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O treinamento dos músculos do assoalho pélvico com adição do
biofeedback na redução dos sintomas de incontinência urinária
em mulheres. Uma revisão de literatura

El entrenamiento de los músculos del suelo pélvico sumado al biofeedback en la reducción 

de los síntomas de incontinencia urinaria en mujeres. Una revisión de la literatura

 

* Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Obstetrícia, Uroginecologia e Mastologia

** Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Pneumofuncional

*** Médica, Estratégia de Saúde da Família – SUS

(Brasil)

Betânia Borém Corrêa Pires*

Joyce Gomide Miranda**

Fernanda Antunes Freitas***

joycegomide@yahoo.com.br

 

 

 

 

Resumo

          O trato urogenital feminino é afetado por perdas funcionais e estruturais, tanto pelo processo biológico normal do envelhecimento, como pelo período pós-menopausal. Os órgãos urogenitais sofrem alterações decorrentes pelo défict de estrógeno, como a redução da força, do trofismo e tônus perineal, e pelos processos de envelhecimento na região pélvica, como a perda da elasticidade e a insuficiência circulatória, que vão determinar o enfraquecimento e hipotrofia do assoalho pélvico. A disfunção no assoalho pélvico tem como conseqüências incontinências urinária e fecal, prolapsos dos órgãos pélvicos, disfunções sexuais, dor pélvica crônica, dentre outras. O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) é tido como a primeira escolha para o tratamento da incontinência urinária, pois leva à hipertrofia das fibras musculares, a um reforço da sensibilização cortical dos grupos musculares, ao fortalecimento do tecido conectivo dos músculos e a um recrutamento mais efetivo da ação dos motoneurônios. Pode assim aumentar o tônus desta musculatura e uma permanente condição de sustentação e, até mesmo, elevação das vísceras pélvicas, além da restauração da atividade reflexa normal. A melhoria do suporte do assoalho pélvico ajuda a melhorar os mecanismos de continência urinária e a prevenir anormalidades no trato urogenital. O biofeedback utiliza-se de um equipamento eletro-mecânico, com o objetivo de detectar e aumentar processos fisiológicos internos. Ele é um adjuvante no TMAP uma vez que mensura a resposta de contrações intracavitárias ou superficiais sendo reproduzidas visual ou auditivamente, dando condições à paciente de observar os vários eventos fisiológicos internos que normalmente não se tem consciência. O objetivo deste estudo é apresentar uma revisão de literatura atualizada acerca dos efeitos da adição do Biofeedback ao TMAP na redução dos sintomas de incontinência urinária em mulheres.

          Unitermos: Treinamento. Músculos do assoalho pélvico. Biofeedback. Incontinência urinária. Mulheres.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 176, Enero de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A musculatura perineal se tornou responsável pela sustentação dos órgãos pélvicos e pelo suporte necessário para mantê-los dentro da cavidade abdomino-pélvica durante as variações de pressão intra-abdominal, desde que o homem evoluiu para a posição ereta. O músculo levantador do ânus foi funcionalmente adaptado para suportar longos períodos de contração tônica, processo esse resultante de sua localização anatômica e das características de suas fibras1.

    Segundo os mesmos autores, a mulher em ortostatismo, hígida, apresenta os músculos do levantador do ânus posicionados paralelamente no assoalho, e são capazes de resistir à força da gravidade, sendo que sua atividade aumenta reflexamente sempre quando ocorrem situações que aumentam a pressão intra-abdominal. Porém, quando o assoalho pélvico sofre os processos de envelhecimento, ocorre perda de elasticidade e perfusão tecidual, que vão determinar o seu enfraquecimento e hipotrofia, tornando os aparelhos de continência, suspensão e sustentação das vísceras pélvicas frouxos. Com o crescimento da população idosa, sintomas de frouxidão muscular sofrerão acréscimo significativo, o qual geralmente é acompanhado por disfunções urogenitais que necessitam de uma abordagem clínica e terapêutica.

    A função normal os músculos do assoalho pélvico (MAP), consiste ainda em comprimir ou apertar as áreas que circundam as aberturas vaginal, uretral e retal, desempenhando o papel esfincteriano, sempre que há aumento pressórico sobre essas vísceras e durante a micção, evacuação e parturição2.

    Os órgãos urogenitais sofrem alterações sob os efeitos do hipoestrogenismo, além das relacionadas aos processos de envelhecimento da região pélvica, que levam à diminuição da força e massa muscular3.

    Segundo a "International Continence Society", incontinência urinária é a perda involuntária de urina pelo óstio uretral externo; sendo considerada uma condição multifatorial que afeta muitas pessoas, em diferentes faixas etárias, embora a prevalência seja maior na população idosa, representando um sério problema de saúde pública4. A perda involuntária de urina tem forte impacto social, causando muitas vezes marginalização do convívio, frustrações psicossociais; institucionalização precoce; interferindo, também na sexualidade. Possui fisiopatologia complexa, promovendo o surgimento de distintas abordagens terapêuticas, dependendo do mecanismo envolvido na gênese da perda urinária5.

    Diversos fatores de risco estão relacionados à ocorrência da incontinência urinária, dentre eles destaca-se a fraqueza dos músculos do assoalho pélvico devido à idade avançada, a gravidez, o parto, a queda dos níveis de estrógeno após a menopausa, as incapacidades física e mental, doenças crônico-degenerativas que comumente acometem os idosos6.

    A incontinência urinária pode ser classificada em: Incontinência Urinária de Esforço, caracterizada pela perda de urina quando ocorrem aumentos súbitos da pressão intra-abdominal; Urge-Incontinência, quando ocorre perdas urinárias precedidas por um forte desejo miccional e Incontinência Urinária Mista, quando ocorre a combinação dos dois sintomas, de urge-incontinência e esforço7.

Revisão de literatura

    O treinamento da musculatura do assoalho pélvico é tido como a primeira escolha para o tratamento de diversas disfunções no trato urogenital já que, baseia-se em alguns preceitos como: melhoria da resistência da uretra e do suporte das vísceras pélvicas, através do incremento da força de contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico; promoção da contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico antes do aumento da pressão intra-abdominal e restauração da atividade reflexa normal melhorando o recrutamento de motoneurônios. Assim, pode-se aumentar o tônus desta musculatura e uma permanente condição de sustentação e, até mesmo, elevação das vísceras pélvicas, além da restauração da atividade reflexa normal. A melhoria do suporte do assoalho pélvico pode ainda ajudar a melhorar as funções dos órgãos urogenitais8.

    O maior interesse pelo tratamento conservador pode ser atribuído a uma maior conscientização por parte das mulheres sobre os riscos, custos e morbidade que podem ocorrer após o tratamento cirúrgico. As terapias físicas para tratamento da incontinência urinária de estresse incluem exercícios para o assoalho pélvico com ou sem biofeedback, eletroestimulação e cones vaginais9.

    A cinesioterapia para o assoalho pélvico compreende exercícios para a normalização do tônus muscular, sendo empregada tanto para o fortalecimento de áreas hipotônicas como para o relaxamento de áreas hipertônicas10,11. O treinamento para fortalecimento do assoalho pélvico tem apresentado resultados expressivos na melhora dos mecanismos de continência. Um dos principais objetivos do tratamento fisioterápico é o fortalecimento muscular, pois a melhora da força e da função desta musculatura favorece uma contração consciente e efetiva nos momentos de aumento da pressão intra-abdominal, evitando episódios de incontinência12.

    Kegel13, foi o pioneiro em utilizar alguma forma de biofeedback, sendo o criador do primeiro perineômetro de pressão, que posteriormente foi associado aos exercícios dos músculos do assoalho pélvico para tratamento da incontinência urinária de esforço.

    A técnica de biofeedback mais elaborada iniciou-se na década de 60 e utiliza-se de um equipamento eletro-mecânico, com o objetivo de detectar e aumentar processos fisiológicos internos. Ele é um adjuvante no treinamento dos MAP uma vez que mensura a resposta de uma única contração e ajuda as pacientes a controlar e valorizar a força das contrações, pois, através de sondas de pressão intravaginais ou sensores eletromiógrafos, as informações produzidas são detectadas e amplificadas, e por fim reproduzidas visual ou auditivamente, dando condições à paciente de observar os vários eventos e condições fisiológicos internos que normalmente não se tem consciência. O biofeedback permite a monitorização contínua de sinais sobre a atividade dos MAP e do detrusor que são apresentadas ao paciente, através da tela do computador, como retroalimentação, seja pelo traçado eletromiógrafo ou pela urofluxometria. Permite assim que a paciente aprenda a contrair ou relaxar de forma adequada os MAP e simultaneamente vizualize o seu efeito, se conscientizando do seu efeito. O perineômetro é um dispositivo que fornece uma resistência intravaginal que auxilia no treinamento dos MAP e que pode ser simultaneamente utilizado com o biofeedback. Portanto, o biofeedback participa efetivamente da conscientização da função e controle seletivo dos músculos do assoalho pélvico e potencializa os efeitos dos exercícios perineais, favorecendo o recrutamento das unidades motoras ligadas ao nervo pudendo14.

    O estudo de Burgio15, aleatorizou três grupos sendo dois grupos de intervenção de treino comportamental com e sem biofeedback, e um grupo controle que recebeu um programa detalhado de auto-ajuda para administrarem o treinamento. Os desfechos demonstraram que não houve diferença significativa entre os grupos de intervenção quando comparado o biofeedback com o auxílio do feedback verbal com palpação digital, inclusive o grupo controle obteve índices similares aos outros grupos. Estes resultados sugeriram que a educação e o aconselhamento dos pacientes parecem ser peças chave para o tratamento da incontinência urinária, porém a melhora da percepção foi maior nos grupos de intervenção.

    Morkved16, realizaram um estudo para avaliar o efeito da adição do biofeedback no treinamento dos músculos do assoalho pélvico para o tratamento da incontinência urinária de esforço, em termos de volume e índice de perda além da evolução subjetiva da incontinência. Os pacientes dos dois grupos receberam informações sobre a anatomia e a correta contração do assoalho pélvico, sendo que o período de intervenção foi de seis meses. Todas as participantes experimentaram cura e redução dos sintomas, mas constataram também que a adição do biofeedback no treinamento dos músculos do assoalho pélvico não influenciou significativamente os efeitos do tratamento, porém a utilização do aparelho parece motivar as pacientes, pois os melhores resultados foram encontrados neste grupo.

    Aukee17 comprovou que após um ano de acompanhamento o TMAP com auxilio do biofeedback domiciliar evitou a cirurgia ginecológica em 68.8% das pacientes, porém, o treinamento sem o dispositivo também evitou a cirurgia em 52,6% dos casos. O biofeedback domiciliar permitiu um maior acompanhamento da atividade muscular e da melhora da continência na vida privada comparado com o TMAP isoladamente. A taxa global de cura ou melhora foi comparável entre os grupos.

    Sung18 demonstrou que o TMAP intensivo assim como o biofeedback por estimulação elétrica funcional são significativamente eficazes para a prevenção e tratamento da incontinência urinária de esforço genuína, porém o grupo que fez uso do dispositivo alcançou um incremento maior de pressão na contração máxima do MAP, um decréscimo da severidade e desconforto da incontinência (p<0.001), provando ser mais efetivo que o TMAP sozinho.

    Wang19 utilizou três formas de tratamento para a hiperatividade detrusora e provou que a melhor redução na taxa subjetiva dos sintomas, avaliada pelo King’s Health Questionnaire, se deu pela estimulação elétrica transvaginal, e o TMAP assistido com biofeedback demonstrou ser mais efetivo que o TMAP simples.

    A adição do biofeedback no TMAP não influencia de forma significativa a melhora clínica da incontinência urinária. Os resultados benéficos do tratamento com biofeedback parecem estar relacionados à maior motivação e entusiasmo dos pacientes ao invés dos aspectos técnicos da terapia16. A sua utilização no TMAP é um dos métodos de tratamento preferidos tanto pelo terapeuta quanto pelo paciente, pois ele possui um baixo custo e ausência de efeitos colaterais20.

Considerações finais

    Existe evidência cientifica de alta qualidade metodológica para suportar a aplicação do treinamento dos músculos do assoalho pélvico para o tratamento da incontinência urinária em mulheres. Porém, não há evidências científicas suficientes que corroboram a superioridade na adição do biofeedback nesse tratamento. A realização de mais estudos de alta qualidade metodológica que descrevam com maior riqueza de detalhes os protocolos de avaliação e intervenção se faz necessária.

Referências bibliográficas

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