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Introdução

    A mielomeningocele é a malformação congênita tratável mais complexa do sistema nervoso central(1), aonde ocorre uma falha na fusão dos elementos posteriores da coluna vertebral e, consequentemente, falta de fechamento do canal vertebral, relacionado a displasia da medula espinhal. Encontram-se constantemente também anormalidades do sistema nervoso central associadas, como por exemplo a hidrocefalia e a deformidade de Arnold-Chiari. Tem incidência de aproximadamente 1:1000 nascidos vivos(2). Consiste de uma estrutura saculiforme contendo liquor e tecido nervoso, cuja protrusão leva a diversas anomalias neurológicas, dependendo da localização e gravidade da lesão(3). Ocorre entre a terceira e quinta semanas de vida intrauterina e nem sempre é diagnosticado durante a gravidez(2). Ainda não se conhece exatamente a alteração embriológica que origina a lesão(3), mas alguns fatores podem promover o surgimento da doença, tendo assim caráter multifatorial, dentre eles destacamos os ambientais, nutricionais, raciais e hereditários. A importância da presença do ácido fólico na dieta pode associar-se a uma diminuição da incidência da doença e a não utilização de substâncias antagonistas do ácido fólico durante a gestação como, por exemplo, a carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, sulfasalazina, trianterene, methotrexate, trimetropim e aminopterina(2).

    Nesta patologia há uma protrusão de elementos neurológicos encontrados sem o saco tecal, o que ocasiona uma série de déficits apresentados através de alterações ortopédicas, neurológicas e geniturinárias(4,5,6). As manifestações ortopédicas se apresentam sob a forma de contraturas musculares generalizadas, deformidades da coluna vertebral, as quais, posteriormente, geram dores articulares. As alterações neurológicas estão intimamente relacionadas à localização e magnitude da falha, sendo a mais freqüente na mielomeningocele, a região lombossacra(7).

    A mielomeningocele é uma das mais complicadas anomalias do sistema nervoso central, que são passíveis de tratamento e compatíveis com a sobrevida. Caracteriza-se por diminuição da motilidade, abrangendo principalmente quatro sistemas: aparelho genitourinário, aparelho de locomoção, sistema nervoso central e pele. A gravidade das manifestações clínicas varia desde as discretas deficiências sensitivomotoras, localização distal e disfunção neurogênica dos esfíncteres, até paralisia completa, malformações ósseas graves e uma série de anomalias concomitantes do desenvolvimento e do sistema nervoso, compreendendo, por exemplo, a disfunção dos membros superiores ou as deficiências cognitivas, da percepção ou da atenção que afetam a deambulação, a independência nas atividades da vida cotidiana, o desempenho na escola e a qualidade de vida(8). Com os achados do exame clínico (função muscular), e o conhecimento dos níveis medulares e suas respectivas funções, é possível identificar o nível da última raiz funcionante, a qual nomeará o nível da paralisia e definirá o prognóstico(9).

    Segundo Werner (1994), muitas crianças com mielomeningocele são incapacitadas da cintura para baixo e apesar da deficiência, é importante que elas aprendam a desenvolver o corpo, a mente, e as habilidades sociais ao máximo. O nível da lesão é preditor do quadro de complicações em órgãos e sistemas, e por apresentar capacidade intelectual preservada as crianças podem ter dificuldades para lidar com a vida social, de formar que certas órteses podem ser empregadas para o auxílio de suas habilidades, favorecendo uma menor defasagem da evolução das fases do desenvolvimento em comparação com crianças não comprometidas(10).

    A órtese pode imobilizar totalmente uma articulação ou segmento do corpo, restringir o movimento numa certa direção, controlar a motricidade, auxiliar o movimento ou reduzir as forças de sustentação de peso. Em presença de músculos paréticos ou paralisados, a imobilização ortótica de uma articulação ou membro inteiro proporciona sustentação. Em presença de forças musculares desequilibradas, uma órtese previne o aparecimento de uma deformidade ou contratura articular(11). A maioria das crianças portadoras da mielomeningocele, apresentam complicações como: luxação congênita de quadril e pé equino-varo, partindo desses pressupostos surge a necessidade de realizar uma pesquisa abordando os tipos de órteses mais comumente utilizados no segmento corpóreo com a finalidade de direcionar a reabilitação funcional de crianças que apresentam disfunção com necessidade de suporte.

Objetivo

• Avaliar os tipos de órteses mais utilizados no auxilio a marcha de crianças com mielomeningocele por meio de revisão literária.

Material e métodos

    Estudo de revisão literária utilizando como fonte de pesquisa as bases de dados Scielo, Bireme e Pedro. Os descritores utilizados na pesquisa foram: mielomeningocele, órteses, marcha, fisioterapia e reabilitação. Foram utilizados artigos publicados entre os anos de 2000 e 2013, indexados na língua portuguesa. Como critério de inclusão, os artigos deveriam relacionar-se a utilização de órteses em crianças com disfunções provenientes da mielomeningocele.

    Foram selecionados 18 artigos, que abordavam a mielomeningocele, e se enquadraram ao assunto pesquisado e período predeterminado. A grande parte dos artigos encontrados consiste em estudos realizados e relatos de casos, o método de mensuração foi baseado na quantidade de citações, e quando determinada órtese estava associada ao tratamento de uma criança com mielomeningocele no artigo pré-selecionado, passava a fazer parte da estatística.

Resultados e discussão

    No Brasil, as Secretarias de Saúde tem utilizado terminologias próprias, fazendo uma correlação com segmento anatômico envolvido. Seguindo este critério, encontraremos descrições de órteses inguinopodálicas (HKAFOs), cruropodálica (KAFOs) e suropodálica (AFOs). De acordo com análise comparativa simples ficaram determinados os resultados conforme demonstra o Gráfico 1.

Gráfico 1. Comparativo dos tipos de órteses utilizados em crianças com mielomeningocele

    Os dados encontrados em nosso estudo apresentam um baixo número de citações (15%) para órteses HKAFOs e corroboram com estudo de Teulier et al. (2009), aonde apesar dos benefícios da marcha com HKAFOs, muitas crianças com nível de lesão lombar alta abandonam essa função na adolescência ou na vida adulta, pois a cadeira de rodas torna-se mais funcional, já que a órtese HKAFOs é utilizada associada a aditamentos para marcha, o que implica em um gasto energético elevado, velocidade e cadência diminuídas(12). Ramos et al. (2005) também se depararam com uma ampla parcela (62,7%) de crianças, que abandonaram a utilização de HKAFO quando entraram na adolescência, optando pelo uso das Kafos, Afos, ou cadeira de rodas(13).

    Os tipos de órteses dependem do nível da função motora da criança, são destinadas a promover o ortostatismo e o quanto antes prescritas melhor o desempenho e adaptação, de forma que a proposição é iniciar na fase de deambulação, aonde a criança demonstra grande interesse na posição ortostática. Em geral, a criança se colocada de pé com apoio entre os 10 e 12 meses de idade, época na qual começa normalmente a se sustentar sobre os membros inferiores e já possui controle adequado da cabeça. Isto pode ser realizado com o uso do parapódio que proporciona total contato e suporte nos tornozelos, joelhos, quadris e tronco da criança. A posição em pé é capaz de promover a postura em extensão, favorecendo o desenvolvimento visual e motor da criança, estimula o uso dos membros superiores, facilita a fisiologia intestinal e urinária(9,14 15,).

    O nível da lesão dita a presença de certas deformidades e limitações que demonstram qual à probabilidade da função de deambulação. A criança que faz a utilização de uma órtese correta para o seu nível de lesão é beneficiada principalmente durante a marcha ganhando maior independência comparando-se com aquela que não utiliza uma órtese. As órteses AFO e KAFO possuem um maior número de citações de 38% e 46% respectivamente, o que indica um maior número de lesões lombar baixa, uma vez que Buckwalter & Weinstein (2000), dizem que crianças com nível lombar baixo e com quadríceps fortes começam a andar com uma AFO para o controle da instabilidade do pé e tornozelo e crianças com menor força nos quadríceps podem necessitar de órteses KAFO, ou um período num parapódio, antes que tenham resistência para andar com menor apoio.

    Crianças com nível sacral geralmente começam a andar na época normal e não precisam de qualquer apoio, e nem de AFO. Para Shepherd (1996), a criança que apresenta paralisia ou paresia abaixo dos joelhos, às vezes consegue ficar em pé com um AFO, enquanto outros casos se dão melhor no início com um KAFO, até que sua função de equilíbrio melhore(16).

Conclusão

    Conclui-se, portanto que os tipos de órteses mais utilizadas por crianças com mielomeningocele são as KAFOs e AFOs de acordo com a literatura cientifica brasileira. A apresentação destas informações possibilitam por meio de estudos futuros correlacionar os níveis de lesão, com os acometimentos causados pela mielomeningocele baseados nos tipos de órteses utilizadas por crianças.

Referências

1. Lindseth RE. Mielomeningocele. In: Morrissy RT, Weinstein SL. Ortopedia pediátrica de Lovell e Winter. 5a ed. Editora Manole. Barueri -SP. 2005; 16:652-687.

2. Fernandes AF, Mendonça AB, Santos CA. In: AACD Medicina e Reabilitação – Princípios e práticas. 1a ed. Editora Artes Médicas. São Paulo – SP. 2007; 8:142-160.

3. Warner Jr. WC. In: Canale ST Cirurgia Ortopédica de Campbell 10ª ed. Editora Manole. Barueri-SP. 2006;31:1327-46.

4. Shepherd RB. Fisioterapia em pediatria. In: Espinha bifida. São Paulo: Santos livraria editora, 3ª ed, 1998, 238-260.

5. Botto L, Moore CA, Khoury MJ, Erickson JD. Neural tube defects. N Engl J Med 1999; 341: 1509-1519.

6. Tomlinson P, Sugarman ID. Complications with shunts in adults with spina bifida. BMJ 1995; 311: 286-287.

7. Santos CMT, Pereira CH, Santos EAS, Monteiro JTS. Reabilitação na mielomeningocele. Moreira Jr. Editora. 2007: 518-520.

8. Burns, YR, Mac Donald, J. Fisioterapia E Crescimento Na Infância. 1ª. Ed. São Paulo: Santos, 1999.

9. Telöken MA. Mielomeningocele. Revista AMRIGS. 1993; 37(3):168-174.

10. Werner D. Guia de Deficiências e Reabilitação Simplificada: para crianças e jovens portadores de deficiência, famílias, comunidades, técnicos de reabilitação e agentescomunitários de saúde. 1ª. ed. Brasília: Corde, 1994.

11. Delisa JA. Medicina de Reabilitação: Princípios e Práticas. Volume 1. São Paulo: Manole, 1992.

12. Teulier C, Smith BA, Kubo M, Chang C, Moerchen V, Murazko K, et al. Stepping Responses of Infants With Myelomeningocele When Supported on a Motorized Treadmill. Phys Ther 2009;89:60-72

13. Cintas HL, Long, TM. Manual de Fisioterapia Padiátrica. Rio de Janeiro:Revinter, 2001.

14. Shepherd RB. Fisioterapia em Pediatria. 3ª. ed. São Paulo: Santos, 1995.

15. Ramos FS, Macedo LK, Scarlato A, Herrera G. Fatores que influenciam o prognóstico deambulatório nos diferentes níveis de lesão da mielomeningocele. Rev Neurocienc 2005;13:80-86.

16. Buckwalter JA, Weinstein, SL. Ortopedia de Turek: Princípios e sua aplicação. 1ª. ed. São Paulo: Manole, 2000.

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