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A influência da equoterapia no desenvolvimento

motor do portador de Síndrome de Down

La influencia de la equinoterapia en el desarrollo motor del portador de Síndrome de Down

 

*Estudante de Fisioterapia do Instituto de Ensino Superior de Itapira – IESI

**Fisioterapeuta e Mestranda em Ciências Médicas (UNICAMP)

***Doutor em Biologia Funcional e Molecular (UNICAMP). Coordenador de Graduação

do curso de Bacharelado em Fisioterapia do Instituto

de Ensino Superior de Itapira - IESI

Laís Cristina Okamoto*

Bruna Bergo Nader**

Joaquim Maria Ferreira Antunes Neto***

joaquim_netho@yahoo.com.br

(Brasil)

 

 

 

 

Resumo

          A equoterapia é um recurso terapêutico e educacional que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação, visando o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas com diversos tipos de deficiência. Esse recurso terapêutico destaca-se por possibilitar uma maior participação, integração ou acompanhamento mais próximo dos familiares à sessão. Ela vem sendo utilizada no tratamento para crianças com SD, elas apresentam, entre outras alterações, déficit no equilíbrio. Uma das possíveis causas das desordens de movimento deve-se a hipoplasia do cerebelo, responsável pela hipotonia muscular e associação deteriorada entre músculos sinérgicos, como visto nas reações posturais pré-programadas seguintes a perturbações. Segundo estudos prévios, a falta de controle motor adequado nos indivíduos com SD, decorrentes das alterações cerebelares, contribui também para o atraso na aquisição dos marcos motores. Para promover resultados positivos, a equoterapia auxilia no processo de desenvolvimento da criança e requer estimulação dos sistemas somatossenssorial, proprioceptivo, visual, auditivo e vestibular, favorecendo o desenvolvimento do equilíbrio. Dentre os vários benefícios que a Equoterapia traz para seus pacientes são ganhos que vão do físico ao mental, como aprimoramento do equilíbrio e a postura, aumenta a capacidade de decisão, desenvolve a coordenação motora global e fina, desenvolve a coordenação óculo-manual, planejamento motor, estimula os cincos sentidos superação de fobias, aspectos cognitivos (memória, concentração, raciocínio lógico), e a sensação do bem-estar.

          Unitermos: Equoterapia. Síndrome de Down. Desenvolvimento motor.

 

Abstract

          Hippotherapy is a therapeutic and educational resource that uses the horse in an interdisciplinary approach in the areas of health, education and horsemanship, biopsychosocial development of people with various types of disabilities. This therapeutic resource stands out for allowing greater participation, integration or monitoring closer relatives to the session. She has been used in the treatment for children with Down Syndrome (DS), they feature, among other changes, the deficit balance. One of the possible causes of movement disorders due to hypoplasia of the cerebellum, responsible for muscular hypotonia and association between synergistic muscles deteriorated, as seen in the postural reactions following pre-programmed to disturbances. According to previous studies, the lack of adequate motor control in individuals with DS, arising from cerebellar changes, also contributes to the delay in acquisition of engines. To promote positive outcomes, the hippotherapy. To promote positive outcomes, the hippotherapy helps in the process of development of the child and requires somatossenssorial systems stimulation, proprioceptive, visual, auditory and vestibular, favoring the development of the balance. Many benefits that the Hippotherapy brings to their patients are awarded ranging from physical to mental, like improving balance and posture, increases the ability of decision, develops global and fine motor skills, develops coordination oculus-manual, motor planning, stimulates the five senses overcoming phobias, cognitive (memory, concentration, logical reasoning), and a feeling of well-being.

          Keywords: Hippotherapy. Down Syndrome Motor Development.

 

Recepção: 22/07/2014 - Aceitação: 30/10/2014.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 199, Diciembre de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    As práticas de fisioterapia adotam diversos meios a executar as atividades para melhorar o desempenho físico, mental e motor do paciente de acordo com sua patologia. A Síndrome de Down (SD) é uma síndrome genética que é causada pela trissomia do cromossomo 21, contudo suas características são marcantes e existe um atraso na sua aquisição motora (Brilinger, 2005; Cintra, 2002). Um dos principais propósitos da conduta fisioterapêutica é reabilitar ao máximo sua autonomia funcional e motora, dentro de cada limite. Assim, almejando uma vida mais independente. Ultimamente, uma maior aceitação para essa síndrome tem sido vista através de noticias que beneficiam o portador, tais como executar atividades profissionais. O portador muitas vezes trabalha, estuda, ou em diversos casos atua na área cenográfica, toca instrumentos, etc.

    A fisioterapia deve entrar com o papel de contemplar atividades que despertem o interesse e então existe uma possibilidade de inserção da prática da equoterapia. Esta se caracteriza em uma modalidade terapêutica de vasta expansão, onde se utiliza o cavalo como instrumento cinesioterapeutico. Proporcionado pelo cavalo, os seus movimentos tridimensionais despertam no corpo do praticante uma enorme quantidade de estímulos sensoriais e neuromusculares, facilitando uma vida social mais produtiva, por meio da realização independente das atividades diárias, laborais e esportivas. A equoterapia se dá ao ar livre ao lado de profissionais e ao lado de um animal dócil; por meio desta, o praticante consegue se expressar soltando sua imaginação e criatividade. Este trabalho tem por objetivo identificar as principais características da equoterapia e suas influências na prática terapêutica do portador de SD.

A Equipe Multidisciplinar e a Equoterapia

    É um método terapêutico que foi reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO, em 28/3/2008. Trata-se de uma terapia sobre e com o cavalo, que tem por finalidade estimular o crescimento e o desenvolvimento biopsicossocial, cognitivo, psicomotor e afetivo, por intermédio da prática de atividades equestres e de técnicas de equitação, com conhecimentos específicos nos campos médico e pedagógico (BARRETO et al., 2007). A equoterapia é definida pela ANDE BRASIL (2012) como método terapêutico e educacional que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar, nas áreas de saúde, educação e equitação e busca o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas portadoras de deficiência e/ou necessidades especiais.

    Na equoterapia, há a participação do corpo inteiro do praticante, contribuindo em seu desenvolvimento global. O praticante adquire um posicionamento que inibe alguns padrões patológicos e com o cavalo ao passo recebe inúmeros estímulos que chegam ao Sistema Nervoso Central (ANDE BRASIL, 1999, apud EQUOTERAPIA, 2008). Observa-se um ajuste tônico, que é o movimento automático de adaptação ritmado, o que facilita as informações proprioceptivas. O efeito do movimento é tridimensional. O caminhar do cavalo impõe deslocamento da cintura pélvica da ordem de cinco centímetros nos planos vertical, horizontal e uma rotação de oito graus para um lado e para outro (ANDE BRASIL, 1999, apud EQUOTERAPIA, 2008).

    Esse deslocamento da cintura pélvica faz com que ocorram vibrações nas regiões articulares, que são transmitidas pelo cérebro via medula com frequência de cento e oitenta oscilações por minuto, o que já foi apontado à saúde (SILVA & AGUIAR, 2008). Os estímulos mais importantes recebidos pelo praticante de equoterapia com o cavalo ao passo são: regularização tônica, coordenação motora, ritmo, flexibilidade, fortalecimento muscular e sistema respiratório (MEDEIROS & DIAS, 2002).

    A terapêutica da Equoterapia começa a acontecer assim que o aluno entra em contato com o animal. O cavalo, inicialmente, representa um problema novo com o qual o paciente precisa lidar, aprendendo a maneira correta de montar ou descobrindo meios para fazer com que o animal aceite seus comandos. Essa relação, por si só, contribui no desenvolvimento da sua autoconfiança e efetividade e trabalha limites (MENDES, 2008).

    A atuação no campo da Equoterapia é vasta e destina-se às pessoas que possuem: deficiências motoras, sensoriais e mentais, doenças mentais e inadaptações sociais, (tóxicos delinquentes, pessoas com perturbações emocionais, etc.). Conforme as necessidades e potencialidades de cada paciente a equipe traça um plano para maior ênfase nessa área (SILVA, 2006). As sessões de Equoterapia sempre são acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta por psicólogo, fisioterapeuta, educador e assistente. O acompanhamento da equipe é muito necessário nas sessões, pois comparando o movimento humano executado em seu deslocamento, podemos observar que é idêntico ao produzido por um cavalo ao passo. E é exatamente esse movimento que gera os impulsos que acionam o sistema nervoso a produzir respostas que vão dar continuidade ao movimento e permitir o deslocamento. A partir dessas respostas o organismo terá maior ou menos possibilidade de movimentar-se dependendo das suas condições físicas ou emocionais. Assim cada profissional poderá analisar e estimular as potencialidades de cada praticante (SILVA, 2006).

    Com formação acadêmica Superior, o fisioterapeuta é o profissional da saúde habilitado à construção do diagnóstico dos distúrbios cinéticos funcionais (Diagnostico Cinesiológico Funcional), a prescrição das condutas fisioterapêuticas, a sua ordenação e indução no paciente, bem como o acompanhamento da evolução do quadro clinico funcional e as condições para alta do serviço. Atividade de saúde, regulamentada pelo Decreto-lei 938/69, Lei 6.316/75, Resoluções do COFFITO (2013), Decreto 9.640/84, Lei 8.856/94.

    A fisioterapia pode utilizar muitas alternativas e técnicas no ambiente das terapias com equinos, desde os quadros clínicos com diagnósticos mais brandos até os mais severos. A terapia com equinos junto à fisioterapia utiliza o cavalo como instrumento cinesioterápico no tratamento de indivíduos com necessidades especiais, gerando assim uma possível melhora motora do alinhamento corporal, para o controle das sinergias globais e aumento do equilíbrio estático e dinâmico. Podemos citar muitos benefícios tais como:

    O fisioterapeuta tem o papel importante de observar as necessidades de cada praticante e família, planejando e conceituando uma intervenção apropriada para cada situação e caso. Determinando cada grau de evolução e reavaliações periódicas, permitindo a reprogramação do plano terapêutico.

A Intervenção fisioterapêutica e benefícios proporcionados

    O paciente permite vivenciar vários acontecimentos ao mesmo tempo com a terapia, como movimentos de mãos, pés e panturrilha, além de proporcionar disciplina e educação, entre outros benefícios como trabalho de lateralidade, percepção, coordenação e orientação espacial e temporal. Retorna às origens do ser humano com relação às pessoas e ambientes, assim almejando interferir em varias situações onde seu efeito já foi comprovado (ANDE, 1999 apud EQUOTERAPIA, 2008).

    A equoterapia requer do praticante uma atenção concentrada durante o tempo em que a sessão desenvolve o que se torna importante para o bom desempenho do aluno na escola, pois a atenção, segundo estudiosos, é a base do aprendizado. Uma pessoa atenta seleciona o que quer aprender e guarda em sua memória para utilizar posteriormente (MENDES, 2008). Cavalgar auxilia na aquisição e desenvolvimento das funções psicomotoras, o que proporciona a aprendizagem e o desenvolvimento de cognições de ordem superior, que se referem a sofisticadas habilidades: formação de conceitos, solução de problemas, pensamento crítico e criatividade. Enquanto anda a cavalo, a criança necessita desenvolver habilidades e atitudes conceituais diversas. Ajuda a manter um comportamento social adequado, enquanto em atividade de grupos na equitação. Estas aquisições são conhecidas como cognição social (BRAGAMONTE & SANTO, 2007).

    O cavalo traz grandes contribuições a pacientes com a SD e solicita funções neuromusculares esteroceptivas e proprioceptivas para a execução das atividades. Em caso de espasticidade, a tonicidade diminui com o trabalho realizado em solo macio e com o cavalo ao passo, assim as funções de endireitamento postural são melhoradas. No joelho, percebe-se o relaxamento com a diminuição do tônus dos flexores. Em caso de tetraplegia, há um consequente aumento da base de sustentação e endireitamento do tronco à medida que se trabalham os adutores. O uso do estribo colabora com função dos músculos posteriores, resultando na preparação à postura ereta. Uma alça adaptada à sela promove a melhora na tonicidade nos membros superiores com extensão do punho e antebraço e adução do polegar, permitindo a movimentação da cintura escapular. A distonia afeta o tono muscular em vários grupos musculares e exige muito cuidado no tratamento por ser suscetível ao estresse físico e mental. Para obter sustentação adequada, recomenda-se a estabilização da cintura pélvica no início do tratamento. A redução da hipertonia e o aumento do tono nas regiões hipotônicas são observados na postura sobre o cavalo durante as sessões, que envia informações a todo o corpo pela estimulação dos receptores (XIPELL, 2004 apud AQUINO 2007).

    Os profissionais que atuam na área necessitam estar atentos às indicações e contraindicações desse recurso. Para as autoras Medeiros e Dias (2002), a Equoterapia é indicada a pessoas com:

    Como foi mencionado, existem algumas contraindicações para realizar esse tratamento e, segundo Medeiros e Dias (2002), são elas:

    Nenhum profissional com exceção ao que tenha formação médica pode autorizar o paciente a frequentar a Equoterapia. É obrigação do terapeuta solicitar, antes do paciente começar a Equoterapia, um atestado médico para assegurar-se que este não possui nenhuma contraindicação para realizar esse recurso (NASCHERT, 2006 apud SILVA, 2006).

Programas desenvolvidos na equoterapia

Hipoterapia

    Caracteriza-se pela incapacidade física e/ou mental do praticante em se manter sozinho sobre o cavalo. É necessário um terapeuta montado juntamente com este, dando-lhe segurança ou, como em alguns casos, acompanhando-o a pé ao seu lado, dando-lhe apoio no montar. Nesta fase, o programa é essencialmente da área de reabilitação. O cavalo é usado principalmente como instrumento cinesioterapêutico (BRAGAMONTE & SANTO, 2007).

Educação e reeducação

    O praticante apresenta condições de se manter sozinho sobre o cavalo, onde já consegue interagir com o animal. Por tal motivo, depende menos do terapeuta que não mais monta junto, somente o acompanha lateralmente. O cavalo continua propiciando benefícios pelo seu movimento tridimensional e multidirecional e o praticante passa a interagir com mais intensidade. Os exercícios realizados neste momento são tanto na área reabilitativa como na área educativa (BRAGAMONTE & SANTO, 2007).

Pré-esportiva

    Neste programa, o praticante tem boas condições para atuar e conduzir o cavalo sozinho, podendo participar de exercícios específicos de hipismo. Ele passa a exercer maior influência sobre o animal, que é utilizado como instrumento de inserção social. Também pode ser aplicado nas áreas reabilitativa ou educativa. Devido a patologias, alguns praticantes não chegam nesta fase do programa (BRAGAMONTE & SANTO, 2007). Lermontov (2004) acrescenta um quarto programa, chamado Esportivo, quando o praticante tem acesso a vários esportes equestres e participa de provas adaptadas. O cavalo é promotor da inserção social.

O cavalo como instrumento terapêutico

    Na equoterapia, o cavalo é usado como instrumento cinesioterapêutico, agente pedagógico e de inserção social, (ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE EQUOTERAPIA, 2004). Para a Associação Nacional de Equoterapia não existe uma raça específica para prática da equoterapia, porém, devem ser observadas algumas características, tais como:

    O cavalo utilizado para a Equoterapia deve possuir características específicas como: ser dócil, deixar-se montar e manusear, transformar- se em amigo do praticante. E m relação à raça, não deve ser marchador, pois em suas passadas não se observa o movimento infrassuperior o que torna o movimento do animal bidimensional (MEDEIROS, 2002).

    O cavalo proporciona três tipos de andaduras naturais. São elas: passo, trote e galope. O passo é a andadura mais utilizada na equoterapia. Este pode ser rolado ou marchando, isto significa que sempre existe um ou mais membros em contato com o solo, não possui tempo de suspensão; é cadenciado, mais lento e apresenta quatro tempos. Estes quatro tempos acabam sendo resultantes da movimentação das patas do cavalo, as quais se elevam e pousam uma de cada vez; porém; em diagonais (WICKERT, 1999), e.g. anterior esquerdo, posterior direito, anterior direito, posterior esquerdo.

    O trote é uma andadura simétrica, saltada, fixada em dois pontos, nos quais cada bípede diagonal se eleva e pousa simultaneamente, com um tempo de suspensão entre o pousar de cada bípede diagonal e diagonal esquerda, depois diagonal direita, conforme a Figura 1. Este exige do cavalo um maior esforço, seus movimentos são mais rápidos e bruscos e quando o animal retorna ao solo, exige do praticante mais força para se segurar e um maior desenvolvimento ginástico para poder acompanhar os movimentos do animal (WICKERT, 1999).

Figura 1. Trote. As áreas em negrito representam que as patas trabalham de forma alternada, sempre duas tocando o solo enquanto as outras dão a passada

    Na Equoterapia, portanto, o trote é menos utilizado, pois é uma andadura saltitante, composta por movimentos verticais, os quais resultam em uma ação reflexógena, que é muito estimulante. Ele ocasiona ainda uma rápida estimulação do sistema vestibular, responsável pela resposta reflexa sobre os músculos dos membros e do tronco de acordo com o movimento da cabeça (PINHEIRO, 1999), resultando em um aumento do tônus muscular (BOTELHO, 1999).

    O passo, entre os andaduras, o mais utilizado durante a terapia, é quando o animal realiza apoios laterais e diagonais, geralmente a partir de apoio anterior (quando se inicia pelo anterior esquerdo, este é seguido pelo posterior direito, anterior direito, posterior esquerdo e assim sucessivamente), realizando quatro fases de deslocamentos: levantar o membro do solo; suspendê-lo no ar; retomar o contato com o solo; apoiar-se nele, determinando um tempo de apoio e outro de suspensão (RIBEIRO, 2006). A Figura 2 exemplifica o passo.

Figura 2. Passo: As linhas em negrito representam os movimentos laterais e diagonais a partir do apoio anterior

    O trote e o galope (Figura 3) são andaduras saltadas, de tempos em tempos, onde as patas do cavalo não tocam o chão. Isso faz com que seus movimentos fiquem mais rápidos e bruscos. Quando volta ao solo, acaba exigindo do cavaleiro uma força maior e destreza para acompanhar os movimentos do animal. E por esse motivo o trote e o galope só são utilizados na terapia quando o praticante se encontra em um estágio mais avançado (RIBEIRO, 2006).

Figura 3. Trote e galope

    Segundo Medeiros e Dias (2002), “[...] a frequência do cavalo está em função do comprimento do passo e da velocidade da andadura.” As autoras descrevem os tipos de frequência:

    As andaduras do cavalo são realizadas instintivamente, como descritas no passo, galope e trote (MARCENAC et al, 1990).

    Os mecanismos reflexos posturais são estimulados conforme o ritmo oscilante do cavalo durante a prática equoterápica, resultando no desenvolvimento da flexibilidade, equilíbrio e coordenação (ESPINDULA et al, 2012).

    Não há especificação pra o período de intervenção da equoterapia, porém as alterações começam a ser constatadas a partir de doze sessões. Assim adota-se o período de treze sessões com duração de cinquenta minutos com o tempo de aproximação inclusos, monta e encerramento, em intervalos de sete dias. O tempo de montaria com o cavalo em movimento é superior a 35 minutos e as atividades estruturadas com objetivo de estimular ajustes tônicos diferentes, já que a hipotonia é uma característica da SD. (COPETTI, 2007).

    Na equoterapia, o movimento tridimensional proporcionado pela andadura do cavalo fundamentou uma relação de andadura ao passo e ao corpo do paciente montado; os deslocamentos para frente e para trás, para o lado e para o outro e para cima e para baixo são representados significativamente, o praticante associa os movimentos rotacionais da cintura pélvica (WICKERT, 1999). Durante a impulsão, a flexão e extensão dos membros posteriores fazem com que ocorra estimulação infrassuperior no eixo vertical, ela ocorre duas vezes em cada passo na ordem de cinco a seis centímetros (MEDEIROS, 2002).

    “Enquanto um posterior está se distendendo para impulsionar o animal para frente, o outro está se deslocando para frente para sustentá-lo. Quando os posteriores estão nessa posição, o vértice do ângulo por eles formado, que é a garupa do animal, está em seu ponto mais baixo. Com a continuidade do movimento (Figura 4), o posterior que está à frente se distende e, durante esta distensão, eleva a garupa ao transpô-la sobre o seu ponto de apoio, indo novamente depositá-la à frente, numa posição mais baixa. (WICKERT, 1999, p. 04).”

Figura 4. Movimentos verticais das espáduas e ancas

    Como os membros anteriores suportam entre 60 e 65% do peso do corpo, o centro de gravidade situa-se na parte cranialmente (Figura 5) é possível observar que o cavalo que possui a garupa mais elevada que a cernelha desloca seu centro para frente e induz a pessoa a realizar adução e rotação interna de quadril. Com isso é possível verificar que o cavalo poderá transferir os deslocamentos mais adequadamente ao praticante se o centro de gravidade da pessoa coincidir com o centro de gravidade do animal (PACCHIELE, 1999 apud PIEROBON, 2008).

Figura 5. Posicionamento do centro de gravidade

    Um quarto movimento é associado aos três primeiros, a torção da bacia do cavaleiro da ordem de oito graus para cada lado, considerando uma perna do cavaleiro de cada lado, a combinação dessa inflexão ocorrente à coluna do cavalo com o abaixamento da anca do mesmo lado, faz com que a o quadril do cavaleiro trabalhe acompanhando a torção provocada pelas ancas. A grande vantagem na utilização do cavalo é o fato de o movimento de rotação executado em cada passo

    Por si só, o praticante não consegue realizar os movimentos, o cavalo é quem gera os movimentos e os transmite ao cavaleiro, como mecanismo de resposta os mesmos movimentos são gerados pelo paciente. Os movimentos ocorrem de forma rápida, porém ele não é tão acelerado para impedir o processamento pelo cérebro humano. Com a simetria repetitiva, juntamente ao ritmo e cadência as respostas surgem de maneira breve.

    Wickert (1999), Medeiros e Dias (2002) apontam as seguintes semelhanças entre a marcha humana e a andadura do cavalo quanto ao passo: sequência de perdas e retomadas de equilíbrio; movimento tridimensional; dissociação de cinturas pélvica e escapular. A Figura 6 exemplifica a semelhança entre os movimentos pélvicos do homem e do cavalo.

Figura 6. Paralelismo entre a marcha humana e eqüina

    A marcha humana está relacionada a andadura do cavalo de acordo com os seguintes movimentos: ocorrem movimentos no plano sagital e nas articulações do quadril, do joelho, do tornozelo e nas metatarsofalangeanas, provocando oscilações verticais. No plano horizontal, os movimentos rotatórios ocorrem em torno do eixo vertical, observa-se rotações nas vértebras, na pelve e na articulação do quadril. No plano frontal, há as oscilações laterais da cabeça, do tronco e da pelve, além dos movimentos de inversão e eversão das articulações do tarso (BRILINGER, 2005).

Considerações finais

    Com o levantamento bibliográfico realizado, foi possível considerar que a equoterapia caracteriza-se como sendo um recurso terapêutico e educacional, que por adotar o uso do cavalo como principal ferramenta propicia ao paciente melhoria em diferentes áreas do corpo simultaneamente, principalmente cerebral e muscular, e traz como aprimoramento, além dos benefícios terapêuticos, o estímulo social e educacional, por meio da interação pessoa-animal e o relacionamento com a equipe multidisciplinar. A equoterapia tem como objetivo estimular o crescimento e o desenvolvimento biopsicossocial, cognitivo, psicomotor e afetivo, por intermédio da prática de atividades equestres e de técnicas de equitação.

    A equoterapia adota programas diferentes de acordo com o nível de desenvolvimento da capacidade do praticante, são eles: Hipoterapia, Educação e Reeducação, Pré-Esportivo e ainda o conceito Esportivo.

    Os efeitos terapêuticos esperados e atingidos são permitir o paciente vivenciar vários acontecimentos ao mesmo tempo, como movimentos de mãos, pés e panturrilha, além de proporcionar disciplina e educação, entre outros benefícios como trabalho de lateralidade, percepção, coordenação e orientação espacial e temporal, retorna às origens do ser humano com relação às pessoas e ambientes.

    O fisioterapeuta é o profissional da saúde habilitado à construção do diagnóstico dos distúrbios cinéticos funcionais. Ele tem a função, dentro da equoterapia, de observar as necessidades de cada praticante e sua família, planejando e conceituando intervenção apropriada para cada situação. Determinando cada grau de evolução e permitindo a reprogramação do plano terapêutico.

Referências bibliográficas

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