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A clareza no registro do prontuário:
percepção dos profissionais de fisioterapia

La claridad en el registro de la historia clínica: la percepción de los profesionales de fisioterapia

The clarity of the medical records: the physiotherapy professionals’ perception

 

*Pesquisadora do Programa em Diversidade Cultural e Inclusão Social

Professora dos cursos de Graduação de Design e Engenharia de Produção

da Universidade Feevale, Novo Hamburgo, Rio Grande do Sul

**Fisioterapeuta e Técnica de Enfermagem do Hospital Municipal Getulio Vargas

de Estância Velha, Rio Grande do Sul

***Acadêmica do curso de Design; Bolsista de Iniciação Científica

da Universidade Feevale, de Novo Hamburgo, Rio Grande do Sul

Dra. Jacinta Sidegum Renner*

jacinta@feevale.br

Cleci Isabel Weber**

belweber@terra.com.br

Michele Barth***

mibarth@feevale.br

(Brasil)

 

 

 

 

Resumo

          O prontuário do paciente é um instrumento que tem a finalidade de registrar os dados do paciente e as condutas realizadas pela equipe multidisciplinar que atua em âmbito hospitalar. Para que o prontuário cumpra sua função como norteador de conduta dos diversos profissionais que o utilizam, deve estar redigido com clareza, permitindo um bom fluxo de informações e comunicação. Neste contexto, esta pesquisa que se caracteriza como um estudo de caso com análise de dados sob o paradigma qualitativo. Tem como objetivos identificar as dificuldades encontradas por graduados e estagiários do curso de fisioterapia na análise dos registros realizados pela equipe multidisciplinar no prontuário de pacientes internados, bem como, a sua importância na conduta fisioterapêutica. Em termos de resultados, verificou-se que existem dificuldades na interpretação destes registros originadas pela falta de organização, clareza e, principalmente, em relação à legibilidade da letra dos profissionais que utilizam o prontuário. Estes fatores podem implicar em perda na qualidade, objetividade e resolutividade do atendimento ao paciente.

          Unitermos: Prontuário do paciente. Profissionais de fisioterapia. Clareza da letra.

 

Abstract

          The medical record of patients is a tool that aims to register the patient data and the acts of the multidisciplinary team who works at the hospital. For the record to fulfill its role as a conduct guiding for the many professionals who use it, it must be written with clarity, to allow a smooth flow of information and communication. In this context, this research is characterized as a case study with data analysis under the qualitative paradigm. Aiming to identify the difficulties found by physiotherapy graduates and trainees in the analysis of medical records made by the multidisciplinary team in the record of interned patients, as well as its importance in the physiotherapeutic conduct. In terms of results, it was found that there are difficulties in the interpretation of this records, usually due to lack of organization, clarity and, especially, to the writing legibility of the professionals that use the record. These factors can result in loss of quality, objectivity and resolution of patient’s care.

          Keywords: Patient medical record. Physiotherapists. Writing clarity.

 

Recepção: 17/09/2014 - Aceitação: 03/12/2014.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 199, Diciembre de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A equipe de saúde que atua em âmbito hospitalar no atendimento do paciente é caracterizada como inter e multidisciplinar, sendo que, em alguns casos ocorre também a transdisciplinaridade. No contexto de atuação em equipe multidisciplinar em âmbito hospitalar, têm-se a atuação do fisioterapeuta que, de acordo com o Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 5ª região, presta assistência ao homem, participando da promoção, tratamento e recuperação de sua saúde (COFFITO, 2007). O fisioterapeuta tem papel fundamental para a recuperação do paciente enfermo através de uma avaliação funcional criteriosa e pela análise da evolução clínica deste paciente pelos registros contidos no prontuário, podendo desta forma traçar os objetivos e as condutas.

    Tendo em vista o processo de reabilitação do paciente internado, é de extrema importância que se realize um trabalho em equipe, ocorrendo desta forma integração entre todos os profissionais, pois é uma experiência e aprendizado no qual os profissionais têm a oportunidade de conhecer as abordagens em suas mais diferentes especialidades. Portanto, para integração desta equipe necessita-se de uma ferramenta de comunicação e interação - o prontuário do paciente.

    Segundo Valle e Telles (2003), o prontuário é um conjunto de documentos padronizados e ordenados, proveniente de várias fontes, onde devem ser registrados os cuidados profissionais prestados ao paciente. Os registros, além de representarem para a equipe multidisciplinar um documento de relevante valor técnico, científico e ético-legal, proporcionam meio de comunicação entre os profissionais de saúde, propiciam visibilidade e identificam a responsabilidade profissional sobre suas ações (TANJI, 2004). Para que o prontuário seja de fato um documento que tenha registros que norteiam a conduta, é preciso que este seja redigido de forma clara e organizada.

    Tendo em vista a relevância do prontuário do paciente como ferramenta integrativa entre os profissionais da saúde, propôs-se esta pesquisa. Como objetivos buscou-se avaliar a percepção dos profissionais de saúde quanto à realização das evoluções da equipe multidisciplinar no prontuário do paciente e, verificar a relevância desta na conduta fisioterapêutica. Outro objetivo foi compreender a visão dos profissionais de fisioterapia quanto à leitura, consideração das prescrições no prontuário dos demais membros da equipe de saúde e as dificuldades encontradas para sua compreensão.

Método de pesquisa

    A pesquisa se caracteriza como um estudo de caso, com análise e discussão de dados sob o paradigma qualitativo. O estudo de caso é caracterizado por abranger uma variedade de pesquisas, que coletam e registram dados de um caso ou vários casos a fim de organizar um relatório sistemático e crítico de uma experiência e avaliá-la minuciosamente, objetivando tomar decisões a seu respeito ou propor uma ação transformadora (CHIZZOTTI, 2003).

    O campo do estudo foi um hospital de grande porte do Vale dos Sinos e, o grupo de colaboradores foi composto por três profissionais graduados em Fisioterapia e oito acadêmicos que estavam cursando o último semestre da grade curricular do referido curso e, em fase de estágio na instituição hospitalar em que foi realizada a pesquisa. O perfil dos profissionais graduados em fisioterapia em relação à idade variou de 31 a 40 anos, sendo dois do sexo feminino e um do sexo masculino. O tempo médio de experiência profissional é superior a dez anos. Entre os estagiários entrevistados a idade variou entre 23 a 29 anos, sendo quatro do sexo feminino e quatro do sexo masculino. O tempo de experiência prática dos acadêmicos limitou-se a estágios curriculares e extracurriculares.

    O instrumento de coleta de dados foi uma entrevista semi-estruturada, realizada através do contato direto com os sujeitos da pesquisa. As entrevistas foram compostas de questões abertas, não indutivas, que tiveram por objetivo avaliar o perfil do colaborador, analisar as dificuldades encontradas e a compreensão que o profissional de fisioterapia tem em relação aos registros contidos nos prontuários de pacientes internados, bem como a relevância que estes possuem na escolha da conduta fisioterapêutica.

    As entrevistas foram realizadas individualmente, gravadas e transcritas de forma literal conforme os critérios éticos de pesquisa. Após a transcrição, foi entregue uma cópia escrita para cada entrevistado a fim de que pudesse ler com calma e, se necessário, interferir nas suas respostas. Os colaboradores concordaram com o texto transcrito e não acharam necessária a correção dos erros de português.

    Cabe destacar que esta pesquisa foi aprovada pelo CEP (Comitê de Ética em Pesquisa) da Universidade Feevale (RS), sob o número 4.08.03.07.588.

Descrição, análise e discussão dos resultados

    A análise dos resultados objetivou avaliar a compreensão de supervisores e estagiários do curso de fisioterapia quanto ao prontuário do paciente, sua organização, clareza, objetividade e, principalmente, a sua interferência na conduta fisioterapêutica. Para facilitar a compreensão separaram-se os resultados em categorias, as quais foram criadas de acordo com os dados fornecidos pelos colaboradores no decorrer das entrevistas.

Aspectos considerados na opção da conduta fisioterapêutica

    Tendo em vista as observações dos colaboradores quanta à conduta fisioterapêutica a partir dos dados do prontuário, identifica-se o registro como um elemento importante para a avaliação dos procedimentos implantados, sustentando a continuidade do cuidado, o acompanhamento e análise da evolução do estado do paciente. Gonçalves (2001) afirma que a finalidade da anotação é essencial para fornecer informações a respeito da assistência prestada ao paciente, tornando mais segura a comunicação entre os membros de uma equipe de saúde.

    De acordo com Santos e Freixo (2011), o prontuário "deve conter informações suficientes para justificar o diagnóstico e garantir o tratamento e os resultados finais". Segundo a Resolução nº 1931 de 2009 do Conselho Federal de Medicina, "o prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina". A partir da avaliação das anotações contidas no prontuário é possível determinar quais as ações foram e quais não foram tão efetivas, podendo, se for o caso, reformular o plano de condutas.

Clareza, objetividade e organização do prontuário

    No que diz respeito à clareza e objetividade, os entrevistados demonstraram que existem muitas dificuldades na compreensão das evoluções contidas no prontuário. As descrições no prontuário tornam-se abertas a múltiplas interpretações, visto que as anotações são realizadas por uma equipe multidisciplinar, onde cada qual tem a sua participação no cuidado com o paciente, devendo os dados serem redigidos com clareza, sem rasuras, datados e assinados, para que cada profissional possa optar pela melhor conduta em relação ao paciente. Para Marx e Morita (2003), a equipe de saúde deve fazer os registros de modo objetivo, sem preconceitos, valores e julgamentos ou opinião pessoal. Deve evitar generalizações, inclusive termos vagos como ‘bom’ ‘regular’, ‘comum’ ou ‘normal'.

    A maioria dos colaboradores observou que o principal problema na compreensão e clareza dos prontuários está relacionado com a caligrafia dos profissionais que fazem seus registros. Este fato foi expresso em relatos como: “Eu acho um pouco confuso [...]”; “[...] não é claro porque não entendo a letra dos outros profissionais”

    Tendo em vista que a clareza das observações é fundamental nas evoluções, Silva (2005) ressalta que a comunicação escrita é o registro de pensamentos, informações, dúvidas e sentimentos. Portanto, a comunicação escrita é um importante instrumento gerador de relações entre as pessoas que, através de mensagens emitidas, serão identificadas e interpretadas pelo receptor, proporcionando a essência do processo comunicativo. Segundo Tanji (2004) os dados do paciente referentes à conduta, ao tratamento e à sua evolução devem ser claros, concisos e completos, incluindo detalhes do atendimento.

    A falta de organização também foi apontada pelos colaboradores. Conforme um dos entrevistados, “[...] em algumas unidades de internação isto é meio confuso, [...] às vezes a gente tem que revirar dez, quinze folhas para descobrir o diagnóstico, eu acho que isso poderia ser melhor trabalhado [...]”. Neste contexto, observa-se que em muitos casos a falta de organização pode incorrer em retrabalho e perda de tempo, já que em algumas falas observa-se a necessidade de solicitar a interpretação e procura dos dados contidos em um prontuário “confuso” e mal organizado: “[...] acho que está meio bagunçado na verdade, uma coisa não bem estruturada [...]”; “[...] fica tudo jogado, uma coisa com a outra, tu não consegue ter uma continuidade do prontuário [...]”.

Legibilidade da letra dos profissionais que utilizam o prontuário

    Identifica-se na exposição dos colaboradores entrevistados um problema comum: a dificuldade na compreensão da letra. Registros feitos à mão, em alguns casos, são difíceis de ler. A perda de informações devido a não possibilidade de leitura e compreensão dos dados manuscritos nos prontuários em papel impossibilita a obtenção de informações a partir do histórico do paciente. Neste contexto, seguem observações dos colaboradores situando a mesma problemática: “[...] tem que aprender a interpretar a letra, porque nos primeiros momentos até tu conviver bastante não é possível compreender muitas palavras que estão contidas no prontuário”; “[...] o profissional da saúde teria que ter mais calma pra escrever no prontuário, pra analisar e dar uma olhada, porque é a visão de cada profissional que tá ali”.

    Selli (2005) comenta que a ilegibilidade da letra implica um “tentar decifrar”, entender o que está escrito por trás dos “rabiscos”, causando prejuízos e insegurança, além de questionamentos e pontos de interrogação nas condutas assumidas no cotidiano, o que de certa forma é um desrespeito com os demais membros da equipe e negligência em relação ao paciente, pois absorve tempo para sua interpretação correta, prejudicando o tempo disponível para o paciente. Tanji (2004) expõe que a escrita deve ser legível e, caso não se consiga ler as anotações feitas no prontuário, deve-se pedir esclarecimento para quem as escreveu, pois adivinhar as palavras da escrita de uma outra pessoa pode resultar em erros prejudiciais.

    Potter e Perry (2004) observam que em decorrência das múltiplas implicações, deve-se entender e assumir que todo registro efetuado no prontuário do paciente deverá ser escrito com letra adequada, se possível impressa, pois sua ilegibilidade conduzirá facilmente a uma má interpretação e consequentemente, poderá comprometer a assistência oportuna e adequada do paciente.

    Tendo em vista que a clareza da letra implica em erros e acertos, Guimarães (2006) comenta que a tomada de decisão acertada depende da qualidade da informação, condições de trabalho e do ser humano. Quanto melhor a qualidade da informação, melhor será o seu desempenho no trabalho. Quando a informação fornecida corresponde à expectativa do profissional, a percepção é facilitada, auxiliando desta forma na tomada de decisões mais acertadas.

A integração entre a equipe multidisciplinar

    O prontuário do paciente estimula e fortalece o trabalho em equipe e o diálogo entre os profissionais, favorecendo troca de conhecimentos, inclusive com os doentes e familiares. Estimula também a criação de vínculos que fortalecem o sentido de grupo, favorecendo a sustentabilidade das construções que foram elaboradas coletivamente, além de estimular o desempenho inter e multidisciplinar.

    Um colaborador comenta que a “[...] discussão no sentido de construir um diagnóstico e esclarecer, [...] acho que são pontos de vista diferentes e a gente senta e conversa abertamente sobre a melhor conduta para o paciente naquele momento”. Quanto ao trabalho em equipe, Jesus (2006) afirma que a boa articulação entre os profissionais faz com que as equipes de saúde apresentem maior possibilidade de compartilhar afetividade e cuidados mútuos, adquiram meios saudáveis de entendimento das dificuldades e limitações, de resolução de conflitos internos e, estando mais estruturadas, possam atender de modo eficaz a seus pacientes.

    Sabe-se da importância da comunicação no trabalho em equipe, entretanto, muitas vezes a qualidade da mensagem transmitida e o entendimento de seu conteúdo deixam a desejar, podendo comprometer significativamente as relações dos profissionais e consequentemente os resultados organizacionais. Tendo em vista a maior resolutividade alcançada no trabalho em equipe, Hall e Weaver (2001) comentam que uma equipe é organizada para resolver um conjunto de problemas comuns, onde cada membro poderá contribuir com seu conhecimento e habilidade para aumentar e apoiar as contribuições dos outros. Os membros da equipe devem preservar as suas funções especializadas mantendo uma linha contínua de comunicação uns com os outros, colocando-se eles próprios numa continuação de interações e responsabilidades.

As informações contidas nos registros e evoluções interferem na conduta fisioterapêutica

    A fisioterapia exerce papel de grande importância nos cuidados de pacientes internados em unidades de terapia intensiva, e a utilização do prontuário para traçar objetivos e definir condutas é essencial, visto que, os pacientes estão sujeitos a alterações hemodinâmicas, cardíacas, respiratórias e neurológicas contra indicando a prática de certas condutas. Portanto, é fundamental que o conteúdo deste prontuário seja claro e que as informações e registros realizados pela equipe multidisciplinar estejam organizados e completos, auxiliando na tomada de decisões, proporcionando uma melhora na qualidade do atendimento fisioterapêutico.

    Segundo um dos colaboradores, as informações contidas nos registros “[...] interferem sim, porque é interessante assim, tu ler o que está escrito, compreender exatamente o que foi feito, principalmente saber se teve alterações [...] troca muito de estagiário e então é interessante saber o que ele fez, se ele anotou, se durante o atendimento teve uma descompensação [...] é de extrema importância saber a conduta anterior para ti fazer a tua conduta”.

    Conforme O’Sullivan, Schmitz e Ribeiro (2004), a tomada de decisão clínica envolve passos inter-relacionados que possibilitam ao fisioterapeuta planejar um tratamento eficiente compatível com as necessidades do paciente e dos objetivos da equipe envolvida com o tratamento deste paciente. Os autores comentam ainda que a documentação efetiva é necessária para a comunicação entre os membros da equipe.

    Ao centralizar a interferência dos fatores até agora discutidos na conduta fisioterapêutica, Barros (2005) ressalta que o fisioterapeuta que atua na área hospitalar promove assistência ao paciente baseado em diretrizes médicas, devendo ser capaz de avaliar adequadamente o paciente e aplicar o melhor procedimento, visando os benefícios e os riscos em potencial, sempre presentes em pacientes hospitalizados. Deverá entender a condição clínica do paciente, determinar se o procedimento a ser realizado tem possibilidade de alcançar os resultados clínicos esperados ou se outro procedimento pode ser mais eficiente e benéfico.

Considerações finais

    Esta pesquisa buscou compreender a percepção de profissionais e acadêmicos do curso de fisioterapia quanto às evoluções contidas no prontuário do paciente e sua interferência na conduta fisioterapêutica. Percebeu-se através deste estudo que os registros no prontuário do paciente apresentam diversas dificuldades, desde a legibilidade da escrita até a organização dos dados.

    Quanto à clareza e objetividade, pôde-se perceber que os registros não contêm a clareza necessária para uma adequada interpretação, consequentemente, gerando dúvidas, o que poderá afetar a qualidade de assistência ao paciente. Neste contexto, percebe-se que, para melhorar a comunicação escrita é necessário que ocorra a conscientização da equipe multidisciplinar que deve compreender as anotações como fonte indispensável para tomada de decisões. Escrever de forma clara, objetiva e com uma letra legível são fatores imprescindíveis para o bom atendimento do paciente.

    Na categoria relacionada à letra dos profissionais que utilizam o prontuário identificou-se grande dificuldade na interpretação devido à ilegibilidade, gerando dúvidas quanto ao quadro clínico do paciente. A clareza e legibilidade da letra é fator determinante e imprescindível para que o profissional de fisioterapia possa construir os objetivos e condutas, pois, dependendo do quadro clínico do paciente, algumas condutas são contra-indicadas ou não serão tão eficazes quanto às outras. Desta forma, poderá ser dificultada a opção pelas condutas mais apropriadas para cada paciente.

    Em relação à organização, os colaboradores comentam que o prontuário é confuso, pouco organizado, dificultando a busca pelos dados necessários, acarretando em perda de tempo que poderia ser utilizado no atendimento ao paciente.

    Tendo em vista o enfoque multidisciplinar, a avaliação fisioterapêutica tem como objetivo elaborar o diagnóstico a partir das alterações apresentadas pelo paciente, para que possa ser traçado um plano apropriado de tratamento. A avaliação deve ser constante para identificar se os objetivos estão sendo alcançados ou se outras e/ou diferentes alterações poderão estar surgindo.

    Em termos gerais, a pesquisa permitiu identificar que a qualidade observada nos prontuários de pacientes é um tanto desalentadora e requer medidas urgentes, inclusive de conscientização dos profissionais de saúde. Sem estas mudanças certamente haverá a continuidade dos reflexos negativos tanto para a abordagem junto ao paciente, quanto em relação aos dados clínicos contidos no prontuário, podendo comprometer o desenvolvimento e o aperfeiçoamento do sistema de saúde e a assistência ao paciente.

    Em termos de controle e monitoramento de riscos em função da clareza e compreensão da letra dos profissionais da saúde, fica a sugestão dos registros serem realizados em meio eletrônico. Neste caso, torna-se necessário alguma forma de restrição quanto ao acesso, limitando-o aos profissionais que tem relação direta com o paciente.

Referências bibliográficas

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