolveria menos pressão intra-articular. Pensava-se que quando os dentes anteriores se movessem para próximos de si mesmos criaria um fulcro em torno do segundo molar pivotando o côndilo para baixo da fossa. Porem, esse efeito só poderia ocorrer se as forças que fecham a mandíbula situassem anteriormente ao pivot. Entretanto, os músculos elevadores localizam-se principalmente posteriores ao pivot, o que não permite nenhuma ação pivotante.

Aparelho resiliente ou macio

    A placa resiliente é um aparelho fabricado de material resiliente que é normalmente adaptado ao maxilar superior, com o objetivo de proporcionar contatos simultâneos e estáveis com os dentes opostos.

    Apesar da dificuldade de ajustes, Pettengil et al. (1998) verificaram as placas resilientes reduziram a dor dos pacientes de forma semelhante às placas rígidas.

Discussão

    Devido à grande variabilidade de sintomas de DTMs, os relatos imediatos da efetividade destes aparelhos, devem ser vistos com parcimônia, uma vez que podem não representar um efeito real (MIRANDA, 2000).

    Maciel (1996) afirma que a preferência dos clínicos pela utilização das placas nos tratamentos das DTMs baseia-se na observação de que as mesmas proporcionam uma terapia não invasiva, reversível e podem apresentar excelentes benefícios na condução de variadas manifestações clínicas.

    O uso de dispositivos interoclusais, como método reversível de tratamento para DTMs é, sem dúvida, de extrema importância para a Odontologia, devendo ser usados com prudência, tendo perícia satisfatória tanto no diagnóstico, quanto na instalação e manutenção durante todo o tratamento. Em estudo realizado por Miranda (2000), conclui-se que as placas oclusais reposicionadoras são mais efetivas na redução da dor relatadas pelos pacientes, reduzindo esta sintomatologia mais rapidamente que as placas de estabilização. E, de acordo com o protocolo de utilização, é efetivo na redução de ruídos articulares.

    Garcia et al. (2001), em pesquisa realizada para verificar a efetividade das placas estabilizadora e reposicionadora anterior, foram selecionados 24 pacientes com deslocamento do disco com redução, cuja queixa principal era a dor e/ou ruído articular, certificado através do exame clínico. Após o tratamento, notou-se que ambos os tipos de placas proporcionam bons resultados, porém, as placas reposicionadoras anteriores apresentaram resultados mais favoráveis.

    Conti et al. (2005), avaliaram a efetividade das placas oclusais reposicionadoras no controle de patologias intra-articulares da ATM, em relação a tratamento com placa estabilização e um grupo sem tratamento (controle). A amostra constou de 52 pacientes divididos em três grupos, de acordo com o procedimento empregado: do grupo I (placa estabilizadora), grupo II utilizou-se placa reposicionadora, grupo III (controle), não receberam nenhum tratamento. Os resultados demonstraram uma maior efetividade das placas reposicionadoras na redução inicial da dor relatada pelo paciente, assim como uma diminuição na sensibilidade à palpação na ATM. Após 6 meses, todos os grupos mostraram-se semelhantes em relação aos sintomas, assim como em relação aos ruídos articulares. Baseando nisto, os autores concluíram que a terapia de uso parcial das placas reposicionadoras constitui-se num meio efetivo de controle das patologias intra-articulares da ATM.

    Em estudo conduzido por Landulpho et al. (2003), foi avaliado a efetividade da terapia por aparelhos interoclusais em pacientes com DTM, por meio da eletrossonografia computadorizada. Foram avaliados, acompanhados e tratados vinte e dois pacientes com sinais e sintomas de DTM, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 53 anos. Os resultados obtidos revelaram que houve uma redução significativa na amplitude do ruído da ATM, para ambos os lados e a terapia através de aparelhos interoclusais foi efetiva na remissão da sintomatologia apresentada inicialmente. Quanto à utilização de placas rígidas ou resilientes, embora haja dificuldades para ajustes, verificaram as placas resilientes reduziram a dor dos pacientes de forma semelhante às placas rígidas.

    Já no estudo de Turcio et al. (2008) embora os resultados estatísticos demonstraram que tanto placas resilientes quanto rígidas ofereceram uma melhora na sintomatologia dolorosa dos músculos temporal anterior e masseter, ainda relatam que para a literatura, placas oclusais rígidas que permitem grande controle dos contatos oclusais seriam mais indicadas. Isso porque as placas interoclusais resilientes, além de difícil ajuste oclusal, são menos duráveis que as rígidas.

Considerações finais

    O uso de dispositivos interoclusais é uma das formas de tratamento de DTMs mais utilizadas.

    Não existe uma placa oclusal que é útil para tratar todas as DTMs. Existem DTMs que não respondem à terapia por placas, sendo então necessária a instituição de outras modalidades de tratamento ou mesmo de tratamento multidisciplinar.

    Qualquer terapia somente deve ser instituída após um correto diagnóstico e deve-se proceder primeiramente a procedimentos reversíveis.

Referências

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