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Cambios en los niveles de fuerza en los pacientes que nunca realizaron pesas en el post-operatorio:

    Nueve pacientes (36,5%) nunca realizaron pesas luego del alta. Estos pacientes fueron operados con las siguientes técnicas: Mac Intosh - Marshall (6), retenzado del tensor de la fascia lata (2), hueso - tendón - hueso (1). Comparamos la fuerza que presentaban sus músculos (Tablas 11 y 12).

Tabla 11: cantidad de pacientes que no hicieron pesas luego del alta que sufrieron o no cambios en sus valores de fuerza muscular.

Tabla 12: cambios totales en los valores de fuerza en pacientes que no hicieron pesas luego del alta médica.

    Se observa nuevamente que los isquiosurales casi no registran cambios con respecto al otro miembro, sin importar que no hayan sido ejercitados con sobrecarga. Un paciente tuvo un aumento del 24% de la fuerza en este grupo muscular. Por el contrario, los cuádriceps sufren más variaciones, y en esta serie perdieron un 15% de fuerza con respecto al contra-lateral.

Nivel deportivo post alta:

    Les pedimos a los pacientes que nos valorasen sus niveles deportivos luego del alta médica, comparando a los mismos con los niveles deportivos que presentaban antes de la lesión. Concretamente, queríamos saber si sentían que habían tenido un retorno deportivo de inferior, igual, o mejor nivel. Siete pacientes (29%) respondieron que no recuperaron su anterior nivel deportivo, 14 (58%) lo igualaron, y 3 (13%) lo mejoraron (Tabla 13).

Tabla 13: nivel deportivo post alta.

    En nuestra serie, 11 pacientes (46%) realizaron deporte a nivel recreativo luego del alta médica, 11 pacientes (46%) a nivel amateur, y 2 pacientes (8%) a nivel profesional (Tabla 14).

Tabla 14: nivel de competencia post alta.

Lesiones ligamentosas y meniscales en las rodillas post alta:

    En nuestra serie de estudio 3 pacientes (13%) sufrieron la ruptura del L.C.A. contra - lateral, ninguno sufrió una nueva ruptura del L.C.A. operado, pero 3 pacientes (13%) tuvieron una ruptura parcial de este L.C.A. Un paciente (4%) tuvo una ruptura meniscal de la misma rodilla operada, mientras que ninguno sufrió una lesión meniscal de la rodilla contra - lateral (Tabla 15).

Tabla 15: lesiones ligamentosas y meniscales post alta.

Discusión

    En este estudio pudimos evaluar las variaciones de fuerza en los músculos cuádriceps e isquiosurales con el paso del tiempo. Luego de la cirugía el paciente suele sufrir un descenso de la fuerza, atrofia y tono muscular. Especialmente con la plástica intra y extra - articular tipo Mac Intosh - Marshall con una trenza de polipropileno como medio de aumentación, observábamos un marcado descenso de todos los valores musculares, incluyendo la contracción isométrica del cuádriceps en el post - operatorio inmediato.

    Durante mucho tiempo tratamos de conseguir lo más rápidamente posible los valores normales de fuerza y trofismo ya que estos cambios conducían directamente a que el paciente pudiese avanzar en su recuperación. Subjetivamente el paciente siempre se sintió mejor a medida que su fuerza muscular se incrementaba. Fruto de nuestro estudio y experiencia en la aplicación de cargas de trabajo son tres artículos que tratan sobre la planificación de la rehabilitación del L.C.A.^4,5,12 .

    Siempre estuvimos seguros de que podíamos recuperar satisfactoriamente los niveles de fuerza durante la rehabilitación. Sin embargo, teníamos algunas dudas sobre las variaciones que estos valores podían experimentar con el paso del tiempo y si era necesario que el paciente tuviese que continuar haciendo pesas eternamente. Mantener buenos valores de fuerza ayudaría a que los pacientes tuviesen una mayor estabilidad articular.

    Se sabe que el cuádriceps se atrofia más que los isquiosurales y por esta razón algunos autores han enfatizado en la necesidad de fortalecer preferentemente al grupo extensor. Otros han documentado el rol de los isquiosurales como estabilizador dinámico de la rodilla. Se ha identificado el arco reflejo desde el L.C.A. intacto y la cápsula articular que soporta la posibilidad de que los isquiosurales normalmente funcionan para prevenir una sobrecarga del L.C.A. Por esta razón algunos autores han hecho hincapié en tener valores de fuerza por encima de los normales para los isquiosurales en un esfuerzo para proteger el L.C.A. reconstruido y aumentar la capacidad del paciente para resistir el severo stress localizado en el ligamento durante la actividad competitiva severa⁶ .

    Wojtys y cols.¹⁷ realizaron una investigación tendiente a establecer si la fatiga de los cuádriceps e isquiosurales no afectaba 1) la translación tibial anterior, 2) el tiempo de reacción muscular en los cuádriceps, isquiosurales, y gemelos, y 3) el orden de reclutamiento muscular. Concluyeron que 1) el ejercicio muscular isokinético para cuádriceps e isquiosurales al punto de fatiga muscular (50%) puede incrementar la translación tibial anterior en la rodilla. 2) Las propiedades visco elásticas de los tejidos de colágeno que sostienen la rodilla no pueden por sí mismas ser responsables de la translación tibial anterior observada después del ejercicio. Los incrementos de la translación anterior se deberían en parte a la fatiga de los músculos cuádriceps e isquiosurales. 3) La fatiga de estos músculos no cambiaría el orden de reclutamiento muscular en respuesta a la translación tibial anterior. Sin embargo, el tiempo de reacción muscular se enlentece después de la fatiga.

    Bush - Joseph y cols.³ concluyeron en su trabajo que los pacientes con un L.C.A. reconstruido funcionando bien y un descenso mínimo en la fuerza del cuádriceps comparado con sujetos saludables prácticamente no tienen inconvenientes con actividades de baja demanda, incluyendo marcha y ascenso de escaleras. Sin embargo, con actividades de mayores demandas, existen adaptaciones persistentes y podrían ser minimizadas en parte con un aumento de la fuerza muscular.

    En este estudio hemos podido evaluar la fuerza de los cuádriceps e isquiosurales a largo plazo en pacientes que fueron operados luego de una ruptura del L.C.A. con diferentes técnicas. Cuando comparamos los resultados de los tests de fuerza máxima del miembro afectado con los del miembro contra - lateral observamos que los isquiosurales tienen en la mayoría de los sujetos (71% de los casos) la misma fuerza en ambos miembros. En cambio, los cuádriceps sufren más modificaciones (33% de los casos sin cambios). Si sumamos todos los valores de fuerza, los isquiosurales del lado afectado son un 43% más fuertes que los del miembro contra - lateral, mientras que los cuádriceps lo son en un 2%. Posiblemente estos diferentes comportamientos se deban a las técnicas utilizadas. En la mayoría de los pacientes se utilizaron técnicas quirúrgicas que afectan al aparato extensor. De todos modos, con el paso del tiempo, los cuádriceps del miembro operado llegaron a ser en promedio más fuertes que los del miembro contra - lateral. Es importante destacar que durante la rehabilitación siempre lleva más tiempo y esfuerzo recuperar la fuerza de los cuádriceps que la de los isquiosurales. Generalmente, en 4 a 5 meses luego de la cirugía el paciente tiene la misma fuerza que tenía antes de operarse en los posteriores. Pero necesita 6 a 8 meses para recuperar la fuerza de los cuádriceps, y en algunos casos les queda un pequeño déficit (<10%).

    Al comparar la fuerza técnica por técnica, observamos que fueron los pacientes a los que se les realizó una plástica intra y extra articular tipo Mac Intosh - Marshall con una trenza de polipropileno como medio de aumentación, los que sufrieron mayores pérdidas de fuerza en el cuádriceps del miembro afectado (8%). Fue en los pacientes a los que se intervino con la técnica hueso - tendón - hueso con un injerto autólogo homolateral donde se registraron los mayores aumentos de fuerza en los cuádriceps (4%) y en los isquiosurales (43%).

    Esta mayor pérdida de fuerza que sufrieron en los cuádriceps los pacientes con la técnica Mac Intosh - Marshall podría deberse al paso del tiempo, ya que estos pacientes son los que más tiempo de evolución tienen. Sin embargo, creemos que se debe a la técnica empleada, ya que es en estos pacientes en los cuales la rehabilitación fue más difícil. En todos los casos era común observar una gran pérdida del tono, volumen, y fuerza muscular en el post - operatorio inmediato, con grandes dificultades para realizar una correcta contracción isométrica del cuádriceps.

    Los pacientes que nunca realizaron pesas luego del alta médica tienen un 15% más débiles a los cuádriceps del miembro operado comparado con el contra - lateral, mientras que los isquiosurales son un 24% más fuertes. De estos 9 pacientes, 6 fueron intervenidos con la técnica Mac Intosh - Marshall, 2 tienen una plástica extra - articular, y 1 fue operado con la técnica hueso - tendón - hueso. Es probable que estos déficit se deban más a la técnica que al hecho de no haber hecho pesas. El paciente operado con la técnica hueso - tendón - hueso tiene el cuádriceps del miembro operado un 6% más fuerte, los 5 pacientes con la plática Mac Intosh - Marshall tienen una pérdida promedio del 14% (3 pérdidas, 1 ganancia, y 1 sin cambios), y los dos pacientes que tienen un retenzado del tensor de la fascia lata tienen una pérdida promedio del 7% (1 pérdida y 1 sin cambios).

    Cuando les preguntamos a los pacientes si sentían que la rodilla les permitía desempeñarse a un nivel deportivo inferior, igual, o mejor al que tenían antes de la lesión, el 29 % (7 casos) dijeron que se sentían en un nivel inferior, el 58% (14 casos) en el mismo nivel, y el 13% (3 casos) en un nivel superior.

    De los 7 sujetos que respondieron estar en un nivel inferior, 3 mencionaron que tenían temores y que hubiesen necesitado más trabajo propioceptivos de campo. Dos pacientes tenían lesiones asociadas importantes. Un paciente había sufrido la lesión del ligamento lateral interno (L.L.I.) y de los dos meniscos al romperse el L.C.A. El otro, sufrió la rotura del L.L.I. y del ángulo póstero - interno.

    De las 3 personas que respondieron estar en un nivel superior, dos de ellos se lo atribuyeron a estar mejor entrenados luego de la rehabilitación que antes de la lesión.

    Con respecto a las lesiones que sufrieron los pacientes luego del alta, tres (13%) tuvieron una ruptura parcial del mismo L.C.A., tres (13%) se cortaron el L.C.A. contra - lateral, y uno (4%) tuvo una ruptura meniscal en la misma rodilla.

    Los datos obtenidos nos permiten sostener que los valores de fuerza se mantienen bastante estables aún sin hacer pesas, en especial en los isquiosurales donde incluso se produjeron importantes incrementos de la fuerza con respecto al miembro contra - lateral. La técnica quirúrgica Mac Intosh - Marshall produciría las mayores reducciones en la fuerza del cuádriceps, comparada con el resto de las técnicas estudiadas.

    Si bien en promedio no se registraron pérdidas de fuerza en el miembro operado con respecto al contra - lateral, creemos que es importante que los sujetos que han tenido una reconstrucción del L.C.A. realicen ejercicios de sobrecarga para mantener a los músculos fuertes y capaces de ayudar a las diferentes estructuras que componen a la articulación de la rodilla en su estabilidad. Es también muy importante observar que los isquiosurales no sean más que un 30 a un 40% débiles que los cuádriceps. Si la relación es peor, el sujeto tendrá mayores chances de lesión del L.C.A., ya que los músculos posteriores son los verdaderos agonistas de este ligamento.

Conclusiones

• Luego de la reconstrucción del L.C.A. la fuerza de los músculos isquiosurales es la misma en la mayoría de los casos. En los casos en los que se registraron cambios, en promedio son más fuertes los del lado afectado que los del otro miembro.

• La fuerza de los cuádriceps sufre mayores variaciones. Sin embargo, en promedio en nuestro estudio fueron levemente más fuertes los del miembro operado.

• Los pacientes operados con la técnica Mac Intosh - Marshall fueron los que sufrieron los descensos más importantes de la fuerza del cuádriceps.

• Los sujetos que nunca hicieron pesas luego del alta médica sufrieron comparativamente descensos de la fuerza del grupo muscular anterior y aumentos del grupo posterior.

• Si bien, en promedio, la fuerza se mantiene bastante estable e incluso aumenta, creemos que es importante que los sujetos a los cuales se les realizó una reconstrucción del L.C.A. se ejerciten regularmente con ejercicios de sobrecarga para que su musculatura ayude más eficazmente al resto de los componentes articulares en la estabilidad de la rodilla.

• Es necesario tener en cuenta no sólo la diferencia de fuerza en el mismo grupo muscular entre cada miembro, sino también la relación entre los grupos anterior y posterior en cada miembro.

Bibliografía

1. Anderson AF, Snyder RB, Lipscomb AB: Anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized study of three surgical methods. The American Journal of Sports Medicine, Vol. 29, nro. 3, págs. 272 - 279; 2001.

2. Barrack RL, Lund PJ, Munn BG, Wink C, Happel L: Evidence of reinervation of free patellar tendon autograft used for anterior cruciate ligament reconstruction. The American Journal of Sports Medicine (U.S.A.), vol 25 nro. 2: 196-202; 1997.

3. Bush - Joseph CA, Hurwitz DE, Patel RR, Bahrani Y, Garretson R, Bach B, Andriacchi T: Dynamic function after anterior cruciate ligament reconstruction with autologous patellar tendon. The American Journal of Sports Medicine, Vol. 29, nro.1, págs. 36 - 41; 2001.

4. Esper AE: Rehabilitación del ligamento cruzado anterior de la rodilla en pacientes operados con una plástica intra y extra - articular tipo Mac Intosh - Marshall. 6to. Congreso de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte, Buenos Aires, 8 - 9 - 10 de Agosto de 1996.

5. Esper AE, Paús V: El entrenamiento de la fuerza en la rehabilitación del ligamento cruzado anterior. Revista Digital de Eduacion Física, http://www.efdeportes.com/efd14/entlca.htm , 1998.

6. Frndak PA, Berasi CC: Rehabilitation concerns following anterior cruciate ligament reconstruction. Sports Medicine 12 (5): 338 - 346; 1991.

7. Gerber C, et al: The lower-extremity musculature in chronic symptomatic instability of the anterior cruciate ligament. Journal of Bone and Joint Surgery 67 A: 1034 - 1041; 1985.

8. Henriksson M, Ledin T, Good L: Postural control after anterior cruciate ligament reconstruction and functional rehabilitation. The American Journal of Sports Medicine, Vol. 29, nro.3, págs. 359 - 366; 2001.

9. Hrubesh R, Rangger C, Reichkendler M, Sailer RF, Gloetzer W, Eibl G: Comparison of score evaluations and instrumented measurement after anterior cruciate ligament reconstruction. The American Journal of Sports Medicine, Vol. 28, nro.6, págs. 850 - 856; 2000.

10. Kirkley A, Mohtadi N, Ogilvie R: The effect of exercise on anterior - posterior translation of the normal knee and knees with deficient or reconstructed anterior cruciate ligament. The American Journal of Sports Medicine, Vol. 29, nro.3, págs. 311 - 314; 2001.

11. Kumar K, Maffulli N: The ligament augmentation device: an historical perspective. The Journal of Arthroscopy and Related Surgery, vol. 15, nro. 4, págs. 422 - 423, 1999.

12. Paús V, Esper AE: La periodización y la planificación de la rehabilitación del ligamento cruzado anterior. Revista Digital de Educación Física, http://www.efdeportes.com/efd12/ligca.htm, 1998.

13. Paús V, Kouvalchouk JF: Estudio del refuerzo de la plástica intra y extra-articular tipo Mac Intosh - Marshall con una trenza de polipropileno en el tratamiento de las laxitudes crónicas de rodilla. Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología, vol. 56, págs. 338 - 358; 1991.

14. Rudolph KS, Axe MJ, Buchanan TS, Scholz JP, Snyder-Mackler L: Dynamic stability in the anterior cruciate ligament deficient knee. Knee Surgery Sports Traumatol., Arthrosc., nro. 9, págs. 62 - 71, 2001.

15. Shelbourne KD, Klootwyk TE, Wilckens KH, De Carlo MS: Ligament stability two to six years after anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon graft and participation in accelerated rehabilitation program. The American Journal of Sports Medicine, Vol 23, nro. 5, págs. 575 - 579; 1995.

16. Tsuda E, Okamura Y, Otsuka H, Komatsu T, Tokuya S.: Direct evidence of the anterior cruciate ligament - hamstring reflex arc in humans. The American Journal of Sports Medicine, Vol. 29, nro.1, págs. 83 - 87; 2001.

17. Wojtys EM, Wylie BB, Huston LJ: The effects of muscle fatigue on neuromuscular function and anterior tibial translation in healthy knees. The American Journal of Sports Medicine, vol. 24, nro. 5, págs. 615 - 621, 1996.

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revista digital · Año 8 · N° 49 | Buenos Aires, Junio 2002   © 1997-2002 Derechos reservados