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Análise do desempenho funcional em diferentes etapas do
pós operatório de reconstrução do ligamento cruzado anterior

Análisis del rendimiento funcional en diferentes etapas del postoperatorio de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior

Analysis of functional performance in different stages of the reconstruction after surgery anterior cruciate ligament

 

*Acadêmico do curso de Fisioterapia

das Faculdades Integradas do Brasil, Unibrasil

**Fisioterapeuta docente do curso de fisioterapia da Unibrasil

(Brasil)

André Luiz da Silva Martins*

Ana Carolina Brandt de Macedo**

andreluizfisioterapia@hotmail.com

 

 

 

 

Resumo

          Introdução: A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) visa restaurar a estabilidade do joelho e conseqüentemente a sua funcionalidade do joelho. Objetivo: Analisar a funcionalidade dos indivíduos submetidos à reconstrução do LCA em períodos de pós operatório. Método: Foram coletados os dados por meio dos questionários IKDC e escala modificada de LYSHOLM, de 18 pacientes de ambos os sexos não atletas, com idade entre 20 e 35 anos, com media de idade de 27,3 anos. A comparação dos questionários foi dividida de acordo com o tempo de pós operatório: grupo A (até 6 meses), grupo B (12 a 18 meses) e grupo C (após 60 meses) de pós operatório. Resultados: Analisado os questionários observou-se que antes da lesão apenas no grupo C 16% dos indivíduos não conseguiam realizar atividades de vida diária, já após a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior no grupo A 33,3% apresentavam limitações para realizar atividades de vida diária, nos grupos B e C 100% não tinham limitações para realizar as atividades de vida diária, sendo no grupo A 33,3% dos indivíduos são considerados funcionalmente Bom, 33,3% como Regular e 33,3% como Ruim, já no Grupo B e C 50% são considerados como excelente e 50% como bom. Conclusão: Com este estudo pode se concluir que entre 06 e 18 meses de pós operatório de ligamento cruzado anterior a funcionalidade não está totalmente recuperada, já após 60 meses a funcionalidade é completamente readquirida.

          Unitermos: Ligamento cruzado anterior. Pós operatório. Desempenho funcional.

 

Abstract

          Introduction: The reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL) aims to restore knee stability and therefore its functionality knee. Objective: To analyze the functionality of people who undergo ACL reconstruction in post-operative periods. Method: Data were collected through questionnaires and IKDC scale modified Lysholm of 18 patients of both sexes were not athletes, aged between 20 and 35 years, with a mean age of 27.3 years. The comparison of the questionnaires was divided according to the time after surgery: group A (up to 6 months), group B (12 to 18 months) and group C (after 60 months) postoperatively. Results: Analyzing the questionnaires showed that before the injury in group C only 16% of subjects were unable to perform activities of daily living, because after the reconstruction of the anterior cruciate ligament in Group A 33.3% had limitations in performing activities daily, in groups B and C 100% had no limitations to perform activities of daily living, and 33.3% in group A individuals are considered functionally Well, 33.3% and 33.3% as regular as Bad , as in Group B and C 50% are considered excellent and 50% as good. Conclusion: This study can be concluded that between 06 and 18 months of postoperative anterior cruciate ligament of the functionality is not fully recovered, already 60 months after the functionality is completely regained.

          Keywords: Anterior cruciate ligament. Functional performance. After surgery.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 173, Octubre de 2012. http://www.efdeportes.com/

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1.     Introdução

    A lesão ou ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) em atletas ou indivíduos fisicamente ativos vem se tornando muito comum. Estudos epidemiológicos demonstram uma incidência de 80.000 lesões de ligamento cruzado anterior por ano (VASCONCELOS, 2009). Acredita-se que indivíduos com lesão de ligamento cruzado anterior perdem a propriocepção do joelho, diminuindo assim a capacidade em detectar alterações estáticas e dinâmicas no joelho. Essa perda tem sido associada a mudanças no tempo de latência dos músculos nas respostas reflexas e assim interferindo diretamente na funcionalidade do membro acometido (FATARELLI et al, 2004). O objetivo da reconstrução do LCA é o retorno do indivíduo a sua funcionalidade normal (HERNANDEZ, 1996). O LCA é um dos componentes do joelho que proporciona uma boa funcionalidade, pois fornece estabilidade no plano sagital, impedindo que o fêmur se desloque posteriormente sobre a tíbia ou que a tíbia desloque se anteriormente ao fêmur (AMATUZZI 2004). Estudos comprovam que após a reconstrução do LCA os indivíduos se queixam de edema, perda de força do músculo quadríceps, instabilidade e dor na articulação acometida, assim diminuindo sua funcionalidade (LUTOSA, 2007).

    A funcionalidade pode ser definida como a capacidade que o indivíduo demonstra em realizar atividades diárias e físicas sem limitação ou dificuldade (COSTA, 2010). Após a reconstrução do LCA grande parte dos indivíduos tem dificuldade de realizar movimentos que envolvam sobrecarga lateral e rotacional sobre o joelho e cerca de 70 a 80% desses indivíduos sofrem instabilidade ou falseio na articulação. Há também uma redução considerável na amplitude de movimento de flexão- extensão do joelho durante a marcha, que foi atribuída à tentativa de evitar o uso do quadríceps. Este padrão de marcha não parece estar relacionado à fraqueza do quadríceps, mas sim ao fato de que a tensão do quadríceps produz uma força direcionada anteriormente na tíbia quando o joelho encontra-se próximo a extensão completa (HALL, 2009). A maioria dos pacientes são capazes de alcançar 75° de flexão do joelho no momento da alta e terá pelo menos 90° de flexão em um ano. Foi demonstrado que a quantidade de flexão do joelho necessária para executar varias atividades da vida diária varia de 50° para caminhar, de 80-90° para subir escadas e de 100-110° para atividades como levantar de uma cadeira ou amarrar o calçado. A maioria dos ortopedistas considera 105-110° a melhor meta, em longo prazo, para flexão do joelho, otimizando a função do paciente (PLACZEK et al, 2004).

    O objetivo do estudo foi analisar, através de questionários objetivos, a funcionalidade dos indivíduos submetidos à reconstrução do LCA em períodos diferentes de pós-operatório.

2.     Metodologia

    O tipo de estudo foi transversal experimental, avaliando a funcionalidade dos indivíduos submetidos à cirurgia de reconstrução do LCA em diferentes períodos de pós-operatório, respeitando a resolução 196/96 do conselho nacional de saúde e foi aprovado pelo comitê de Ética em Pesquisa das Faculdades integradas do Brasil- UNIBRASIL, sob o registro n° 86/2010. Foram avaliados 18 indivíduos de ambos os sexos, com faixa etária entre 20-35 anos. Esses foram divididos em 3 grupos de acordo com período do pós operatório: grupo A (n=6), com até 6 meses; grupo B (n=6) de 12 a 18 meses; e, grupo C (n=6) com mais de 60 meses. Como critério de inclusão: os indivíduos deveriam ser não atletas, não fumantes, e que sofreram ruptura do ligamento cruzado anterior e foram submetidos à reconstrução pelo enxerto autólogo do tendão patelar. Como critérios de exclusão: pacientes com outras lesões de joelho tratadas ou não, atletas altamente ativos, problemas que envolvam outras articulações do membro inferior como quadril e tornozelo. O estudo foi realizado por meio de comunicação por telefone e pessoalmente, onde o pesquisador realizava as perguntas e os indivíduos respondiam as mesmas.

    Os questionários aplicados foram formulário padrão da IKDC versão brasileira para exame dos ligamentos do joelho, que é composto por 10 questões objetivas que são subdividas em seis questões sobre sintomas, duas questões sobre atividades físicas e duas sobre funcionalidade pré e pós lesão. (MANOLE et al, 2002; IKDC, 200), escala modificada de LYSHOLM, composta de oito questões , onde as respostas foram de forma concreta, o resultado final foi composto das somas de cada questão, sendo de 95 a 100 pontos como “excelentes”, de 84 a 94 pontos como” bom”, de 65 a 83 pontos como “ regular e inferior a 64 pontos como “ ruim” (PECCINE et al, 2006 ). Os dados coletados foram analisados por meio estatístico que obteve uma média percentual.

3.     Resultados

    O período de pós operatório dos grupos foram divididos como grupo A, 6 indivíduos com até 6 meses de pós operatório (33,3%); grupo B, 6 indivíduos entre 12e 18 meses de pós operatório (33,3%); e, grupo C, 6 indivíduos com mais de 60 meses (33,3%). A tabela 1 contém as questões quais foram respondidas, o número de indivíduos que responderam o questionário e a porcentagem. Após aplicação do questionário de Lysholm, no grupo A 33,3% apresentaram índice Bom (84-94); 33,3% Regular (65-83); 33,3% Ruim (< 64 ) pontos, nos grupos B e C 50% apresentam índice Excelente (95-100) e 50% como Bom (84-94).

Tabela 1. Questionário de Lysholm

Mancar

Freqüência

Nunca

A= 3 (50%)

B=6 (100%)

C= 6 (100%)

Leve ou Periodicamente

A= 3 (50%)

B=0

C= 0

Apoio

Freqüência

Nenhum

A=6 (100%)

B=6 (100%)

C= 6 (100%)

Travamento

Freqüência

Nenhum travamento ou sensação de travamento

A=3 (50%)

B= 2 (33,3%)

C= 6 (100%)

Tem sensações, mas sem travamento

A= 3 (50%)

B= 2 (33,3%)

C= 0

Travamento ocasional

A= 0

B= 2 (33,3%)

C= 0

Instabilidade

Freqüência

Nunca falseia

A=2 (33,3%)

B= 5 (83,4%)

C= 6 (100%)

Raramente, durante atividades atléticas

A=1 (16,6%)

B=1 (16,6%)

C= 0

Freqüentemente, durante atividades

A=1 (16,6%)

B=0

C= 0

Ocasionalmente em atividades diárias

A=2 (33,3%)

B=0

C= 0

Dor

Freqüência

Nenhuma

A 3 (50%)

B=4 (66,7%)

C= 3 (50%)

Inconstante ou leve durante exercícios pesados

A= (16,6%)

B=2 (33,3%)

C= 3 (50%)

Marcada durante ou após caminhar mais de 2 km.

A=1 (16,6%)

B=0

C= 0

Constante

A=1 (16,6%)

B=0

C= 0

Inchaço

Freqüência

Nenhum

A= 3 (50%)

B=5 (83,4%)

C= 5 (83,4%)

Com exercícios pesados

A= 3 (50%)

B=1 (16,6%)

C=1 (16,6%)

Subindo escadas

Freqüência

Nenhum problema

A=2 (33,3%)

B=6 (100%)

C= 3 (50%)

Levemente prejudicado

A=4 (66,7%)

B=0

C= 3 (50%)

Um degrau de cada vez

A=0

B=0

C= 0

Agachamento

Freqüência

Nenhum problema

A= 0

B=4 ( 66,7%)

C= 4 (66,7%)

Levemente prejudicado

A=3 (50%)

B=2 (33,3%)

C= 2 (33,3%)

Não alem de 90°

A=3 (50%)

B=0

C=0

Pontuação total

Freqüência

Excelente (95-100)

A= 0

B=3 (50%)

C= 3 (50%)

Bom (84-94)

A=2 (33,3%)

B=3 (50%)

C= 3 (50%)

Regular (65-83)

A=2 (33,3%)

B=0

C= 0

Ruim (<64)

A=2 (33,3%)

B=0

C= 0

    A tabela 2, os itens de 1 a 7 mostram questões sobre os sintomas, 8 e 9 mostram sobre atividade esportiva e 10 sobre funcionalidade, mostra também o numero de indivíduos que responderam o questionário e porcentagem. Após análise do questionário observou se que antes da lesão nos grupos A e B 100% relataram não sentir limitações para realização das atividades de vida diárias, no grupo C 6% relatou sentir dificuldade para realizar atividade de vida diária. Após a cirurgia de reconstrução do (LCA) no grupo A 11% relataram sentir dificuldade em realizar atividade de vida diária, nos grupos B e C 100% relataram não sentir dificuldade em realizarem atividades de vida diária.

Tabela 2. Questionário de IKDC

1. Qual é o mais alto nível de atividade física que você pode realizar sem sentir dor significativa?

Atividade muito vigorosa

A= 0

B= 5 (83,4%)

C=4 (66,7%)

Atividade vigorosa

A= 0

B= 0

C=2 (33,3%)

Atividade moderada

A= 3 (50%)

B= 0

C= 0

Atividade leve

A= 3 (50%)

B=1 (16,6%)

C= 0

2. Desde sua lesão ou durante as ultimas 4 semanas, com que freqüência você tem sentido dor?

Nunca 0 á 5

A= 4 (66,4%)

B= 6 (100%)

C= 6 (100%)

Constantemente 06 a 10

A= 2 (33,3%)

B= 0

C= 0

3. Se você tiver dor, qual a intensidade?

Sem dor 0 á 5

A= 5 (83,4%)

B= 6 (100%)

C= 6 (100%)

Pior dor imaginável 06 a 10

A= 1 (16,6%)

B= 0

C= 0

4. Desde a sua lesão ou durante as 4 últimas semanas quão rígidas ou inchadas esteve seu joelho?

Nem um pouco

A= 1 (16,6%)

B= 4 (66,4%)

C=5 (83,4%)

Pouco

A= 4 (66,4%)

B= 1 (16,6%)

C 1 (16,6%)

Moderado

A= 1 (16,6%)

B= 1 (16,6%)

C=0

5. Qual é o mais alto nível de atividade física que você pode realizar sem que cause inchaço significativo no joelho?

Atividade muito vigorosa

A= 1 (16,6%)

B= 4 (66,4%)

C= 6 (100%)

Atividade vigorosa

A= 0

B= 1 (16,6%)

C=0

Atividade moderada

A= 2 (33,3%)

B= 0

C=0

Atividade leve

A= 3 (50%)

B= 1 (16,6%)

C=0

6. Desde a sua lesão ou durante as últimas quatro semanas seu joelho já travou?

Sim

A= 1 (16,6%)

B= 0

C= 0

Não

A= 5 (83,4%)

B= 6 (100%)

C= 6 (100%)

7. Qual é o mais alto nível de atividade física que você pode realizar sem falseio significativo?

Atividade muito vigorosa

A= 0

B= 4 (63,4%)

C= 6 (100%)

Atividade vigorosa

A= 1 (16,6%)

B= 0

C= 0

Atividade leve

A=5 (83,4%)

B= 2 (33,3%)

C= 0

08. Qual é o mais alto nível de atividade física que você pode participar de forma regular?

Atividade muito vigorosa

A= 0

B= 5 (83,4%)

C= 5 (83,4%)

Atividade moderada

A= 1 (16,6%)

B= 0

C= 1 (16,6%)

Atividade leve

A= 5 (83,4%)

B= 1 (16,6%)

C= 0

09. Quando seu joelho Afeta a sua Habilidade de:

 

Subir escadas

Descer escadas

Sentar com joelhos dobrados

Sem dificuldade

A=3

B= 6

C= 3

A= 2

B= 5

C= 4

A=2

B= 5

C= 6

Fácil

A=2

B= 0

C=3

A= 2

B= 1

C= 2

A= 1

B= 1

C= 0

Moderado

A= 1

B= 0

C=0

A= 2

B= 0

C= 0

A= 3

B= 0

C= 0

 

Ajoelhar de Frente

Agachar

Levantar-se de uma cadeira

Sem dificuldade

A= 0

B= 3

C= 4

A= 1

B= 2

C= 4

A= 3

B= 6

C= 5

Fácil

A= 2

B= 2

C= 1

A= 1

B= 2

C= 2

A= 2

B= 0

C= 1

Moderado

A= 2

B= 1

C= 1

A= 2

B= 2

C= 0

A= 1

B= 0

C= 0

Difícil

A= 2

B= 0

C= 0

A= 2

B=0

C= 0

 

Correr para frente

Saltar e aterrissar com a perna lesionada

Frear e acelerar rapidamente

Sem dificuldade

A= 2

B= 6

C= 6

A= 1

B= 5

C= 4

A= 3

B= 6

C= 3

Fácil

A= 1

B= 0

C= 0

A= 2

B= 0

C= 2

A= 2

B= 0

C= 3

Moderado

A= 2

B= 0

C= 0

A= 2

B= 0

C= 0

A= 0

B= 0

C= 0

Incapaz

A= 1

B= 0

C= 0

A= 0

B= 1

C= 0

A= 1

B= 0

C= 0

10. Em uma escala de 0 a 10, como você avaliaria o seu joelho: Funcionalidade anterior a lesão

Não consegue executar nenhuma AVDs de 0 a 5

A= 0

B= 0

C= 1 (16,6%)

Sem limitações nas AVDs de 6 á 10

A= 6 (100%)

B=6 100%)

C= 5 (83,4%)

Em uma escala de 0 a 10, como você avaliaria o seu joelho: Funcionalidade atual

Não consegue executar nenhuma AVD diária 0 a 5

A= 2 (33,3%)

B= 0

C= 0

Sem limitações nas AVDS de 6 a 10

A= 4 (63,4)

B=6(100%)

C= 6 (100%)

4.     Discussão

    A diferença na funcionalidade é bem expressada na tabela correspondente ao questionário de Lysholm, onde 11,1% dos 18 indivíduos obtiveram pontuação total menor que 64 pontos, considerado como ruim; e, 5,5 % considerado como regular. Já na tabela que corresponde ao questionário IKDC a questão 10 sobre funcionalidade, 89% dos indivíduos não apresentam limitações para realizar atividades de vida diária após a reconstrução do ligamento cruzado anterior; na questão 07 sobre falseio articular 56% dos indivíduos relataram que conseguem realizar atividade muito vigorosa sem que haja instabilidade da articulação.

    Segundo Costa (2010), a instabilidade é um fator que limita as atividades de vida diária após sofrerem lesão do ligamento cruzado anterior, pois a revascularização ocorre a partir da 2ª semana de pós-operatório já a ligamentalização do enxerto ocorrerá após 2 anos de pós-operatório.

    A estabilidade da articulação do joelho dependerá da carga exercida, biomecânica articular, ligamentos, cápsula articular e tecidos moles para que seja significativa. O joelho quando esta em atividade agressiva o peso corporal proporciona força adicional prevenindo a sobrecarga dos ligamentos (TOOKUNI, 2005).

    Reconstrução do ligamento cruzado anterior pode levar a melhores resultados em termos de retorno às atividades funcionais de vida diária, a estimulação de mecanorreceptores vão estimular a sensibilidade do fuso muscular ao redor da articulação criando um estado de prontidão dos músculos, assim responderá as forças desestabilizadoras aplicada ao conjunto, melhorando a estabilidade articular ativa (COOPER et al 2005).

    Faustino (2004), através da escala de Lysholm avaliou 54 indivíduos. Da avaliação pré-operatória que obteve pontuação de 46 pontos, evoluiu para 92 pontos no pós-operatório de ligamento cruzado anterior.

    O estudo de Fuchs (1995) comparou dois grupos que realizaram a reconstrução do ligamento cruzado anterior: um grupo com 25 indivíduos com enxerto autólogo de tendão patelar mais enxerto sintético e o outro grupo com a mesma técnica só que sem o uso do enxerto sintético, com períodos de pós-operatório diferentes uma avaliação com 6 meses, uma com 1 ano e a ultima com 2 anos, onde obteve os resultados excelentes e bons em 96% dos indivíduos e 4% de maus resultados um em cada grupo, por não realizarem a reabilitação adequada.

    Vasconcelos et al (2009) comparou 60 indivíduos sendo 20 como grupo controle, 20 com reconstrução de LCA com tendão patelar e 20 com reconstrução de LCA com tendões flexores, após aplicação do questionário de Lysholm observou que há correlação significativa entre o pico de torque e na funcionalidade. Em relação à diferença entre os grupos observou se que o grupo com enxerto de tendão patelar demonstrou maior déficit no torque e menor pontuação no questionário de Lysholm e maior porcentagem dos indivíduos com índice de simetria entre membros em ambos os testes de salto uni podal quando comparado com os demais grupos.

    Segundo Bonfim (2000) o propósito da reconstrução do ligamento cruzado anterior não é somente dar estabilidade ao joelho, mas também oferecer condições para que haja uma recuperação fidedigna do ponto de vista funcional. Após a reconstrução do ligamento cruzado anterior, esperava-se que a recuperação da estabilidade e a funcionalidade da articulação do joelho voltasse a ter aspectos neuromusculares normais em relação ao joelho contralateral, assim apresenta um leve déficit sensorial mais especifico na propriocepção articular do joelho.

    Em uma análise na amplitude de movimento no pré e pós-operatório de ligamento cruzado anterior, Veiga (2007) evidenciou diferenças significativas nos movimentos de flexão, extensão e hiperextensão, ao comparar com amplitude no pré-operatório, isso ocorre, pois pode haver formação de artrofibrose do joelho pelo processo de cicatrização exacerbada no pós-operatório, ocasionando déficit da funcionalidade do joelho.

Conclusão

    Ao final desse estudo observou-se que os indivíduos que foram submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior, conseguem recuperar a funcionalidade normal do joelho em período em longo prazo, retornando as suas atividades de vida diária e a prática esportiva, pois estão relacionadas com a função.

Referências bibliográficas

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