Características clínicas e tratamento fisioterápico de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica em uma unidade de terapia intensiva Características clínicas y tratamiento fisioterapéutico de pacientes con  enfermedad pulmonar obstructiva crónica en una unidad de terapia intensiva Clinical characteristics and physical therapy treatment for patients with  chronic obstructive pulmonary disease in an intensive care unit
	*Fisioterapeuta, Graduada pela Faculdade Christus, Especialista em Saúde da Família Professora das Faculdades INTA e coordenadora da Clinica de Fisioterapia INTA **Orientadora. Especialista em Fisioterapia Cardio-Pulmonar - UNIFOR Mestre em Saúde Pública – UECE. Docente da Faculdade Christus – FC ***Fisioterapeuta, Graduada pela Universidade de Fortaleza - UNIFOR Fisioterapeuta da Clínica Escola de Fisioterapia do Instituto Superior de Teologia Aplicada Especialista em Fisioterapia Dermato Funcional, Farias Brito ****Fisioterapeuta, Graduada pelo Instituto Superior de Teologia Aplicada Fisioterapeuta da Clínica Escola de Fisioterapia do Instituto Superior de Teologia Aplicada	Ana Karolina Martins Cavalcante* Márcia Cardinalle Correia Viana** Patricia Holanda de Azevedo Araripe*** Daniele Moreira Alves**** daniele6323@yahoo.com.br (Brasil)
	Resumo           A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) representa um importante problema de saúde pública, que, no entanto pode ser prevenida e tratada. Metodologia: Utilizou-se uma abordagem quantitativa, prospectiva e documental em prontuários de onze pacientes internados entre janeiro a março de 2010. Resultados: Em relação aos hábitos de vida, pôde-se constatar que a maioria dos pacientes tem histórico de tabagismo. Quanto às doenças associadas à DPOC a grande maioria apresentava HAS e pneumopatia. As principais manifestações sistêmicas foram a fraqueza muscular, perda de peso e sepse. Quanto as intercôrrencias clínicas as principais foram a hipertensão, desconforto respiratório, sangramento, infecção respiratória e taquicardia. A terapêutica mais utilizada foi VM. Conclusão: nesse estudo verificou-se que as intercôrrencias clínicas mais prevalentes nos pacientes com DPOC internados em UTI foram o desconforto respiratório, infecção respiratória e hipertensão, a terapêutica mais utilizada é a VMI e a fisioterapia está bastante presente na UTI, mas faz-se necessário mais estudos sobre o assunto.           Unitermos: Doença pulmonar obstrutiva crônica. Unidade de terapia intensiva. Saúde publica.   Abstract           Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is an important public health problem, which, however can be prevented and treated. Methodology: We used a quantitative approach, Prospective and documentary records in eleven patients admitted between January and March 2010. Results: Regarding daily habits, it was noted that most patients have a history of smoking. For diseases associated with COPD the vast majority had hypertension and lung disease. The main systemic manifestations were muscle weakness, weight loss and sepsis. As for the main clinical events were hypertension, respiratory distress, bleeding, respiratory infection and tachycardia. The most widely used therapy was VM. Conclusion: in this study it was found that the most prevalent clinical events in patients with COPD ICU were respiratory distress, respiratory infection and hypertension, the most widely used therapy is the VMI and physical therapy is very present in the ICU, but it is necessary to further studies on the subject.           Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease. Intensive care unit. Public health.   Recepção: 29/08/2015 - Aceitação: 12/12/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 213, Febrero de 2016. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) representa um importante problema de saúde pública, que, no entanto pode ser prevenida e tratada. É progressiva e não totalmente irreversível. Caracteriza-se pela obstrução ao fluxo aéreo decorrente de uma resposta inflamatória dos pulmões pela inalação de algum tipo de gás, principalmente a fumaça do cigarro. O termo DPOC surgiu por causa da dificuldade de diferenciar o enfisema pulmonar da bronquite crônica (Tarantino, 2002; Dourado et al., 2006).

    No Brasil, dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) informam que existem cerca de 210 milhões de pessoas acometidas por esta afecção e é responsável por mais de 300 milhões de mortes por ano, o que representa uma morte a cada 11 segundos, sendo a quarta maior causa de morte no mundo. O vício do cigarro é considerado a segunda maior causa de morte, levando ao óbito mundialmente cerca de cinco milhões de pessoas, mesmo sendo a principal causa de morte evitável. Só no Brasil é responsável por 200 mil mortes (Datasus, 2007).

    As manifestações sistêmicas mais observadas em pacientes com DPOC é a disfunção muscular, fadiga muscular e grande limitação ao esforço físico. Os músculos desses pacientes podem apresentar alterações de força, massa, morfologia e de bioenergética muscular. A fraqueza muscular é proporcional à perda de massa muscular. A disfunção muscular periférica está relacionada com a capacidade funcional e com a morbidade de pacientes portadores de DPOC (Nakato et al., 2006; Vasconcelos et al., 2007).

    Com o aumento de casos de pacientes internados com DPOC decorrentes principalmente às exacerbações agudas lança-se como questionamentos: quais são as intercorrências mais freqüentes que os pacientes com DPOC apresentam quando se encontram internados na UTI? E quais as principais técnicas adotadas pela fisioterapia?

    Com a influência de profissionais da área e observando a realidade de alguns hospitais da cidade, surgiu a motivação para a realização desse estudo. Essa pesquisa além de conhecer as características clínicas do portador de DPOC que se encontra nos primeiros cinco dias de internamento na UTI servirá como fonte de pesquisa aos profissionais de terapia intensiva e estudantes para um maior aprofundamento cientifico em relação a essa patologia, visando uma melhoraria nas condições de tratamento, otimizando assim a recuperação destes pacientes.

Objetivos geral

• Conhecer as principais características clínicas de pacientes com DPOC internados em uma UTI.

Objetivos específicos

• Analisar as principais características clínicas dos pacientes com DPOC;

• Identificar as manifestações sistêmicas apresentadas pelos pacientes em estudo;

• Apontar as técnicas adotadas pela Fisioterapia em pacientes internados em UTI.

Metodologia

    Trata-se de uma pesquisa do tipo quantitativa, prospectiva e documental.

    Foi realizado no Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes (HM) da rede conveniada do estado do Ceará SESA/CE. A unidade Hospitalar é referência na atenção terciária à saúde, especializada no diagnóstico e tratamento de doenças cardíacas e pulmonares.

    Considerado um hospital-escola, que prima em capacitar e qualificar estudantes e profissionais das diversas categorias. A instituição atende pacientes dos 184 municípios do Ceará e das regiões Norte e Nordeste do país. Está localizado na Avenida Frei Cirilo, 3480, Messejana, Fortaleza. O período do estudo foi de janeiro a março de 2010.

    No período da coleta o de dados encontravam-se hospitalizados 11 pacientes com diagnóstico de DPOC, sendo, portanto a amostra final do estudo.

Critérios de inclusão

    Pacientes portadores de DPOC de ambos os sexos que estiveram no 1º ao 5º dia de internamento na UTI.

    O instrumento para a coleta de dados foi um formulário para registro das informações oriundas dos prontuários dos pacientes com DPOC. O formulário constou de variáveis com dados clínicos (história clínica, manifestações sistêmicas, intercorrências clínicas e terapêutica utilizada) elaborados pela pesquisadora.

Análise e tratamento dos resultados

    Os dados obtidos foram tabulados e armazenados em um banco de dados no Microsoft Office Excel versão 2002, onde posteriormente foram analisados no programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Science) versão 17.0. Os resultados foram expressos em gráficos e tabelas para melhor análise, posteriormente confrontando-os com a literatura. Foram feitas estatísticas descritivas não paramétricas e freqüências.

    Para a realização desta pesquisa, foi respeitada a Resolução 2012/12 do Conselho Nacional de Saúde) Ministério da Saúde M/S (Brasil, 2012), que regulamenta os aspectos ético-legais da pesquisa em seres humanos. Respeitou-se os princípios fundamentais da autonomia, beneficência, não maleficência, justiça e equidade. O projeto foi submetido à apreciação e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, com número de protocolo 666/09. O Termo de Fiel Depositário foi apresentado para a coleta de dados dos prontuários.

Resultados e discussão

    Esse estudo descreveu as principais intercôrrencias clínicas e o tratamento fisioterápico em pacientes com DPOC que estiveram internados na UTI respiratória do HM, no período de janeiro de 2010 a março de 2010. Foram analisados 11 prontuários, dentre eles, seis eram do sexo feminino e cinco do sexo masculino. A média de idade foi de 74,5 anos, variando de 53 a 96 anos. Destes, nove eram procedentes de Fortaleza e dois do interior do estado.

    Em relação aos hábitos de vida, pôde-se constatar que a maioria dos pacientes tem histórico de tabagismo.

    Dando ênfase ao tabagismo, Neves et al. (2005) relatam que o aumento na prevalência da DPOC nos próximos anos pode ser explicado pelo crescimento no consumo de tabaco, repercutindo na função pulmonar do individuo que chega ao seu ápice entre 20 e 25 anos, e com a idade ocorre um declínio lento e progressivo. Em não-fumantes esse declínio é de 25ml por ano, já em fumantes fica em torno de 50ml por ano. Camargo et al. (2006) afirmam que o tabagismo é identificado como um fator de risco grave e independente para vários tipos de doenças, incluindo a DPOC.

    Para Yaksic et al. (2006) existe a necessidade de aperfeiçoar as táticas para a diminuição do consumo de cigarro, porém, contrapondo os autores antes citados, Yaksic et al. afirmam que esta não é a causa única da DPOC e provavelmente em muitos lugares não é a mais importante.

    Quanto às doenças associadas à DPOC a grande maioria apresentava HAS e pneumopatia.

    Segundo Freitas, Pereira e Viegas (2007) pacientes com DPOC freqüentemente apresentam doenças como HAS e cardiopatias. Brum e Langendorf (2009) descrevem que as principais doenças associadas à DPOC são HAS e DM.

    É descrito por Nicola e Reis (2005) que as alterações funcionais que a DPOC causa no indivíduo interferem em sua função cardíaca e pulmonar, levando a algum tipo de cardiopatia e ou pneumopatia. Assim pode-se constatar que as doenças associadas apresentadas pelos pacientes no presente estudo vão de encontro com as descritas pela literatura.

    No estudo de Sant’Anna et al. (2009) os pacientes com DPOC avaliados apresentaram associadas a doença: HAS, alguma cardiopatia e DM.

    Foi identificado as principais manifestações sistêmicas, onde as mais prevalentes foram a fraqueza muscular, perda de peso e sepse. Em alguns prontuários não foram relatadas se houveram manifestações sistêmicas.

    Nossos resultados corroboram com os de Silva et al. (2005) que também apontam que pacientes portadores de DPOC apresentam manifestações sistêmicas que revelam significativa perda de peso e fraqueza muscular.

    Langer et al. (2009) descrevem que o paciente DPOC apresenta algumas conseqüências sistêmicas como a fraqueza muscular, perda de peso, desnutrição e descondicionamento físico. Dourado et al. (2006) também conclui que a fraqueza muscular esta presente nos pacientes com DPOC aparecendo principalmente nos membros inferiores.

    Sales Junior et al. (2007) e Zanon et al. (2008) afirmam que a sepse é um desafio em todo o mundo e é ainda umas das principais causas de morte dentro de uma UTI.

    De acordo com Fernandes (2009) a DPOC apresenta co-morbidades como descondicionamento físico, intolerância ao exercício, fraqueza muscular, perda de peso ou obesidade, dentre outras, onde muitas vezes leva o paciente ao óbito devido não a doença, mas sim a co-morbidade apresentada.

    Além das manifestações sistêmicas, o paciente com DPOC internado em uma UTI pode apresentar algumas intercôrrencias clínicas causadas tanto por decorrência da doença, como também pelo internamento na UTI. Encontram-se as principais intercôrrencias clinicas apresentada pelos pacientes em estudo.

    Já Mazieiro e José (2006) relatam outras intercôrrencias na UTI associadas durante o procedimento de aspiração traqueal como a bradicardia e apnéia, mas não encontraram PCR.

    Como no nosso estudo, Perfeito et al. (2007) também relatam que o sangramento é uma complicação encontrada, principalmente em pacientes com plaquetopenia e longo período de internação na UTI.

    Indo contra os achados do nosso estudo, Mantovani et al. (2007) relata que paciente na UTI no momento da pós-extubação apresentam as seguintes intercôrrencias clinicas: taquipnéia, insuficiência respiratória, disritmia cardíaca, e bradipnéia.

    A Figura 1 demonstra as terapêuticas utilizadas no tratamento destes pacientes, onde a mais utilizada foi a VMI.

Figura 1. Terapêutica utilizada

    Besrsin (2009) fez uma descrição de terapêuticas utilizadas em pacientes com DPOC semelhantes às descritas em nosso estudo. Para o autor as terapêuticas mais recomendadas são: o uso de corticóide, broncodilatadores e a oxigenoterapia, utilizada para manter o nível de oxigênio acima de 90%. Cardoso (2009) também refere estes meios para o tratamento do paciente com DPOC incluindo a VNI.

    Para Rocha e Carneiro (2008) no momento na exarcebação da DPOC as medidas terapêuticas iniciais deve ser a oxigenoterapia, glicocorticóides, nebulização com broncodilatadores e antibioticoterapia. Descreve ainda que o início precoce de VNI diminui a necessidade de intubação traqueal, o tempo de permanência na UTI e a mortalidade de paciente com insuficiência respiratória decorrente da exarcebação da DPOC.

    Franco, Leal e Kussmann (2009) referem que quando a VNI falha ou é contra indicada, VMI é o recurso indicado no momento da exarcebação da DPOC, pois promove repouso muscular respiratório, diminui a hiperinsuflação e melhora as trocas gasosas.

    Confirmando nossos achados Jezler et al. (2007), reforçam no seu estudo a importância da VM no paciente com DPOC no momento da exarcebação da doença, pois promove um repouso muscular, diminui a hiperinsuflação pulmonar, melhora as trocas gasosas, dentre outros fatores que melhoram quando instalada a VM.

    Os resultados a seguir são referentes às correlações do tabagismo com as doenças associadas, as manifestações sistêmicas e as intercôrrencias clínicas na UTI.

    A figura 2 demonstra a correlação do tabagismo com as doenças associadas onde a HAS foi a mais prevalente.

Figura 2. Correlação do Tabagismo com Doenças Associadas em pacientes com DPOC em uma UTI

    Contra pondo nosso estudo, Trindade et al. (1998) relatam que a HAS não tem associação ao fumo. Corroborando com o nosso estudo Santos Filho e Martinez (2002) descrevem o tabagismo como um fator predisponente para as cardiopatias, enfatizando que o consumo de tabaco deve ser combatido.

    Confirmando também os dados do nosso estudo Leonardo, Ferro e Oliva (2002) confirmam que o consumo de cigarros aumento o risco de HAS.

    Schutz et al. (2008) relatam que o tabagismo aumenta o risco cardiovascular resultante do aumento da pressão arterial e Litran et al. (2007) apontam a existência de uma associação considerável entre o tabagismo e a HAS.

    A Figura 3 demonstra a correlação do tabagismo com as manifestações sistêmicas. Nos pacientes tabagistas a perda de peso foi o achado predominante.

Figura 3. Correlação do tabagismo com as manifestações sistêmicas

    Campos (2006) revela que o tabagismo está ligado com a DPOC e reflete diretamente na perda de peso do paciente.

    Quanto à correlação dos tabagistas com as intercôrrencias clínicas na UTI descritos, 02 sangramento, 02 hipertensão 01 infecção respiratória 03 desconforto respiratório predominou entre as intercôrrencias.

    Araujo (2009) destaca que o tabagismo está diretamente relacionado as doenças pulmonares. Entretanto não foi encontrado na literatura artigos que relacionassem diretamente o tabagismo com o desconforto respiratório.

Conclusão

    A DPOC é uma doença que ainda atinge muitas pessoas no mundo todo, e é a causa de muitos internamentos em UTI, levando esses pacientes a terem várias intercôrrencias clínicas, devido à doença e ao tempo de internamento. Sendo a principal causa de morte evitável no mundo, acreditamos que existem maneiras de prevenção com a finalidade de diminuir o número de casos da doença.

    Nesse estudo verificaram-se principalmente as intercôrrencias clínicas mais prevalentes nos pacientes com DPOC internados em UTI, a terapêutica utilizada, e a atuação da fisioterapia na UTI:

    O desconforto respiratório, infecção respiratória e hipertensão, foram as intercôrrencias clínicas mais descritas nos prontuários dos pacientes com DPOC. A terapêutica mais utilizada foi a VMI, pois permite um descanso para a musculatura respiratória, melhorando as trocas gasosas. A atuação da fisioterapia na UTI é bastante presente, mas infelizmente não foi registrada como nos esperávamos nos prontuários. Em alguns que continham a conduta registrada, os profissionais relatavam somente técnicas desobstrutivas e ou reexpansivas.

    No período de coleta de dados houve poucos internamentos de pacientes com o diagnóstico de DPOC, fazendo com que sejam importantes mais estudos em relação às intercôrrencias clinicas desses pacientes em UTI.

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