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1. Introdução

    A articulação do joelho sofre sobrecarga de todo o corpo humano, no entanto é uma articulação relativamente instável em função da sua estrutura, sofrendo muitas vezes desgastes e até traumas que são, muitas vezes, precipitados pela execução de atividade física. A atividade física é importante para a prevenção de doenças e para o bem-estar biopsicosocial. Assim, esta pesquisa procura verificar a integridade da articulação do joelho de indivíduos Síndrome de Down (SD) que possuem característica que podem predispor a lesões (como hipotonia muscular, frouxidão ligamentar e geno valgo), e compará-los aos sujeitos normais que não tem tais fatores genéticos.

    A importância de se avaliar a articulação do joelho de sujeitos portadores da SD e sujeitos normais teve o intuito de observar e comparar se há maior risco de lesão nos portadores de Síndrome de Down em decorrência das características já citadas. É importante ressaltar que todos os sujeitos da pesquisa têm a mesma faixa etária. Foram analisados com maiores detalhes os membros inferiores, pois estes suportam o peso corporal e qualquer desvio dos mesmos pode levar a um desgaste articular compensatório, que em muitos casos intervém não só na realização de exercícios, que são importantíssimos para estas pessoas, como também em suas atividades de vida diária (AVD´s).

    Assim, alterações tônicas e ligamentares das estruturas dos membros inferiores, podem prejudicar a prática de exercícios físicos? E, além disso, há diferença significativa estrutural músculo esquelético entre deficientes mental portadores da Síndrome de Down e sujeitos normais que são essenciais para boa qualidade de vida?

1.1. Objetivo geral

    O presente estudo visa verificar a presença de alterações músculo-esqueléticas na articulação do joelho de portadores da Síndrome de Down e sujeitos normais, relacionando e comparando limitações na atividade física.

1.2. Objetivos específicos

• Através de avaliações específicas obtêm-se informações sobre características músculo-ligamentares-esqueléticas dos membros inferiores, avaliando as incapacidades e/ou suas chances de surgimento;

• Verificar se há diferença na estrutura que envolve o joelho dos portadores da Síndrome de Down, descritas em literatura, comparando com os sujeitos normais façam exercícios físicos ou até mesmo melhorando suas AVD's, se estas estiverem prejudicadas em decorrência de uma possível deformidade;

• Investigar através da inspeção geral, palpação, mensuração, mobilidade e as possíveis alterações estruturas e dolorosas que os sujeitos estudados possam apresentar limitando a prática de exercícios físicos ou até mesmo melhorando suas AVD's, se estas estiverem prejudicadas em decorrência de uma possível deformidade.

1.3. Hipóteses

1. Alterações na estrutura do joelho são conseqüência da frouxidão ligamentar e hipotonia muscular;

2. Deformidade no joelho dificulta a função fisiológica músculo-esqueléticas dos portadores de síndrome de Down;

3. A diferença entre portadores de Síndrome de Down e sujeitos normais não são significativas quanto a deformidades no joelho.

1.4. Justificativa do estudo

    A articulação do joelho, que sofre o impacto do corpo todo na posição ortostática, é indispensável na deambulação do indivíduo, se houver alguma alteração em sua estrutura, pode ocorrer desgaste articular que conseqüentemente pode ocasionar uma compensação corporal; além disso, dores acontecem se o desgaste estiver em estado avançado. (Hebert, 1998). Essas características podem ser não ser limitante se detectadas com antecedência, permitindo ao indivíduo a prática de atividade física.

    Para isso, é necessária a elaboração de um protocolo cujo objetivo seja diagnosticar, com fidedignidade, para que esses indivíduos possam praticar exercícios ou apenas movimentar-se com um mínimo de limitação.

2. Revisão bibliográfica

2.1. Síndrome de Down

    A trissomia cromossomo do 21 ocorre na Síndrome de Down, que é uma das causas mais comuns de Retardo Mental (RM) em crianças, Moreira (2000), afirma que 18% das crianças que têm RM possuem a síndrome em questão. Rowland (1997), afirma que a Síndrome é vista em cerca de um em cada 800 nascituros, com razão homem - mulher em torno de 3: 2 e que o risco de ocorrência aumenta nitidamente quando a gestante é idosa.

    Este cromossomo é o responsável pelas características físicas e intelectuais do Ser humano. Acredita-se que seja conseqüente a uma falha na distribuição cromossômica que ocorre no desenvolvimento do óvulo, do espermatozóide ou durante as divisões do ovo fertilizado.(Lopes, 1995).

    Os portadores da SD têm uma evolução em ritmo um pouco mais lento que maioria das crianças, devido a uma falta de mielinização das fibras nervosas pré-centrais, indicando futuramente uma falta de maturidade do sistema nervoso central, levando não só a sua deficiência mental, como também as características físicas próprias e malformações associadas, sendo conveniente ressaltar que algumas crianças com a síndrome apresentam certas característica ou condições que as outras sindrômicas não possuem. (UMPHERED, 1994).

    A cabeça da criança com Síndrome de Down é uma pouco menor que a das crianças que não a possuem, e a parte posterior é levemente achatada, quase reta com o pescoço, há uma instabilidade atlanto-axial ou atlanto-occipital; no rosto, ocorre achatamento do dorso nasal e do maxilar, dentes pequenos, língua protusa fenda palpebral oblíqua, orelhas pequenas e canais dos ouvidos estreitos; hipotonia muscular acentuada e hiperflexibilidade no seguimento dos membros; retardo da maturação óssea nas primeiras fases da vida, consequentemente há uma baixa estatura; dedos e artelhos curtos; quinto quirodácteo com curvatura para dentro; pés pequeno e largos; afastamento entre o primeiro e o segundo artelho, prega símia na palma da mão; órgãos genitais masculino pouco desenvolvidos e malformação congênita cardíaca; dificuldade de maturação neurohormonal. (Sanvito, 1997).

    O tônus muscular baixo, e a força muscular reduzida melhoram a medida que a criança com Síndrome de Down fica mais velha. Para acelerar este processo de ganho de força e aumento do tônus, a maneira mais indicada é a prática de atividade física com programas de exercícios resistidos que recrutem diferentes tipos de fibras musculares (Kisner, 1998). Estas atividades podem fortalecer a musculatura desde que sejam adaptadas de acordo com limitações que podem estar presentes nos indíviduos não havendo, portanto, relação entre a deficiência mental e a hipotonia muscular (Cioni, et.al.,1994).

2.2. Articulação do joelho

    A articulação do joelho é elaborada para mobilidade e estabilidade, ela alonga e encurta funcionalmente os membros inferiores para elevar e abaixar o corpo ou para mover o pé no espaço (Kisner, 1998).

    A flexão ou extensão do joelho é acompanhada por um movimento de deslizamento da tíbia sobre o fêmur, com rotação simultânea. Há rotação externa da tíbia sobre o fêmur, durante a extensão do joelho e rotação interna durante a flexão do mesmo (Hebert, 1998).

    A articulação do joelho é completamente envolvida por uma cápsula articular que é reforçada posteriormente pelo ligamento poplíteo oblíquo e poplíteo arqueado. Medialmente, o ligamento colateral medial estabiliza o joelho, e lateralmente, o ligamento colateral lateral tem a mesma função. Na porção anterior a articulação é reforçada pelo ligamento da patela.(Spence, 1991).

    Na cavidade articular se estende diagonalmente os ligamentos cruzado anterior e posterior, sendo que o primeiro prossegue superiormente e posteriormente da sua inserção tibial medial à face medial do côndilo lateral do fêmur. O ligamento posterior surge por trás de sua inserção tibial e prossegue para diante, para cima inserindo-se no côndilo femural medial (Hoppenfield, 1997).

    Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas curvas ou semilunares que ficam entre as superfícies articulares opostas e estão ligados entre si e à cápsula articular. Eles auxiliam na distribuição da pressão entre o fêmur e a tíbia, aumentando a elasticidade da articulação e auxiliam na sua lubrificação (Hebert, 1998).

    Hoppendield (1997) afirma que o joelho é bastante susceptível às lesões traumáticas primariamente por ser muito submetido a esforços, já que se localiza entre dois braços de alavanca: o fêmur e a tíbia.

2.2.1. Ligamentos e músculos que se relacionam com o Joelho

    O joelho é uma articulação instável por ter poucas estruturas que a envolvem e receber biomecanicamente grande parte da descarga de peso corporal, conseqüentemente sofre diversas lesões o que leva aos especialistas a buscarem cada vez mais os estudos nesta área, levando ao aprimoramento e desenvolvimento de técnicas cada vez mais modernas e eficazes relacionadas ao tratamento e prevenção de lesões (Salgado, 1995). A articulação do joelho é extremamente complicada e precisa ser descrita em detalhes, mas na presente pesquisa a atenção maior será voltada para as estruturas que sustentam tal articulação e músculos e ligamentos.

    Nos movimentos de flexão e extensão do joelho ocorrem pequenas rotações, medial e lateral respectivamente, isso ocorre porque os côndilos femurais não têm a mesma curvatura, sendo o medial mais curvo que o lateral. Isto leva a uma tendência dos côndilos femurais rolarem posteriormente sobre a tíbia, e um deslizamento sobre a tíbia no mesmo ponto, o que levaria a um desgaste precoce na glena tibial (Wirhek, 1986). Após 20o de flexão, os ligamentos tornam-se relaxados e permitem tanto o deslizamento como a rotação axial. A maior parte da rotação ocorre durante a fase final de flexão e durante os últimos 30o a 40o da extensão. Em 90o de flexão, 40o graus de rotação é possível. Na extensão completa não é possível a rotação axial e, também a abdução-adução lateral ou medial significativa da tíbia sobre o fêmur (Miranda, 2000).

    O ligamento cruzado anterior é a primeira linha de defesa contra o deslocamento anterior da tíbia no fêmur e também contra a hiperextensão do joelho. Ele acrescenta estabilidade contra rotação interna da tíbia em extensão assim como tensão em valgo interno (Lippert, 1996). "Assim, o ligamento cruzado anterior evita movimentos nos quais a perna se movimente anteriormente em relação a coxa" (Wirhek, 1996. p. 45). É um forte ligamento intra-articular, sua origem fica na parte mais posterior e superfície da face medial do côndilo femoral lateral, onde forma um leque, estando associada com a inserção da cápsula posterior do joelho. A inserção tibial é mais compacta que a femoral: dois terços originam-se na tíbia, anterior à eminência intercondilar, e um terço na margem anterior a espinha.

    O ligamento cruzado posterior, por sua vez, tem como função impedir o deslocamento anterior do fêmur sobre a tíbia (Miranda, 2000). Hebert, 1998, afirma que o ligamento cruzado posterior origina-se na face lateral do côndilo femural medial em uma posição mais distal que o ligamento cruzado anterior e sua inserção localiza-se na tíbia posterior, em uma superfície articular. É também composto por duas posições uma anterior de maior espessura que se tenciona em flexão, e uma posterior que se tenciona em extensão.

    Há também os ligamentos colaterais que são encontrados nos lados da articulação do joelho. O ligamento colateral medial (tibial) se estende do epicôndilo medial do fêmur, passa para baixo e um pouco para frente, indo fixar-se no côndilo medial da tíbia e de sua diáfise (Palastanga, N., Field, D. & Soames, R., 2000).

    Os ligamentos colaterais laterais originam-se no epicôndilo lateral do fêmur e seguem até a cabeça da tíbia, inserindo-se anteriormente ao seu ápice (Hebert, 1998). Tais ligamentos têm função de estabilizar medialmente e lateralmente o joelho impedindo que se o mesmo se abra nas posições respectivas.

    Há ainda o ligamento patelar que é de fundamental importância por ser constituído pelas fibras do tendão do músculo quadríceps, sendo sua inserção na patela e tuberosidade anterior da tíbia (Miranda, 2000).

    O ligamento poplíteo também reforça posteriormente a articulação do joelho, e é uma extensão do tendão do músculo semimembranoso. Hebert (1998) atribuiu ao mesmo a função mais estabilizadora do que dinâmica. Ainda inserção deste músculo há o ligamento poplíteo arqueado que vai do côndilo lateral do fêmur até a fíbula. E tem por função reforçar a cápsula fibrosa, na parte posterior do joelho (Miranda, 2000).

    Para que haja o movimento articular no joelho é necessário que a musculatura correspondente não esteja encurtada e favorecendo o braço de alavanca em direção ao centro articular. O músculo que passa por duas articulações, como por exemplo, o reto femural, tem um papel mecânico mais complexo porque seus braços de alavanca variam continuamente em cada extremidade do músculo (Rose & Gamble, 1998). Certos autores dividem os músculos que envolvem o joelho em dois: músculos longitudinais e os transversais, os primeiros são constituídos pelo quadríceps (reto anterior, vasto lateral, medial, intermédio e, atualmente, vasto oblíquo), o reto anterior tem grande papel no que diz respeito a coordenação do conjunto por ser bi-articular; os transversais são elementos internos e externos, pré rotulianos, tendões da pata de ganso (sartório, grácil e semitendinoso) e músculos isquiotibiais. (Hebert, 1998) Estes últimos segundo (Kisner, 1998), são os flexores primários do joelho e também influenciam a rotação do fêmur na tíbia. A pata de ganso, segundo a mesma autora, proporciona estabilidade medial do joelho e afeta a rotação da tíbia em cadeia fechada.

    Há ainda o músculo gastrocnêmio que auxilia na flexão do joelho principalmente durante a sustentação do peso, dando suporte a cápsula posterior. É um músculo bi-articular (Wirked, 1986).

    Todos os músculos que envolvem a articulação do joelho são estabilizadores da articulação além de exercer suas funções respectivas:

• "Sartório: origina-se na espinha ilíaca ântero-superior e se insere na superfície medial da tíbia. Flete e auxilia na rotação medial da articulação do joelho".

• Tensor da Fáscia Lata: origina-se na parte anterior da crista ilíaca e se insere nos terços proximal e médio da coxa. Pode auxiliar na extensão do joelho.

• Quadríceps Fermoral - reto femoral, possuem origem na espinha ilíaca ântero-inferior; vasto lateral, origem na parte proximal da linha intertrocantérica; vasto intermédio, origem na superfície anterior e lateral dos dois terços proximais da diáfise do fêmur; vasto medial, origem na metade distal da linha intertrocantérica. A inserção comum destes músculos é na borda proximal da patela e, através do ligamento patelar, na tuberosidade da tíbia. É o principal extensor da articulação do joelho.

• Poplíteo: origina-se na parte anterior do côndilo lateral do fêmur e ligamento poplíteo, e sua inserção a na superfície posterior da tíbia. Sua ação e rodar medialmente a tíbia sobre o fêmur quando não há sustentação de peso, quando há roda lateralmente o fêmur sobre a tíbia, e flexiona a articulação do joelho.

• Semitendinoso: origina-se na tuberosidade do ísquio e se insere na parte proximal da superfície medial da tíbia. Sua ação é fletir e rodar medialmente a articulação do joelho.

• Semimembranoso: origina-se na tuberosidade do ísquio proximal e se insere na face póstero medial do côndilo da tíbia. Sua ação é fletir e rodar medialmente a articulação do joelho.

• Bíceps femoral: paste posterior da tuberosidade do ísquio (cabeça longa), dois terços proximais da linha supracondilar (cabeça curta). Sua inserção e no lado lateral da cabeça da fíbula. As ações são flexionar e rodar lateralmente a articulação do joelho.

• Gastrocnêmio: parte proximal e posterior do côndilo medial do fêmur são sua origem, e sua inserção é na parte posterior superfície média do calcâneo. Auxilia na flexão do joelho. (Kendall, 1995, p. 205-216).

2.2.2. Avaliação da estabilidade do joelho

    Será realizada a palpação muscular para verificar a existência de hipotonia muscular.

    A palpação é a forma de verificar o tônus muscular, que quando baixo deixa a musculatura menos consistente, e tem a denominação de hipotonia (Palastangan; Field; Soames, 2000).

    Ainda para avaliar a existência de geno varo ou valgo será feito o ângulo Q que é visto pelos tendões dos quadríceps femoral e o ligamento patelar formando um ângulo sobre a patela. Quando este ângulo torna-se maior que 15 graus, a tendência de contração do quadríceps exercer forças laterais sobre a patela aumentam. Esta mensuração deve ser realizada enquanto a pessoa estiver em posição ortostática.

    Se houver suspeita de que as estruturas do joelho não estão segurando tal articulação, testes específicos citados por (Cipriano, 1999 e Melionm et al, 1997) serão realizados. Estes testes são:

• Gaveta anterior e posterior: determinam a estabilidade dos ligamentos cruzados anterior e posterior;

• Estabilidade dos ligamentos colaterais: determina a estabilidade dos ligamentos colaterais medial e laterais através de estresse do joelho em varo ou valgo;

• Teste de Ely: determina se há encurtamento ou contratura do músculo reto femoral;

• Teste de contratura dos músculos posteriores da coxa: avalia se há ou não contratura dos isquiostibiais;

2.3. Benefícios da atividade física

    Saúde é definida como o bem-estar físico, mental, social e espiritual, não somente a ausência de doenças ou enfermidades. A saúde está relacionada à atividade física através de fatores de aptidão como a resistência cárdio-respiratória, endurance muscular, força muscular, composição corporal e flexibilidade muscular.A realização de atividades de vida diária, as atividades recreativas exigem que o corpo gaste mais energia do que no repouso, adaptando e até mesmo melhorando os fatores de aptidão física (capacidade de realizar atividades diárias com vigor).

    Um estilo de vida ativo não requer um programam de exercícios vigoroso e padronizado. Ao contrário, pequenas alterações que aumentam a atividade física diária permitem que os indivíduos reduzam os riscos de doenças crônicas e podem contribuir para melhor qualidade de vida. Palastangan; Field; Soames (2000), afirmam que cada adulto deveria praticar 30 minutos ou mais de atividade física com intensidade moderada de preferência todos os dias da semana.

    As vantagens da atividade física para o cérebro são a sensação de bem estar, melhora a auto-estima, redução dos sintomas depressivos e ansiosos e melhora o controle do apetite. Estes benefícios estão relacionados com a liberação de endorfina, uma substância que o cérebro produz que dá aos indivíduos a sensação de prazer. O exercício reduz ainda a ocorrências de gripes, resfriados e infecções respiratórias em geral. A atividade física estimula a produção de alguns aminoácidos (componentes das proteínas) que melhoram a ação protetora do sistema imunológico. A melhora na capacidade pulmonar vem acompanhada do aumento da capacidade de consumo de oxigênio, já que o exercício aumenta a rede de pequenos vasos que irrigam os alvéolos pulmonares (estruturas de troca de gases), melhorando o aproveitamento de oxigênio pelo pulmão. Desse modo, a respiração fica mais eficiente (McArdle, Katch & Katch, 1998).

    As vantagens fisiológicas da atividade física para o coração são: manter o bom funcionamento do coração, aumentando da resistência aos esforços físicos e ao estresse, redução das doenças cardíacas (angina, infarto, arritmias, insuficiência etc) devido entre outras coisas, ao aumento da circulação colateral dos vasos sanguíneos, que abre novos caminhos para o sangue passar nutrindo as células; o coração torna-se mais forte, aumentando o suprimento de sangue e de oxigênio para si e para o corpo; melhora o retorno venoso, já que durante os exercícios os músculos esqueléticos se contraem e comprimem os vasos sanguíneos relacionados aos mesmos, facilitando o retorno deste sangue. O aumento da irrigação de sangue para o próprio coração o que garante melhor funcionamento do órgão. Reduz fatores de risco para artérias coronárias - como pressão arterial e colesterol (Wilmore, J.H.; Costil, 2001).

    Ocorre melhora o retorno venoso, segundo Palastangan; Field & Soames (2000), já que durante os exercícios aumenta a pressão dos músculos esqueléticos sobre as veias das pernas, funcionando como uma espécie de bomba, que ajuda o sangue a vencer a força da gravidade e voltar mais facilmente para o coração, facilitando o retorno deste sangue. Assim, há diminuição de edemas, varizes e risco de trombose que ocorrem pela má circulação. Reduz ainda, as taxas de colesterol total e eleva o HDL (colesterol "bom"), que protege contra a formação de placas de gordura nas artérias. Combate à hipertensão, reduzindo os níveis de pressão arterial, assim, reduz obstruções nas paredes dos vasos, diminuindo problemas como aterosclerose (placas de gordura), acidentes vasculares encefálicos e infartos do miocárdio.

    Quanto ao sistema músculo-esquelético, Kisner (1998), afirma que fortalece a massa muscular, e aumenta a flexibilidade, pois, a atividade estimula o desenvolvimento das fibras musculares que compõem os diversos músculos do corpo, que tem que se adaptar ao estímulo que lhe é dado, melhorando desta forma suas aptidões. E, no sistema esquelético, reduz os riscos de osteoporose (enfraquecimento dos ossos) e fraturas na velhice, pois estimula a proliferação dos chamados osteoblastos (células que contribuem para o crescimento do tecido ósseo), e melhoram a captação do cálcio pelas células.

    Mellion (1997), defende que a execução de exercícios é favorável para prevenção de doenças e desenvolvimento muscular, no entanto se houver dores, principalmente nos exercícios de alto impacto, pode-se suspeitar que é resultante de uma atividade inadequada para aquele indivíduo ou até mesma conseqüência de desvios posturais. Em seus estudos pacientes com desgaste articular do joelho. Miranda (2000), afirmam que exercícios de resistência com baixo impacto juntamente com educação da saúde são eficientes para a evolução da função física nestes indivíduos, trazendo com isso todos os benefícios já citados da atividade física.

    A atividade física é importante para a boa qualidade de vida de qualquer indivíduo. É muito importante que o indivíduo que vá praticar exercícios físicos tenha integridade de seus músculos, ligamentos e ossos. Se os exercícios físicos não forem realizados corretamente podem gerar uma grande influência negativa sobre as articulações, em especial joelho e tornozelo, uma vez que há nas mesmas uma sobrecarga (a do peso corporal), a qual nem sempre a articulação está preparada.

    Também, variações anatômicas como, por exemplo, o geno valgo, podem predispor a ocorrência de desgastes articulares mediais, tensão mecânica produzida por um exercício regular e prolongada gera um aumento de força das juntas existentes entre os ligamentos e os ossos. (Wilmore e Costil, 2001).

    Primeiramente, deve ser esclarecidos que para a prática efetiva da atividade física é necessário haver mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles (músculos, tecidos, conectivos e pele) e mobilidade articular. Flexibilidade é definida por Kisner (1998), como sendo a capacidade do músculo relaxar ou ceder frente a uma força de alongamento. É uma qualidade física importante para a prática desportiva, pois a mesma beneficia o aperfeiçoamento motor, a eficiência mecânica, a expressividade e a consciência corporal, além da diminuição dos riscos de lesão (Germain, 1992). A contração de um músculo é intermediada por seus tendões que se deformam absorvendo energia do sistema. Durante este processo, a organização ondulada dos tendões se retifica e isso suaviza a aceleração e desaceleração dos movimentos, diminuindo impactos músculo-esqueléticos (Greve e Amatuzzi, 1999).

    Quando os indivíduos praticam exercícios, principalmente com grande intensidade, sobrecarregam sua musculatura podendo levar a uma rigidez e/ou dor muscular que, muitas vezes, persistem durante dias. Isto ocorre por lacerações mínimas do próprio exercício que levam a espasmos musculares e hiperdistensão (McArdle, 1998). No entanto, se a intensidade for adequada, a sobrecarga estimula o aumento de massa óssea e muscular, além da proliferação do tecido conjuntivo elástico nos músculos, tendões, ligamentos e cápsula articular segundo o mesmo autor.

    O alongamento é essencial que seja executado antes do exercício para prevenção de lesões mais graves. Sua importância no esporte é por facilitar a execução de movimentos e aumentar a eficiência das estruturas moles por trabalhar o estiramento das fibras musculares de forma passiva e suave, preparando o músculo para o trabalho que irá realizar. Se o músculo não estiver suficientemente alongado, ele ficará encurtado e precionará estruturas como nervos e articulações. Além disso, podem ocorrer distensões, ou seja, rupturas das fibras musculares causadas pela sua má disposição quando o músculo é exigido além de sua capacidade, seja por alongamentos exagerado, como em movimentos bruscos.Após um exercício leve, o alongamento auxilia a repor o músculo no seu estiramento natural, pois o exercício repetitivo tende a levar a uma contração acentuada das fibras e um encurtamento das fibras musculares e dos tendões, prevenindo o encurtamento muscular. Fatores estruturais podem interferir no alongamento, como a disposição óssea. Se dois ossos, como a tíbia e o fêmur não se encontram alinhados estruturalmente, o alongamento não será eficaz igualmente para toas estruturas envolvidas entre eles. É claro que existe uma gama de tipos de alongamentos para cada músculo, mas, na prática diária, dificilmente são aplicados. Se nem todas as estruturas foram beneficiadas na preparação do exercício, o risco para lesões já citadas, aumenta (Kisner, 1998).

3. Material e método

3.1. Caracterização da pesquisa

    O estudo segue um método analítico transversal causal, pois procura analisar o problema já mencionado, que se refere ao fenômeno observado. (Campbell & Stanley, 1971).

3.2. Amostra do estudo

    A amostra foi composta por 21 sujeitos portadores de Síndrome de Down e um outro grupo com 21 sujeitos normais, com idade entre 15 e 50 anos, de ambos os sexos, e os portadores de SD todos matriculados nas instituições filantrópicas (AMPARE, APAE e Pestalozzi) do Distrito Federal.

3.2.1. Seleção dos portadores da Síndrome de Down

• Para inclusão na pesquisa foi necessária uma autorização por escrito encaminhada aos pais que foram assiná-la, caso concorde com os termos propostos pelo estudo.

• A aplicação da avaliação só foi efetiva com a presença do responsável pela pesquisa.

• O tratamento foi realizado apenas em indivíduos os quais apresentaram alguma limitação na execução de atividade física devido à deformidade da articulação do joelho.

3.3. Variáveis de estudos através dos métodos

3.3.1. Palpação

    A palpação foi realizada com o paciente em decúbito dorsal, com o quadril em posição neutra e o joelho estendido. Em seguida foi palpada a musculatura do membro inferior para observar se há hipotonia muscular.

3.3.2. Mensuração do ângulo Q

    Para detectar desvios no joelho em valgo ou em varo, o indivíduo ficou em posição ortostática, e com o auxílio do goniômetro medir a angulação entre o eixo diafisário do fêmur e o da tíbia, mantendo o fulcro do goniômetro no centro da patela. Com o auxílio da fita métrica, traça-se uma linha imaginária que tem início na crista ilíaca ântero-superior e percorre adjacente ao fêmur até o centro da patela. Com uma caneta marca esta linha. Em seguida, ainda com a fita métrica, posiciona-la sobre a tuberosidade da tíbia e a segue até o centro da patela, e marca esta linha. O encontro das duas linhas forma um ângulo que é medido pelo goniômetro. Se o ângulo for menor que o fisiológico de 13o, há uma inversão do ângulo obtuso, geno varo. Quando o ângulo se abrir, foi um geno valgo, então o valor situa-se acima do ângulo fisiológico já citado. Repete-se o procedimento no outro membro.

3.3.3.Testes específicos

    Realizados de acordo com os descritos por Cipriano (1999) da seguinte forma:

    Estabilidade dos ligamentos colaterais: Indivíduo sentado na borda da maca com os pés suspensos, joelho ângulo de 90º aproximadamente. O avaliador, em frente ao sujeito, posicionou a sua mão esquerda no joelho direto (parte medial) do indivíduo e a mão direita no tornozelo. Estabilizando com a mão esquerda, o avaliador submeteu tal joelho em leve stress em rotação interna, trazendo o tornozelo lateral para a linha média. Em seguida, com a mão ainda posicionada no mesmo joelho, agora na face lateral e a mão no tornozelo na face medial, realiza a rotação externa. Se houver instabilidade, significa frouxidão no ligamento colateral medial e lateral, respectivamente.

    Sinal de gaveta: Sujeito em decúbito dorsal flexionou a perna 90º colocando o pé na maca. O avaliador sentou-se na frente do indivíduo e pegar atrás do joelho fletido. Apoiando o polegar debaixo da patela, realizar uma pressão de puxar e empurrar. Se houver mais de 5mm de movimento tibial sobre o fêmur quando a perna é tracionada no movimento de puxar, é indicação de que o ligamento cruzado anterior está lesado, podendo ter também lesão de outras estruturas adjacentes, que não convém sejam citadas. Se o movimento excessivo ocorrer quando a perna for empurrada, a lesão é no ligamento cruzado posterior e ainda no ligamento cruzado anterior novamente.

    Teste do ângulo poplíteo: Instruir o sujeito a ficar em decúbito dorsal, com o membro oposto do testado no chão; o pesquisador irá fletir seu quadril 90o, e em seguida, estender o joelho do sujeito até seu limite. Em seguida, ainda nesta posição, medir com o goniômetro o ângulo que forma entre a coxa e a perna. Foi considerado encurtamento dos isquiotibiais quando não completar os 180o, deve ser ressaltado que quando menor o ângulo, maior o encurtamento. Repetir o teste com o lado oposto.

    Teste de Ely: Indivíduo em posição pronada, com um joelho estendido e outro fletido passivamente pelo avaliador. Se o sujeito tiver o reto da coxa encurtado, ou contratura em flexão de quadril, o mesmo se flexionará levantando a nádega da maca.

3.4. Instrumentação

    Os instrumentos necessários para avaliação física dos membros inferiores foram:

• Fita métrica; Goniômetro; Maca.

3.5. Tratamento estatístico

    Os resultados foram analisados a partir de um tratamento estatístico descritivo (média, desvio padrão) e análise inferencial foi através do teste t de student, bi-caudal.

4. Resultado e discussão

4.1. Variáveis estudadas

4.1.1. Tônus muscular

    Todos os portadores da Síndrome de Down apresentaram hipotonia muscular, ou seja, 100% (n = 21) e os sujeitos normais apresentaram tônus muscular normal, ou seja, 100% (n = 21).

4.1.2. Ângulo Q

Tabela 1. Análise comparativa do ângulo Q nos membros inferior direito e esquerdo dos portadores
da síndrome de Down e sujeitos normais.

DP: desvio padrão e p< 0,05

    Uma das alterações estruturais de membros inferiores é o geno valgo, muito comum em portadores de Síndrome de Down já que, pela frouxidão ligamentar, apresentam o pé chato voltando o apoio plantar a linha medial fazendo com que as patelas se aproximem (Pueschel, 1999). Kendall (1995) afirma que o geno valgo é decorrente da combinação de rotação lateral dos fêmures com pronação dos pés e hiperextensão do joelho, havendo adução do quadril e fechamento do ângulo entre o fêmur e a pelve, no entanto não é regra que as alterações associadas sejam as propostas. A hipotonia pode ser um fator responsável pela adução do joelho. Não existe tratamento conservador eficaz para o valgismo, pois Hebert (1998), afirma que "a utilização de botas, palmilhas ou órteses são ineficazes para alterar as angulações do joelho, porém são necessárias observações periódicas, acompanhando crescimento do paciente" (pg. 239).

    Para avaliar se o valgismo está aumentando, a determinação do ângulo entre o fêmur e a tíbia se faz necessária com a utilização de um goniômetro. Quando um indivíduo apresenta este ângulo (ângulo Q) maior que 13o é necessário um realinhamento proximal e distal combinados. A grande importância da mensuração do ângulo Q é que a carga não é distribuída de forma fisiológica no joelho, e isso pode levar à degeneração que afeta articulações sinoviais e na cartilagem articular. Esse processo é denominado osteoartrose, sendo possivelmente a causa mais freqüente da incapacidade funcional (Kisner, 1998)

    O joelho varo corresponde a abdução do quadril, onde há abertura do ângulo entre o fêmur e a pelve e o eixo de sustentação do membro passa medialmente ao ponto mediano do joelho. A medida no ângulo Q é menor que 13o, (Kisner, 1998). O ligamento colateral lateral, quando frouxo, favorece o geno varo. (Greve & Amatuzzi, 1999). A angulação entre 13o e 18o é considerada para um joelho sem desvios.

    De acordo com o mesmo autor, como proteção, o indivíduo tende à inatividade, ao repouso que, por sua vez pode acarretar fraqueza muscular, rigidez articular, limitação dos movimentos articulares, resultando em contração dos tendões e músculos.

Tabela 2. Comparação entre o número de sujeitos portadores de Síndrome de Down e sujeitos
normais, observando seus membros inferiores direito e esquerdo, que possuem ângulos Q
menor que 13o, entre 13o e 18o, e maior que 18o.

    Na pesquisa, observou-se que dos sujeitos com Síndrome de Down (n=21), nenhum apresentou geno valgo no membro inferior direito, e três apresentaram no direito, em comparação, nos sujeitos normais (n=21), houve dois com o desvio no lado direito e um no esquerdo, sendo então apenas dois indivíduos com geno valgo. Quanto a normalidade, cinco sujeitos normais apresentaram na perna direita, contra apenas três com SD, no membro inferior esquerdo, os resultados foram quatro e dois respectivamente. Por fim, 15 sujeitos normais e 18 com SD tiveram geno varo direito, esquerdo foram 15 para os sujeitos normais e 16 para os com SD. Quanto ao restante da amostra da pesquisa, não há referência na literatura quanto à porcentagem aproximada dos indivíduos que possuem o desvio, podendo então ser enquadrado dentro dos padrões de normalidade. Comparando os dois grupos, no teste t = 0.407, do membro inferior direito, não houve diferença significativa entre SD e sujeitos normais, e no teste t = 1.00, no esquerdo, há diferença significativa entre eles.

4.1.3. Estabilidade dos ligamentos colaterais

Tabela 3. Comparação da estabilidade dos ligamentos colaterais laterais e mediais
em sujeitos normais e portadores da Síndrome de Down.

    Outra característica que pode predispor lesões analisadas nesta pesquisa é a frouxidão ligamentar, presente nos portadores da SD. Para sua análise, foi observada através dos testes de stress em varo em valgo, referentes aos ligamentos colaterais laterais e mediais respectivamente, e gaveta anterior e posterior, ligamento cruzado anterior e posterior respectivamente, todos relacionados à estrutura do joelho. A frouxidão ligamentar pode prejudicar a prática de exercícios, pois mantém as estruturas frouxas, havendo maior risco de luxação, subluxação, ou apenas torção, o que também necessita de cuidados especiais.

    A estrutura e função de cada ligamento já foram esclarecidas anteriormente, no entanto, é conveniente ressaltar o que altera na biomecânica do movimento nos casos de frouxidão dos ligamentos cruzados e colaterais. Quando há frouxidão ligamentar no ligamento cruzado anterior, a tíbia tende a se anteriorizar frente ao fêmur ou durante atividades físicas mais leves ou mais intensas, sendo necessário fazer o fortalecimento dos músculos isquiotibiais principalmente. Já o ligamento cruzado posterior quando frouxo, há anteriorização do fêmur sobre a tíbia, com o joelho fletido. (Greve & Amatuzzi, 1999).

4.1.4. Sinal de gaveta

Tabela 4. Comparação da estabilidade dos ligamentos cruzados anteriores, gaveta anterior,
e dos ligamentos cruzados posteriores, gaveta posterior, em portadores da Síndrome de Down e sujeitos normais.

    Na presente pesquisa os testes de stress em varo e em valgo, gaveta anterior e posterior nos membros inferiores direitos e esquerdos, foram negativos para todos indivíduos da amostra (n=21) com sujeitos normais. É importante ressaltar que estes sujeitos não tinham lesão na articulação do joelho, e nem queixas de dor ou falseamento (característico de frouxidão dos ligamentos do joelho). Os resultados da frouxidão dos quatro ligamentos (colateral lateral, colateral medial, cruzado anterior, e posterior) dos portadores da SD, foram que 63,63% positivo, ou seja, há frouxidão ligamentar. Além disso, todos sujeitos que tiveram positivo em um dos testes, teve em todos outros apesar de serem testes diferentes, sugerindo assim, que a frouxidão está presente em todos ligamentos do joelho de certa forma "fisiologicamente" devido à síndrome, de forma homogênea. Diferentemente nos sujeitos normais, tais testes específicos sugerem lesão de um ligamento, sendo muito usados como diagnóstico clínico por médicos e fisioterapeutas (Hoppenfield, 1997). De qualquer modo, quando existe um ou mais ligamento(s) da estrutura do joelho frouxa, o mesmo pode assumir "posições" associadas á frouxidão correspondente e/ou instabilidades também associadas.

4.1.5. Ângulo poplíteo

Tabela 5. Resultado da análise comparativa dos ângulos poplíteos em membros inferiores direitos e
esquerdos de sujeitos normais e portadores da Síndrome de Down.

Teste t: p<0,05

    Por fim analisou-se o encurtamento muscular apenas de dois músculos relacionados ao joelho, os isquiostibiais e reto femural. A importância nesta análise é que se o músculo permanece em um estado em que não tenha exigência de amplitude, ele pode evoluir de um encurtamento para contratura, que é a diminuição do comprimento do tecido mole, levando à perda significativa da amplitude que frente a uma atividade física, qualquer reação mais brusca ou que exija maior arco de movimento pode levar à distensão. Os portadores da Síndrome de Down possuem uma característica que favorece a ausência de encurtamento do músculo, a hipotonia muscular. Esta permite maior flexibilidade muscular devido ao baixo tônus, ou seja, os reflexos tônicos-posturais musculares ficam diminuídos (Kisner,1998).

    Os encurtamentos dos ísquiostibiais, mensurados de forma quantitativa com o goniômetro, apresentaram médias de 160o para membro inferior direito de sujeitos normais, e 174,95o para os portadores da SD na perna direita, e, na esquerda, 162,38o, nos sujeitos normais e 174,95o com portadores da SD. Os testes t não foram significativos, teste t = 0,009 e teste t = 0,016. Estes resultados são coerentes com as literaturas pesquisadas, referentes à SD. Já na amostra de sujeitos normais a maioria apresentou encurtamento muscular, ângulos abaixo de 170o (Hoppenfield, 1997), o que pode ser pelo estilo de vida, apesar desta pesquisa não aprofundar esse assunto.

4.1.6.Teste de Ely

Tabela 6 - Resultado da análise comparativa em sujeitos normais e
portadores da Síndrome de Down.

    O teste de Ely verificou o encurtamento do quadríceps, a variável foi por não ser um teste quantitativo, sendo encontrado na literatura (Hoppenfield, 1997), apenas visual.

    Os resultados foram que 54,54% dos sujeitos normais tiveram encurtamento, teste positivo, e todos portadores da SD o tiveram negativo, confirmando mais uma vez o citado acima, que a hipotonia está inversamente relacionada ao encurtamento muscular. Assim, levando-se em consideração apenas o encurtamento, acredita-se que os sujeitos normais têm mais risco de lesões esportivas.

    Em vista do que foi esclarecido, vê-se que em alguns aspectos os portadores da SD têm vantagem na prática de exercícios e em outros os sujeitos normais os têm como, por exemplo, não apresentarem frouxidão ligamentar. No entanto não se pode pensar em todas características de forma separadas, cada indivíduo tem sua peculiaridade, sua característica que deve ser observada e trabalhada de jeitos individuais para a prática de exercícios físicos que não só melhoram, mas previnem lesões e até desgastes articulares dos joelhos em todos os indivíduos, além da prevenção de doenças coronarianas, entre outras. É importante ressaltar que o exercício deve ser realizado respeitando as incapacidades dos sujeitos, tendo de ser feita, também, uma avaliação cardiorespiratória antes de iniciar o programa de atividade física.

5. Conclusão

    Em vista do que foi esclarecido, vê-se que há diferença na estrutura que envolve o joelho dos portadores da SD, comparando com os sujeitos normais, mas tais diferenças não parecem impedir e até dificultar a prática de exercícios físicos. Os resultados observados através dos testes realizados mostraram que em alguns aspectos os SD têm vantagem na prática de exercícios, assim como os sujeitos normais também têm em outros aspectos como, por exemplo, não apresentarem desvios anatômicos, hipotonia e frouxidão ligamentar. Convém ressaltar também, que apesar dos últimos sujeitos citados serem considerados dentro dos padrões de normalidade, eles apresentaram alterações nos testes realizados, sendo inclusos fora do padrão de normalidade se forem tomados para uma análise, tais referenciais. No entanto não se pode pensar em todas características de forma separadas, cada indivíduo tem suas peculiaridades, suas características que devem ser observadas e trabalhadas individualmente, visando uma melhora na prática de exercícios físicos, além de contribuir para a prevenção de lesões, doenças coronarianas e até mesmo desgastes articulares dos joelhos, entre outras. É importante destacar que o exercício deve ser realizado respeitando as incapacidades dos indivíduos, tendo que ser feita, também, uma avaliação cardiorespiratória antes de iniciar o programa de atividade física.

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