Função motora grossa em crianças com encefalopatia crônica não progressiva


	Função motora grossa em crianças com encefalopatia crônica não progressiva Gross motor function in children with non-progressive chronic encephalopathy Función motriz gruesa en niños con encefalopatía crónica no progresiva
	Fisioterapeuta. Docente do curso de Fisioterapia da Faculdade Independente do Nordeste (FAINOR; Mestranda em Saúde Pública (UESB); Especialista em Saúde Pública Fisioterapeuta. Docente do curso de Fisioterapia da Faculdade Independente do Nordeste (FAINOR) e da Faculdade Maurício de Nassau; Mestre em Saúde Pública (FIOCRUZ) Especialista em Saúde Coletiva com ênfase em PSF (FAINOR) e Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Reumatológica (FAINOR) **Fisioterapeuta graduada pela Faculdade Independente do Nordeste (FAINOR) (Brasil)	Laisla Pires Dutra* laysla19@hotmail.com Karla Cavalcante Silva de Morais karlinhakau@hotmail.com Letícia Leite Dutra* leticiaadutra@hotmail.com
	Resumo Introdução: A encefalopatia crônica não progressiva é decorrente uma lesão cerebral durante ou após o processo gestacional, momento que está ocorrendo o desenvolvimento encefálico. Objetivo: Identificar a função motora grossa em crianças com encefalopatia crônica não progressiva. Matérias e Métodos: A amostra foi composta por todas as crianças de 0 a 12 anos com encefalopatia crônica. A avaliação ocorreu através do sistema de classificação da função motora grossa (GMFCS) e a Escala de Mobilidade Funcional (FMS). Resultados: Na quantificação dos dados, as 52 crianças avaliadas apresentaram uma idade média de 2,721, com mínima de 7 meses e máxima de 11 anos. Na distribuição topográfica 57,7% da população apresentou um quadro de tetraplegia, 55,8% um quadro de comprometimento motor grave e 92,3% um tônus muscular espástico. Na classificação através da escala GMFCS houve uma maior prevalência no nível V (57,7%) e na FMS 69,9% da população não foi classificado pela escala e na amostra avaliada notamos que a independência das crianças diminuía à medida que a distância aumentava, sendo que 11,5% apresentou classificação 6 na distância de 5metros, 11,5% classificação 5 na distância de 50 metros e 11,5% classificação 1 na distância de 500 metros respectivamente. Conclusão: As crianças estudadas apresentaram um elevado grau de comprometimento motor os tornando dependentes em suas atividades funcionais. Desta forma a aplicação das escalas FMS e GMFCS é um bom preditor para avaliação da função motora grossa e funcionalidade de crianças com encefalopatia, possibilitando a execução de um plano terapêutico adequado entre a equipe multidisciplinar. Unitermos: Funcionalidade. Paralisia cerebral. Pediatria. Abstract Introduction: The non-progressive chronic encephalopathy is due to a brain injury during or after pregnancy process, when you are experiencing the brain development. Objective: To identify the gross motor function in children with chronic encephalopathy. Materials and Methods: The sample consisted of all children aged 0 to 12 years with chronic encephalopathy. The evaluation occurred through the gross motor function classification system (GMFCS) and the Functional Mobility Scale (FMS). Results: In quantifying the data, 52 children evaluated had an average age of 2,721, with a minimum of 7 months and a maximum of 11 years. The topographic distribution 57.7% of the population presented a tetraplegia frame, 55.8% a serious motor impairment above and 92.3% from a spastic muscle tone. In the classification by the GMFCS scale there was a higher prevalence in the fifth level (57.7%) and FMS 69.9% of the population has not been classified by the scale and the sample investigated noticed that the independence of children decreased as the distance increased , and 11.5% had 6 rating in distance 5metros, 11.5% rated 5 at the distance of 50 meters and 11.5% ranking first in the distance of 500 meters respectively. Conclusion: The children studied showed a high degree of motor impairment making them dependent on their functional activities. Thus the application of FMS and GMFCS scales is a good predictor to evaluate the gross motor function and functionality of children with encephalopathy, enabling the implementation of an appropriate treatment plan between the multidisciplinary team. Keywords: Functionality. Cerebral palsy. Pediatrics. Resumen Introducción: La encefalopatía crónica no progresiva es consecuencia de una lesión cerebral durante o después del proceso gestacional, momento que está ocurriendo el desarrollo encefálico. Objetivo: Identificar la función motora gruesa en niños con encefalopatía crónica no progresiva. Materiales y métodos: La muestra fue compuesta por todos los niños de 0 a 12 años con encefalopatía crónica. La evaluación se produjo a través del sistema de clasificación de la función motora gruesa (GMFCS) y la Escala de Movilidad funcional (FMS). Resultados: En la cuantificación de los datos, los 52 niños evaluados presentaron una edad media de 2,721, con una mínima de 7 meses y máxima de 11 años. En la distribución topográfica el 57,7% de la población presentó un cuadro de tetraplejía, un 55,8% un cuadro de compromiso motor grave y un 92,3% un tono muscular espástico. En la clasificación a través de la escala GMFCS hubo una mayor prevalencia en el nivel V (57,7%) y en la FMS 69,9% de la población no fue clasificada por la escala y en la muestra evaluada notamos que la independencia de los niños disminuía a medida que la distancia aumentaba, siendo que el 11,5% presentó clasificación 6 en la distancia de 5 metros, 11,5% clasificación 5 en la distancia de 50 metros y 11,5% clasificación 1 en la distancia de 500 metros respectivamente. Conclusión: Los niños estudiados presentaron un alto grado de compromiso motor los volviéndolos dependientes en sus actividades funcionales. De esta forma la aplicación de las escalas FMS y GMFCS es un buen predictor para evaluar la función motora gruesa y funcionalidad de niños con encefalopatía, posibilitando la ejecución de un plan terapéutico adecuado en el equipo multidisciplinario. Unitermos: Funcionalidad. Parálisis cerebral. Pediatría. Recepção: 16/06/2016 - Aceitação: 15/08/2017 1ª Revisão: 21/07/2017 - 2ª Revisão: 11/08/2017
	Lecturas: Educación Física y Deportes, Revista Digital. Buenos Aires, Año 22, Nº 231, Agosto de 2017. http://www.efdeportes.com

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Introdução

    A Encefalopatia crônica da infância, também conhecida como Paralisia Cerebral (PC) é uma lesão encefálica de caráter não progressivo decorrente de complicações durante o processo de maturação do sistema nervoso central. Caracterizada como uma síndrome de deficiências que compromete de forma primária o desenvolvimento no domínio neuromotor e postural do indivíduo, levando a alterações no seu comportamento funcional (Santos; Golin, 2013; Cury; Brandão, 2011).

    A estimativa de incidência de lesão cerebral é de até 2,5 casos novos para cada 1.000 nascidos vivos no mundo, sendo que nos países desenvolvidos este número varia até sete casos para cada 1.000 nascidos vivos. No Brasil acredita-se que ocorra cerca de 30.000 a 40.000 casos novos por ano, além disso, 23,9% da população brasileira possuem alguma deficiência, sendo que 7% são motoras (Prado, 2013; Ferreira, 2012; Ministério Da Saúde, 2013).

    A etiologia da encefalopatia está relacionada com fatores de risco pré-natais, perinatais e pós-natais. Nas condições pré-natais destaca-se a oxigenação inadequada de sangue, infecção fetal e materna e a ingestão de drogas; nos fatores perinatais as causas relacionadas são traumas durante o trabalho de parto e dificuldade respiratória e no período pós-natal identifica-se infecções, traumatismo craniano e doenças vasculares (Santos; Golin, 2013).

    A classificação da Paralisia Cerebral é dividida em: espástico (caracterizada por uma lesão no córtex motor, representada por um quadro de hipertonia, alteração na postura de movimento e reflexos ativos), atáxica (lesão no cerebelo, gerando tremores, diminuição da força muscular e falta de coordenação de grupos musculares) e discinético (lesão nos núcleos da base com presença de tônus muscular alterável e movimentos inconscientes) (Associação Brasileira De Paralisia Cerebral, 2012).

    As crianças com paralisia cerebral apresentam atraso no desenvolvimento motor normal podendo ser acompanhado de contraturas, desequilíbrio articular com processos degenerativos, dor, deformidades, encurtamento muscular, dificuldade em manter o alinhamento corporal resultando em perda de equilíbrio, dificuldade ou ausência da marcha e a escoliose. Além disso, incapacidade mental, convulsões, complicações tanto no âmbito auditivo, ocular e sensorial (Cury; Brandão, 2011; Prado, 2013).

    A mensuração da funcionalidade motora em Paralisia Cerebral é oferecida em diversas dimensões, entre elas temos o Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) verifica flexibilidade e potencialidade funcional dos pacientes com idade que varia de 0 a 18 anos avaliando a capacidade de realizar a sedestação, transferências e locomobilidade, classificando em 5 níveis, sendo que quanto menor a quantificação numérica maior a independência funcional apresentada, contribuindo para elaboração do plano terapêutico. A Escala de Mobilidade Funcional (FMS) tem como objetivo avaliar a locomoção e deslocamento de pacientes de 4 a 18 anos, em três distâncias distintas: 5, 50 e 500 metros, classificando em 6 níveis, sendo que quando maior a quantificação numérica maior a independência funcional (Ferreira, 2012; Hiratuka; Matsukura; Pfeife, 2009).

    Diante deste contexto, torna-se relevante a realização deste estudo uma vez que a paralisia pode desencadear nos indivíduos diferentes comprometimentos funcionais os quais irão influenciar nas suas atividades rotineiras, permitindo uma comparação, registro e união de informações entre os resultados das pesquisas e práticas clinicas nos atendimentos realizados, facilitando o acesso dessas informações por outros profissionais incluídos no tratamento dessas crianças com o objetivo de melhorar a assistência à saúde, uma vez que irá traçar objetivos de acordo a idade e o nível motor, atestando um cuidado pertinente para cada criança (Oliveira; Golin; Cunha, 2010; Hiratuka; Matsukura; Pfeife, 2009).

    É importante ressaltar que muitas vezes, existe dificuldade na aplicação destas escalas que verificam a funcionalidade motora grossa pelos profissionais, pela falta de conhecimento sobre elas. Desta forma o presente estudo tem como objetivo identificar as classificações de funcionalidade motora grossa em pacientes com encefalopatia crônica não progressiva da infância.

Metodologia

    Tratou-se de um estudo quantitativo, exploratório de caráter descritivo. O trabalho foi submetido e aprovado ao Comitê de ética e pesquisa da Faculdade Independente do Nordeste – Vitória da Conquista – BA (CAAE 46340315.6.0000.5578).

    A amostra foi composta por todas as crianças de ambos os sexos, gêneros, idade cronológica de 0 a 12 anos e com diagnóstico de encefalopatia crônica da infância, regularmente atendidos e cadastrados no Núcleo de estudos da FAINOR e Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais - APAE da cidade de Vitória da Conquista, BA. Foram incluídos no estudo crianças com diagnóstico médico de encefalopatia crônica não progressiva com idade de 0 a 12 anos, e assinatura dos pais ou responsáveis no Termo de Consentimento Livre Esclarecido e excluídos os pacientes que não comparecerem aos dias marcado para avaliação.

    Utilizamos para a realização desde estudo um roteiro contendo as seguintes informações: Data da coleta, Identificação do paciente (nome, data de nascimento, idade, sexo, cidade, nome do responsável, diagnóstico médico), diagnóstico funcional (quanto a localização e grau de comprometimento da lesão cerebral) e quantificação das escalas (GMFSC e FMS). Para quantificação da funcionalidade dos participantes aplicamos dois instrumentos validados, o Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (Gross Motor Function Classification System – GMFCS). Segundo Palisano et al., (2007) é um instrumento baseado no movimento iniciado voluntariamente com ênfase no sentar, fazer transferências e mobilidade. Avalia o grau de comprometimento neuromotor da criança. Por meio deste instrumento, as crianças são classificadas quanto ao nível de limitação: Nível I e II, crianças quem tem menor comprometimento em sua mobilidade e deambulam sem restrições, nível III, crianças que necessitam de auxílio e nível IV e V, crianças que necessitam de assistência para se locomover. Esta classificação engloba uma faixa etária de 0 a 18 anos, subdivididas nas idades, 0 a 2 anos, 2 a 4 anos, 4 a 6 anos, 6 a 12 anos, 12 a 18 anos. E o outro instrumento é a Escala de Mobilidade Funcional (FMS) que terá como intuito avaliar a locomoção de crianças com PC em distâncias que variam de 5, 50 a 500 metros com idade de 4 a 18 anos com pontuação de 1 a 6 pontos. A classificação com pontuação 1 indica que a criança não se locomove sozinha, necessitando de cadeiras de rodas, a pontuação 2 a criança necessita de um andador para deambular, na pontuação 3 utiliza-se de muletas, na pontuação 4 aplica-se o uso de bengalas, na 5 em áreas niveladas apresenta uma marcha independente e pôr fim a pontuação 6 a criança apresenta uma marcha independente.

    Desta forma iniciando a coleta de dados em três etapas. A primeira por meio da análise dos prontuários, a segunda por seleção dos participantes do estudo e a terceira etapa através da aplicação de dois instrumentos validados GMFCS e a FMS. A análise do projeto ocorreu de forma descritiva dos dados, média, desvio-padrão, porcentagem e frequência através do programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 21.0. Para apresentação dos resultados elaboramos tabelas.

Resultados

    A pesquisa apresentou um total de 52 avaliações, quanto a análise dos resultados deste estudo, observou-se que a idade média da população estudada foi de 2,721, com mínima de 7 meses e máxima de 11 anos. Em relação a variável sexo, o estudo revelou que não houve diferenciação, 50% para feminino e masculino.

    O diagnóstico relacionado a distribuição topográfica, obteve uma maior prevalência entre as crianças do quadro de tetraplegia (57,7%) da amostra total. Quanto ao grau de comprometimento, identificou-se que 55,8% da população estudada apresentou o quadro grave.

    Em resultado referente ao comprometimento motor através da escala GMFCS (Tabela 1) que possui sua classificação em cinco níveis de forma crescente a limitação, 57,7% das crianças deste estudo apresentou nível V, sendo que no nível I a criança realiza a marcha sem limitações e nível V a criança necessita de cadeira de rodas para ser transportado. A classificação quanto a mobilidade funcional das crianças, avaliada pela escala FMS composta por 6 classificações de forma descrente quando a sua funcionalidade, observou-se que não houve aplicação em 69,2% da amostra total do estudo nas distâncias de 5, 50, 500 metros respectivamente. A maior pontuação das crianças avaliados na distância de 5 metros foram de 11,5%, relacionada a classificação 6 da escala. Ressaltando que no nível 1 a criança usa cadeiras de rodas para se locomover e nível 6 a criança realiza marcha independente em todas as superfícies.

    Na categorização quanto a escala FMS distância de 50 metros demostrado na Tabela 2, constatou um maior escore na amostra em de 11,5% na classificação 5. Na verificação da escala FMS distância de 500 metros demostrado na tabela 3, identificou-se maior porcentagem (11,5%) na classificação 1.

Tabela 1. Classificação da função motora de acordo a escala GMFCS. Vitória da Conquista, 2015

Tabela 2. Classificação da mobilidade funcional da amostra através

da escala FMS distância de 5 metros. Vitória da Conquista, 2015

Tabela 3. Classificação da mobilidade funcional da amostra

através da escala FMS distância de 50 metros. Vitória da Conquista, 2015

Discussão

    O resultado desta pesquisa revelou que não houve discrepância da população em relação a análise do sexo.

    Quanto a distribuição topográfica, grau de comprometimento de acordo a gravidade e predominância do tônus muscular este estudo apresentou uma maior prevalência ao quadro de tetraplegia, grave e espástico respectivamente. Corroborando com este estudo Dias et al., (2010) ao analisar 27 crianças na cidade de Goiânia (GO), evidenciou um quadro mais frequente de tetraplegia espástica grave, como o proposto por Chagas et al., (2008) que ao avaliar 30 crianças em Juiz de Fora (MG), observou um maior acometimento ao quadro de tetraplegia grave.

    É importante ressaltar que esses comprometimentos vão depender da idade gestacional, duração e localização da lesão. Desta forma os resultados encontrados podem ser explicados devido a ocorrência de lesões na região piramidal no neurônio motor superior de forma difusas e bilateral como a hipóxia e também em nascimentos pré-termos que corresponde 70 a 75% dos casos. Este quadro só poderá ser confirmado através de um diagnóstico por imagem que possibilitará a identificação e exclusão de outras patologias (Gomes; Golin, 2013; Ávila; Rocha, 2014).

    Além disso está prevalência pode também ser elucidada, devido a hipóxia neonatal ser considerada um dos fatores mais importante de lesão cerebral em crianças, apresentando uma incidência em vários países de 2 a 4 casos por 1.000 nascidos antes e durante o parto. Por volta de 15% a 20% vão ao óbito e dos 25% que consegue sobreviver apresentam danos neurológicos como a paralisia cerebral (Flores-Compadre et al., 2013).

    Alguns fatores obstétricos estão associados ao quadro de hipoxemia neonatal como fatores pré parto que envolve casos de hipertensão, diabete, hemorragia e infecção e intraparto como atividade fetal reduzida, síndrome do mecônio e prolapso do cordão umbilical. Além disso quando a lesão ocorre na região tálamo-basal decorrente a hipoxemia isquêmica irá comprometer cerca de 70 a 75% das crianças que sobrevive.

    Quanto ao quadro de tetraplegia o acometimento será dos quatro membros e tronco, impossibilitando a manutenção da postura antigravitacional, realização de transferências, locomoção e motricidade reduzida, consequentemente essas manifestações que são observadas durante o crescimento das crianças apresentará uma relação com a classificação em nível V da escala GMFCS, como encontrada neste estudo em maior prevalência, que representa elevado comprometimento motor, com total dependência nas suas atividades de vida diária necessitando de equipamentos adaptativos para o transporte e estabilização de tronco. (Rebel et al., 2013; Chagas et al., 2008; Dias et al., 2010; Cunha et al., 2009).

    Essa associação quanto o tipo clinico da ECNPI e nível da escala GMFCS foi também observado por Barbosa et al., (2012), constatando que quanto maior o comprometimento motor, maior será os níveis na escala. Logo, alguns estudos se assemelham com esta pesquisa na quantificação do comprometimento motor através da escala GMFCS, como o proposto por Dias et al., (2010) ao examinar 27 crianças na cidade de Goiânia (GO) observou uma maior frequência no nível V (37,1%) na escala. No estudo realizado em Porto Alegre (RS) e Caruaru (PE) por Cesar et al., (2014), onde todas as crianças avaliadas apresentaram GMFCS nível V, já a pesquisa desenvolvida por Vasconcelos et al., (2009) com uma amostra de 70 crianças com paralisia cerebral na cidade de Natal (RN), predominou os níveis IV e V.

    Tedesco, Martins e Nicolini-Panisson (2014) demonstrou que a escala de GMFCS é um bom indicador para aplicação da toxina botulínica tipo A, em pacientes com paralisia do tipo espástica independentemente do nível, porém o nível V, demostrado no estudo, ocasiona um maior comprometimento motor associado com grau de espasticidade necessitando de um tratamento mais amplo, a fim de proporcionar um melhor posicionamento e do uso de órteses nestas crianças. Assim como Silva et al., (2013) também utilizou a escala GMFCS na sua pesquisa no Vale de Jequitinhonha (MG), no intuito de analisar as particularidades de cada indivíduo para aplicação da Toxina tipo A, além de apreciar os efeitos deste programa.

    Segundo Fontes, Alegrete, Vieira (2013) a GMFCS permiti a identificação quantos aos riscos do desenvolvimento de escoliose em crianças com PC, possibilitando um rastreamento do crescimento destas crianças a fim de elaborar um tratamento mais eficaz e precoce, uma vez que a escala permite a avaliação funcional da população. No seu estudo realizado em Porto (PT), com amostra de 157 crianças com PC observou que 80% apresentava escoliose e estavam classificados em nível V na escala GMFCS e 88% um quadro de tetraplegia, isso pode ser explicado pelo fato que a probabilidade do aparecimento de escoliose seja maior em crianças com níveis IV e V na escala e gravidade motora em tetraplegia.

    Quanto ao resultado do estudo realizado por Souza et al., (2011) verificou a correlação da avaliação do comprometimento motor através da escala GMFCS com o índice de massa corpórea em 20 crianças com PC na cidade de São Paulo (SP), porém essa relação não houve significância estatística, entretanto os autores analisaram que algumas crianças apresentaram nível I na escala com peso ideal, mostrando que o comprometimento leve pode ser um preditor nas alterações alimentares.

    Torres et al., (2012) na sua pesquisa avaliou o treino de marcha na esteira em crianças com encefalopatia crônica não-progressiva da infância para identificar melhora na função motora pela escala GMFCS na cidade de São Carlos (SP) com uma amostra de 9 crianças as quais foram divididas em nível I e II da escala. Realizaram este treino 2 vezes por semana com 25 minutos de duração totalizando 6 semanas de tratamento, após a intervenção a escala foi novamente aplicada não apresentando dados significativos quanto a melhora da funcionalidade motora.

    Barbosa et al., (2012) no seu estudo examinou 12 crianças na cidade de Jundiaí (SP) com o objetivo de investigar a influência do comprometimento motor através da escala GMFCS na qualidade de vida das crianças com encefalopatia com a escala validade de avaliação da qualidade de vida (AUQEI) e a sobrecarga no cuidador com a versão brasileira da Burden Interview. Após a aplicação notou uma maior prevalência quanto ao nível IV, no entanto não houve significância estática nesta correlação. Explicando que a qualidade de vida pode ser influenciada por outros fatores como condições socioeconômicas.

    Em relação a escala FMS não foi possível se aplicar em 69,2% da população devido estes ter sido classificados em nível IV e V na GMFCS além do quadro espástico tetraplégico grave, os impossibilitando de se locomover de forma independente. Observamos uma diferença de classificação em cada distância percorrida, o qual vai de acordo a capacidade motora que cada criança apresenta, impossibilitando completar as 3 distancias de forma independente. Na distância de 5mm, da amostra aplicada, 11,5% apresentou uma classificação 6 na escala, pois realizaram marcha independente em todas as superfícies.

    No trajeto de 50mm apenas 11,5% com classificação 5 na escala conseguiu completar a distância de forma independente, porém apenas em superfícies térreas necessitando de ajuda para subir escadas e se locomover em superfícies irregulares e na última distância percorrida de 500 mm, 11,5% se locomove apenas em cadeira de rodas o que denotou uma classificação em 1 da escala. Desta forma quanto mais se aumentava a distância, menos as crianças conseguiam realizar o trajeto de forma independente, isso pode ser explicado devido apresentarem uma diminuição da mobilidade e capacidade motora relacionado ao seu quadro motor funcional decorrente a lesão. Além disso não foi possível encontrar na literatura artigos relacionados a sua aplicação em pacientes com encefalopatia crônica na infância.

    Por conseguinte, os autores Chagas et al., (2008) e Dias et al., (2010) enfatizaram a importância desta escala na pratica clinica com o objetivo de demostrar o desenvolvimento destas crianças sobre as suas funcionalidades motoras, uma vez que a tarefa dos profissionais que atua com essa população é avaliar o comprometimento motor associado a funcionalidade realizada ou almejada, possibilitando uma melhor elaboração no tratamento terapêutico.

Conclusões

    Os resultados deste presente estudo revelaram uma população com grave comprometimento motor em tetraplegia espástica com nível V na escala GMFCS o que os torna totalmente dependente nas suas atividades funcionais. Quanto a quantificação da escala FMS à medida que a distância aumentava, diminuía o número de crianças que conseguia completa o trajeto, devido ao grau de comprometimento motor que dificultava sua locomoção em longas distâncias.

    De acordo os nossos achados a escala GMFCS e FMS foi um importante preditor para avaliação da função motora grossa e funcionalidade de crianças com encefalopatia crônica não progressiva com até 12 anos de idade a qual poderá permitir um plano terapêutico adequado para cada paciente de acordo suas capacidades e limitações, além de favorecer um maior conhecimento acerca da patologia e suas manifestações clinicas pela equipe multidisciplinar.

    Desta forma, sugerimos novas pesquisas relacionadas ao tema correlacionando a aplicação das duas escalas.

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