Um programa de reabilitação fisioterapêutica melhora a força muscular e aumenta a amplitude de movimento no pós operatório de um paciente acometido por fratura da tíbia e compressão do nervo fibular: relato de caso


	Um programa de reabilitação fisioterapêutica melhora a força muscular e aumenta a amplitude de movimento no pós operatório de um paciente acometido por fratura da tíbia e compressão do nervo fibular: relato de caso Un programa de rehabilitación de fisioterapia mejora la fuerza muscular y el aumento de la amplitud de movimiento luego de la cirugía de un paciente afectado por la fractura de la tibia y la compresión del nervio peróneo: reporte de un caso A physical therapy rehabilitation program improves muscle strength and increase range of motion after surgery of a patient affected by fracture of the tibia and compression of the peroneal nerve: case report
	Acadêmica do curso de fisioterapia da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões - Campus Erechim * Fisioterapeuta. Mestre em Envelhecimento Humano pela Universidade de Passo Fundo, RS * Fisioterapeuta. Especialização em Traumato Ortopedica Clínica CBES - colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos – Porto Alegre/RS ** Fisioterapeuta. Especialização em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia – URI/IOT Passo Fundo, RS e Fisioterapia em Oncologia URI, RS	Rogelsi Maura Benati* Caren Tais Piccoli Maronesi Fabrízzio Pelle Perez* Janesca Mansur Guedes Zequiela Cristiane Russi** zequirussi@yahoo.com.br (Brasil)
	Resumo Introdução: A tíbia é o osso longo que mais sofre fraturas, sendo que as fraturas do platô tibial correspondem a 1% de todas as fraturas, tendo como causa mais freqüente os acidentes de trânsito. A compressão mecânica ou esmagamento do nervo fibular, pode ser originada secundariamente a fratura fechada em virtude de sua localização anatômica. Objetivo: Verificar os efeitos de um programa fisioterapêutico no pós-operatório de fratura da tíbia e platô tibial, com conseqüente compressão do nervo fibular. Metodologia: Relato de caso do tipo descritivo exploratório quantitativo, com programa de reabilitação baseado em condutas destinadas a promover redução do edema, recuperação da ADM e força muscular. Como instrumento avaliativo utilizou-se um goniômetro manual, um dinamômetro hidráulico analógico e uma fita métrica. Resultados: Os dados obtidos antes e após a intervenção fisioterapêutica, revelaram aumento da ADM articular e força muscular do joelho e tornozelo, com redução do edema infra-patelar e supra-patelar do MID. Conclusão: Os resultados obtidos demonstraram-se efetivos para este paciente no aumento da ADM de joelho e tornozelo, e diminuição do edema no membro inferior acometido, com pequeno aumento da força muscular do paciente, sugerindo novos estudos com um período maior de intervenção e uma amostra maior. Unitermos: Fratura do platô tibial. Compressão do nervo fibular. Fisioterapia. Abstract Introduction: The tibia is the long bone that suffers most fractures, and fractures of the tibial plateau corresponding to 1% of all fractures, with the most frequent cause traffic accidents. The mechanical compression or crushing the fibular nerve can be caused secondary to closed fracture due to their anatomical location. Objective: To investigate the effects of a physical therapy program in postoperative tibial and tibial plateau fracture, with consequent compression of the fibular nerve. Methodology: Case report the quantitative descriptive exploratory type, with rehabilitation program based on conduct to promote edema reduction, recovery of ADM and muscular strength. As assessment tool used a manual goniometer, an analog hydraulic dynamometer and a tape measure. Results: The data obtained before and after physical therapy intervention, revealed increased joint ADM and knee muscle strength and ankle, reducing the infra-patellar edema and supra-patellar MID. Conclusion: The results demonstrated to be effective for this patient at increased ADM knee and ankle, and reduction of edema in the lower limb affected, with small increases in muscle strength of the patient, suggesting further studies with a larger period of intervention and larger sample. Uniterms: Tibial plateau fracture. Nerve compression fibular. Physiotherapy. Recepção: 09/08/2015 - Aceitação: 23/10/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 211, Diciembre de 2015. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A tíbia é o maior osso medial da perna, constituída por osso cortical denso, estruturado para suporte e sustentação do peso corporal (Hebert, 2009). O platô tibial corresponde à parte articular da tíbia, no joelho, e é dividido em platô medial e lateral, os quais se articulam com os côndilos femorais formando a articulação do joelho (Tortora, 2008).

    A tíbia, em virtude de sua localização subcutânea na face ântero-medial da perna e pobre cobertura muscular, torna-se um foco vulnerável a exposição de grande quantidade de traumatismos, sendo apontada como o osso longo que mais sofre fraturas (Hebert, 2009; Pitta et al., 2014). As fraturas do platô tibial correspondem a 1% de todas as fraturas, e a 8% das fraturas nos pacientes com idade acima de 70 anos, sendo a lesão do platô lateral, duas vezes mais frequente do que a do medial (Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, 2007). A causa mais frequente destas fraturas são os acidentes de trânsito, provocando lesões por forças em varo ou valgo, associadas à compressão axial na maioria dos casos (Hebert, 2009).

    A eleição adequada do método de tratamento é determinante para que se possa evitar o aparecimento de falhas da consolidação, consolidação viciosa e reoperações (Cardozo et al., 2013). O tratamento conservador, com aparelho gessado ou órteses funcionais, é indicado para fraturas sem desvio (< 4 mm) e na ausência de instabilidade importante da articulação. Nos demais tipos de fraturas, a indicação de osteossíntese é a melhor opção, pois possibilita a obtenção de resultados anatômicos e funcionais adequados (Hebert, 2009).

    Após a cirurgia, com obtenção de boa estabilização, o acompanhamento fisioterapêutico e a mobilização precoce devem ser instituídos, de forma a prevenir a rigidez do joelho, apontada como a complicação mais frequente quando não são enfatizados cuidados iniciais de mobilização pós-operatória (Júnior et al., 2009; Sella, 2009).

    Conseguinte ao tratamento da fratura deve-se atentar para o surgimento de sintomatologia que possa estar associada a lesões nervosas, como parestesia ao longo da face lateral da perna e dorso do pé, com consequente dificuldade para deambular (Yang et al., 2006). Tais condições podem ser desencadeadas pela compressão mecânica ou esmagamento do nervo fibular, originadas secundariamente a uma luxação ou fratura fechada, uma vez que a localização anatômica do nervo fibular, o qual tem seu trajeto inicial envolta da cabeça da fíbula, favorece o estrangulamento deste nervo em seu canal anatômico em situações de compressão (Lundy-Ekman, 2008). Conforme Labronici et al. (2010) o nervo fibular é responsável por fornecer inervação motora para os músculos do compartimento anterior da perna, exercendo duas importantes funções, a dorsiflexão do tornozelo e extensão dos dedos, que são ambos os componentes principais da marcha normal.

    Este estudo tem como objetivo demonstrar os efeitos de um programa fisioterapêutico para um paciente pós-operatório de fratura da tíbia e platô tibial, com consequente compressão do nervo fibular.

Metodologia

    Esta pesquisa caracterizou-se como um relato de caso do tipo descritivo exploratório, com uma abordagem quantitativa.

    A amostra foi composta por um participante do gênero masculino, 34 anos, com histórico de fratura cominutiva da tíbia proximal e desalinhamento cortical do platô tibial lateral, reduzida cirurgicamente com osteossíntese metálica em novembro de 2014, a qual evoluiu para compressão do nervo fibular longo, detectada em março de 2015, com decorrente descompressão cirúrgica no mês seguinte. O participante foi selecionado através de escolha intencional entre os pacientes atendidos na Clínica Escola da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões (URI) – Campus Erechim, sendo a pesquisa desenvolvida no Centro de Estágios e Práticas Profissionais da URI (URICEPP). Após avaliação inicial, foram expostos ao paciente os objetivos e métodos do estudo, que manifestando parecer favorável, assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

    O paciente realizou dez sessões de fisioterapia, duas vezes por semana, com duração de 50 minutos cada, entre o período de 05.05.2015 a 18.06.2015. Antes e após o programa de fisioterapia, foi avaliada a amplitude de movimento (ADM) e força muscular de flexores e extensores de joelho, plantiflexores, dorsiflexores, inversores e eversores de tornozelo; perimetria infra-patelar, supra-patelar e de tornozelo do membro inferior direito (MID). Para mensuração da ADM foi utilizado um goniômetro da marca Futura. Para força muscular, um dinamômetro hidráulico analógico marca Baseline, com capacidade para medir a força muscular de 0 a 45 Kg/f, e uma fita métrica graduada de 0 a 100 cm, para mensuração da perimetria.

    O programa fisioterapêutico foi composto por condutas destinadas a promover diminuição do edema, como exercícios metabólicos para tornozelo e protocolo PRICE (Proteção, Repouso, Gelo, Compressão e Elevação); recuperação da ADM diminuída do MID, com alongamentos da musculatura global de membros inferiores (MMII) e mobilização ativa e passiva do tornozelo; e recuperação da força muscular diminuída do MID, através de eletroestimulação do músculo quadríceps, descarga e transferência de peso, exercícios isométricos e isotônicos em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF), com aumento progressivo de carga.

    Os escores obtidos através da goniometria, do teste de força muscular e perimetria, foram registrados e apontados nos resultados do estudo.

Resultados e discussão

    Após a realização de dez sessões de atendimento fisioterapêutico, foram coletados os dados referentes à amplitude de movimento e força muscular do joelho e tornozelo direito, e perimetria do MID. Objetivando comparar os valores iniciais e finais, os dados foram sucessivamente apresentados de forma gráfica, para os movimentos de flexão e extensão de joelho, plantiflexão, dorsiflexão, inversão e eversão de tornozelo, perimetria infra-patelar, supra-patelar e de tornozelo.

    A figura 1 apresenta respectivamente os resultados da goniometria (inicial e final) da articulação do joelho, onde se observa a manutenção da ADM completa para o movimento de flexão do joelho, com aumento de 8° para o movimento de extensão desta articulação.

Figura 1. Amplitude de movimento inicial e final da articulação do joelho direito

    Em estudo desenvolvido por Colodete et al. (2007), sugere-se que a limitação da amplitude de movimento após traumas, pode estar relacionada à formação de aderências, destruição cartilaginosa ou óssea, encurtamento da fáscia, ineficiência ou fraqueza muscular. Complementam Bonvicine, Gonçalves e Batigália (2005), dizendo que as condições que podem levar a um encurtamento adaptativo dos tecidos moles ao redor de uma articulação e perda subsequente da amplitude de movimento incluem imobilização prolongada, mobilidade restrita, doenças do tecido conectivo ou neuromusculares, e processos patológicos nos tecidos, decorrentes do trauma.

    Em nosso estudo, o participante apresentava um padrão de semiflexão no joelho, sendo utilizada dentre as abordagens para recuperar a amplitude de movimento diminuída, a técnica de alongamento de baixa intensidade, a qual se baseia na percepção individual de início de desconforto, e longa duração, sustentada por um período de tempo superior a 30 segundos. O resultado de um estudo comparativo entre a eficácia de dois tipos diferentes de alongamentos, desenvolvido por Bonvicine, Gonçalves e Batigália (2005), reforça os resultados positivos encontrados em nosso trabalho, pois em seu estudo concluiu-se que o ganho de amplitude de movimento tende a ser maior em sessões de alongamento passivo compostas por uma série de 60 segundos, do que em duas séries de 20 segundos cada. Lima et al. (2006) ao investigar o efeito da durabilidade do alongamento muscular em 20 indivíduos submetidos a seis semanas de tratamento, cinco vezes/semana, constatou que o programa de alongamento estático realizado em quatro séries de 30 segundos cada, resultou em ganho na ADM articular de joelho.

    Semelhante aos resultados obtidos na ADM da articulação do joelho, também houve ganhos para os movimentos da articulação do tornozelo, de forma ativa e passiva, porém, estes se mostraram distantes dos valores considerados normais, tanto na avaliação inicial, como final (Figura 2).

Figura 2. Amplitude de movimento inicial e final da articulação do tornozelo direito

    O participante deste estudo apresentou quadro compatível com compressão nervosa do nervo fibular longo, consequente à redução da fratura da tíbia e platô tibial. Esta condição pode estar relacionada aos movimentos limitados da articulação do tornozelo, bem como aos pequenos ganhos obtidos com o tratamento fisioterapêutico, pois segundo Colli (1993) lesões nos nervos periféricos, produzidas por uma compressão intensa ou prolongada das arteríolas e da drenagem venosa neural, são capazes de bloquear a passagem do influxo de nutrientes através do axoplasma, desencadeando o processo degenerativo do axônio, com quadro clínico de uma paralisia sensitivo-motora completa. Após a remoção da compressão, ocorre a regeneração axonal e da bainha de mielina, com recuperação espontânea da função após um período de tempo variável entre semanas a meses.

    As figuras 3 e 4 ilustram respectivamente as mudanças da força muscular inicial e final do joelho e tornozelo. É possível visualizar pequenos ganhos relacionados à força dos grupos musculares flexores e extensores de joelho, plantiflexores e dorsiflexores do tornozelo.

Figura 3. Força muscular inicial e final do joelho direito

Figura 4. Força muscular inicial e final do tornozelo direito

    O protocolo para ganho de força muscular adotado em nosso estudo incluiu eletroestimulação do músculo quadríceps, descarga de peso, exercícios isométricos e isotônicos, em cadeia cinética aberta e fechada. Um estudo comparativo realizado para analisar o efeito da eletroestimulação (FES) e do exercício resistido sobre a hipertrofia e fortalecimento do músculo quadríceps, desenvolvido por Santos et al. (2015) observou que o exercício resistido promoveu aumento no volume de massa e força muscular dos participantes, após 10 sessões realizadas duas vezes por semana, efeitos estes que não foram observados nos participantes em que foi aplicada eletroestimulação com o FES.

    A descarga de peso sobre o membro inferior acometido foi progressiva e contínua em nosso tratamento, visto que passaram cinco meses após a fratura, conduta esta, semelhante ao descrito por Sella et al. (2009) que cita que a consolidação de fraturas da tíbia, leva cerca de cinco meses para ocorrer, defendendo que há clara vantagem na descarga parcial de peso na postura ortostática imediata sobre o não apoio.

    Também foram executados exercícios isométricos e isotônicos, com e sem associação de carga externa, sendo para Kisner e Colby (2009) o exercício isométrico um meio viável para melhorar a força muscular, complementado com estudos que aplicaram este método e observaram que contrações sustentadas por um período de 6 segundos, em uma série de 20 repetições diárias, melhoraram consistentemente a força muscular dos participantes. Continua Kisner e Colby (2009) falando sobre exercícios isotônicos, os quais são vistos por ele como determinantes para execução das tarefas da vida diária, pois promovem uma melhora da força, potência e resistência muscular, sendo indispensáveis em um programa de reabilitação para pacientes com desempenho muscular comprometido. Baptista (2011) desenvolveu um estudo com 23 sujeitos do sexo masculino, comparando o efeito de um programa de treinamento excêntrico versus concêntrico nas propriedades da unidade músculo-tendão do quadríceps, observando após 24 sessões que o treinamento excêntrico proporcionou um aumento de força mais consistente ao longo do tratamento.

    Em relação à carga externa aplicada durante os exercícios, Ribeiro, Barbosa e Vasconcelos (2010) consideram que a massa muscular está relacionada com a massa óssea, assim, a imobilização prolongada determina atrofia muscular e óssea, e relatam a existência de evidências de que tanto exercícios aeróbicos, como exercícios com carga determinam aumento da densidade mineral óssea, sendo que os com carga, promovem aumento localizado da massa óssea.

    No início do nosso estudo, o participante apresentou intenso edema infra-patelar e supra-patelar, diagnosticado conforme medidas perimétricas (Figura 5), o qual reduziu significativamente após a intervenção fisioterapêutica. De acordo com Silva et al. (2014) o edema articular é definido como o acúmulo de líquido na articulação decorrente de um processo inflamatório progressivo, contribuindo para o dano articular, limitação da amplitude de movimento, propriocepção articular e capacidade funcional do indivíduo. O mesmo autor desenvolveu um estudo avaliando a eficácia da circumetria para medir a circunferência do joelho em 114 indivíduos, concluindo ser este método confiável e reprodutível.

Figura 5. Perimetria inicial e final do membro inferior direito

    Dentre as condutas assumidas visando à redução do edema, foi orientado ao paciente a realização diária de crioterapia sobre o local, durante 20 minutos, três vezes ao dia. Concorda Salmela et al. (2003) dizendo ser a aplicação local do frio, capaz de afetar o metabolismo do tecido, diminuindo a função enzimática e promovendo uma vasoconstrição vascular, com consequente redução do fluxo sanguíneo e diminuição do edema local. Também, com o mesmo objetivo foram aplicados em nosso estudo, exercícios de mobilização ativa do tornozelo, os quais são considerados eficazes para esse fim por Campos, Albuquerque e Braga (2008) que avaliaram o volume de fluxo venoso na bomba sural, durante cinesioterapia ativa e passiva (flexão plantar do tornozelo) de 30 indivíduos em quatro momentos: repouso, compressão manual da panturrilha, movimentação passiva e ativa do tornozelo em flexão plantar, e concluíram ser a flexão plantar do tornozelo realizada de forma ativa mais eficaz do que a passiva na ativação da bomba sural, aumentando o volume do fluxo de sangue na veia poplítea e diminuindo a estase venosa nos membros inferiores.

Considerações finais

    Os resultados do presente estudo demonstraram que o programa de reabilitação fisioterapêutica após fratura da tíbia e platô tibial foi efetivo para este participante no aumento da amplitude de movimento articular do joelho e tornozelo, diminuição do edema no membro inferior acometido, e ganho de força muscular de flexão e extensão do joelho, e plantiflexão do tornozelo. Estes achados sugerem a aplicação de intervenções por um período maior de tempo, para avaliação das condutas assumidas e comprovação de sua importância no tratamento pós-fraturas.

Bibliografia

Baptista, R. R.. (2011). Adaptações neuromecânicas ao treinamento de força utilizando ações excêntricas e concêntricas em idosos do sexo masculino. Programa de pós-graduação em ciências do movimento humano. Porto Alegre: UFRS.

Bonvicine, C.; Gonçalves, C. e Batigália, F. (2005). Comparação do ganho de flexibilidade de isquiotibiais com diferentes técnicas de alongamento passivo. ACTA Fisiátrica, 12 (2), 43-47.

Campos, C. C. C.; Albuquerque, P. C. e Braga, I. J. S. (2008). Avaliação do volume de fluxo venoso da bomba sural por ultra-sonografia Doppler durante cinesioterapia ativa e passiva: um estudo piloto. Jornal Vascular Brasileiro, 7 (4), 325-332.

Cardozo, R. T. et al. (2013). Tratamento das fraturas diafisárias da tíbia com fixador externo comparado com a haste intramedular bloqueada. Revista Brasileira de Ortopedia, 48 (2), 137-144.

Colli, B. O. (1993). Aspectos Gerais das Lesões Traumáticas Agudas dos Nervos Periféricos. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. Acesso em: 13 jun. 2015. Disponível em: http://www.rca.fmrp.usp.br/graduacao/aulas/neuro/texto1.pdf

Colodete et al. (2007). Efeitos de um protocolo fisioterápico no pós-operatório de fratura de platô tibial. Artigo de conclusão de estágio do curso de fisioterapia do ISE/CENZA.

Hebert, Sizínio et al. (2009). Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. (4a ed.), Porto Alegre: Artmed.

Júnior, M. K. et al. (2009). Fraturas do planalto tibial. Revista Brasileira de Ortopedia, 44 (6), 468-474.

Kisner, C. e Colby, L.A. (2009). Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. (5a ed.) São Paulo: Manole.

Labronici, P. J. et al. (2010). Comparação clínica e anatômica do nervo fibular na zona de segurança de Gerdy. Revista Brasileira de Ortopedia, 45(1), 23-27.

Lima et al. (2006). Análise da durabilidade do efeito do alongamento muscular dos isquiotibiais em duas formas de intervenção. Acta Fisiátrica, 13 (1), 32-38.

Lundy-Ekman, Laurie (2008). Neurociência: fundamentos para a reabilitação. (3a ed.) Rio de Janeiro: Elsevier.

Pitta, G.B. B. et al. (2014). Síndrome compartimental pós-fratura de platô tibial. Revista Brasileira de Ortopedia, 49 (1), 86-88.

Ribeiro, A. C.; Barbosa, R. R.; Vasconcelos, J. W. (2010). Exercício físico, densidade mineral óssea e osteoporose. Revista Ciências da Saúde, 12 (2), 122-128.

Salmela, L. F. T. et al. (2003). O impacto da movimentação passiva contínua no tratamento de pacientes submetidos a artroplastia total de joelho. Acta Fisiátrica, 10 (1), 21-27.

Santos, G. C. et al. (2015). Análise comparativa da hipertrofia e fortalecimento do músculo quadríceps a partir do exercício resistido x eletroestimulação (FES). Ciências biológicas e da saúde, Maceió, 2 (3), 21 -32.

Sella, V. R. G. et al. (2009). A visão do ortopedista brasileiro sobre a descarga parcial de peso em ortostase nas fraturas expostas da diáfise da tíbia após osteossíntese. Revista Brasileira de Fisioterapia, 13 (6), 514-520.

Silva, A. E. L. et al. (2014).Análise da reprodutibilidade da circumetria do joelho em indivíduos com osteoartrite. ACTA Fisiátrica, 21 (2), 49-52.

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (2007). Fratura do planalto tibial. Projeto Diretrizes. Acesso em: 12 jun. 2015. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/7_volume/16-Fratura_planalto.pdf

Tortora, Gerard J. (2008). Corpo humano: fundamentos de anatomia e fisiologia. 6ª ed. São Paulo: Artmed.

Yang, L. J. S. et al. (2006). Superficial peroneal nerve syndrome: an unusual nerve entrapment. J. Neurosurg, 104, 820-823.

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