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Introducción

    La pérdida de la audición se encuentra entre las discapacidades más severas. Según datos de la Organización Mundial de la Salud en 2002 alrededor del 8% de la población mundial tiene algún tipo de problema de audición. Se ha estimado que no menos de 70 millones de personas en el mundo sufren de una pérdida de audición de diverso grado y severidad, mientras que otros datos estadísticos indican que probablemente 4.5 millones de personas en el mundo tienen sordera profunda. De estos, por lo menos la mitad son menores de edad y más del 60% viven en naciones en desarrollo.

    Las pérdidas auditivas conductivas afectan el sistema de conducción del sonido. Este tipo de pérdida se debe a trastornos o alteración en el oído externo o en el oído medio, siendo posible prevenir o curar muchos de estos trastornos de tipo conductivo gracias a métodos médicos o quirúrgicos. Por otra parte, hay otros problemas de audición de tipo permanente que se denominan sensorineurales porque afectan a la parte interna del oído (órgano de Corti o receptor neural) y/o a sus conexiones con el Sistema Nervioso Central (SNC). Este tipo de pérdidas si bien no se curan totalmente pueden ser compensadas. Algunos de las pérdidas auditivas sensorineurales se pueden compensar por medio de la amplificación que proporcionan los auxiliares auditivos tradicionales (audífonos/prótesis auditivas), pero las severas, profundas o totales no se benefician de esas prótesis.

    Previo al desarrollo alcanzado en los IC, era este un momento de enorme reto tanto para los familiares como para los profesionales involucrados en la rehabilitación de personas con pérdidas auditivas sensorineurales severas o profundas. Se llegaba a un punto donde no había opción adicional que ofrecer al paciente. Sin embargo, con el desarrollo y evolución de los IC, los pacientes tienen hoy una opción diferente y la oportunidad de interactuar con el mundo oyente, asistir a colegios regulares, tener un trabajo sin restricciones y en general, un desarrollo individual sin mayores limitaciones. Desafortunadamente, no ocurre lo mismo para la pérdida total de la visión, a pesar de los avances logrados en el desarrollo de prótesis visuales, aún la biónica en el campo de los chips visuales resulta muy limitada.

    Hoy en día, el IC es sin lugar a dudas una alternativa científicamente comprobada para el tratamiento de la sordera severa y profunda, tanto congénita como adquirida. También, con fines prácticos, según el momento en el que tenga lugar la pérdida auditiva la persona puede tener una hipoacusia: congénita (cuando se instaura durante la gestación o dentro de los 3 primeros meses de vida), pre-locutiva (entre los 3 meses y los 2 años) y post-locutiva (niños mayores de 5 años y adultos).

    De los pacientes pre-locutivos implantados, el 90% de los niños de 0 a 3 años alcanzan un reconocimiento auditivo superior al 90% en contexto abierto y sin apoyo visual, mientras que los niños pre-locutivos implantados más tardíamente, entre los 4 a 6 años de edad alcanzan un reconocimiento auditivo del 50% en los test, siendo más lenta su progresión. En general, los resultados tienden a ser más favorables cuanto más precoz se realiza el Implante Coclear, llegando estos a desarrollar un lenguaje oral casi comparable al de los niños normo-oyentes y le es posible realizar un desarrollo curricular escolar completamente normal. Por otra parte, los pacientes post-locutivos durante la rehabilitación tienen resultados significativamente mejores en todos los test audiológicos comparados con sus resultados pre-operatorios. Esto indica el indudable beneficio que representa el IC en esta población. Es destacable también en estos pacientes el beneficio que aporta el implante en el área psicológica, ya que les confiere una mejoría de la autoestima.

    Finalmente, todos los implantados requieren de un seguimiento continuo en una consulta de rehabilitación. Los niños, en particular los pre-locutivos que se implantan más tardíamente, requieren de un período más largo de rehabilitación a fin de enseñarles a escuchar los sonidos y lograr un óptimo ajuste del dispositivo (Jessop, 2005). El aprovechamiento que se logre depende de muchos factores, mas todos los niños que reciben un IC pueden aprender a oír los sonidos diarios que el resto de las personas dan por sentados, lográndose así los más básicos beneficios de este tipo de terapia.

Desarrollo

Nociones elementales sobre el Implante Coclear (IC)

    Los IC tienen su origen a partir del año 1800 con los experimentos de Volta, quien colocó unas varillas de metal en sus dos oídos y las conectó a una fuente eléctrica. Evento que se describe posteriormente, ya que este hecho lo llevó a la pérdida del conocimiento, donde refiere que oyó un sonido parecido al burbujeo del agua. Durante el siglo XIX y la primera mitad del XX otros investigadores como Politzer, Ritter, Gradenigo, Andreef, entre otros, también reportan experiencias algo más sofisticadas aplicando corriente alterna a través de electrodos ubicados en las proximidades del oído obteniendo así sensaciones auditivas en los pacientes (Manrique, 2005).

    En 1957 en Francia Djourno y Eyries partiendo de las experiencias descritas por Volta realizaron el primer IC, lo que constituye uno los primeros experimentos de estimulación eléctrica en la cóclea. Estos investigadores insertaron un hilo de cobre dentro de la cóclea a un hombre de 50 años, totalmente sordo, logrando así que este refiriera percibir el ritmo del lenguaje.

    A partir de entonces, durante varias décadas continuaron teniendo lugar la colocación de IC en Francia y en Estados Unidos, lo que ha permitido su perfeccionamiento tecnológico. Posteriormente durante varias décadas en Francia y EEUU se continúa la colocación de los implantes cocleares, así como se intensifican las investigaciones similares en otros países, como en Austria, Alemania entre otros, logrando en el año 1980 el primer implante de un solo canal en adultos y posteriormente en los niños.

    En el año 1978 el investigador australiano Clark de la Universidad de Melbourne logra colocar sus dos primeros IC, prototipo multicanal intracoclear, con resultados muy favorables y en el año 1985 realiza el primer implante multicanal en un niño varón de 10 años.

    A partir de este año y después de una rigurosa investigación clínica se aprueba internacionalmente la introducción en la práctica de los Implantes Cocleares:

• Año 1985 se aprobó la implantación en personas adultas.

• Año 1990 – en niños de 2 a 18 años.

• Año 2002 – en edades tempranas, a partir de 12 meses de edad.

    Además, desde el año 2000 los IC se autorizan no solamente en casos de sordera profunda, sino también severa.

    El implante coclear es una ayuda técnica consistente en un dispositivo electrónico capaz de recoger señales sonoras (sonidos y ruidos del medio ambiente), transformarlas en señales eléctricas y trasmitirlas a través del nervio auditivo hasta la cóclea mediante un complejo mecanismo de amplificación, compresión, filtración y codificación. Esta tecnología novedosa permite adquirir información auditiva funcional y mejorar la comunicación de las personas que debido a una pérdida auditiva profunda o severa no logran comprender el lenguaje hablado con audífonos convencionales (amplificadores de sonido de uso colectivo o individual).

    A diferencia de las prótesis auditivas convencionales (audífonos) el implante coclear precisa de una cirugía para ser colocado en el hueso temporal y posteriormente requiere de una rehabilitación especializada, pues los sonidos que la persona recibe con el implante coclear son muy diferentes de lo que él percibe con los audífonos, lo que propicia bajo la orientación psicopedagógica el aprendizaje e interpretación de estas señales para darle vida a los sonidos.

El Implante Coclear tiene partes externas e internas

    Partes externas: captan los sonidos y los transmiten hacia las partes internas.

• Comprenden: Auricular (micrófono- transmisor), que se encarga de recoger el sonido ambiental; cable de conexión que conecta el micrófono/transmisor al procesador de la palabra y procesador de la palabra (un pequeño radio-transmisor portátil), cuya función es la de seleccionar y codificar los elementos del sonido más útiles para la comprensión del lenguaje. El procesador de la palabra puede llevarse en el cinto, en un arnés sobre la espalda, una cartera, bajo la ropa o donde le resulte más cómodo a la persona cargarlo.

    Partes internas: Comprenden receptor interno y electrodos que trasmiten el sonido hacia el microprocesador del habla y se encargan de traducir las palabras en una especie de lenguaje difuso y enviarlo al nervio auditivo y de aquí al cerebro.

    Transformador, que se sujeta con un imán por debajo de la piel, para que el lenguaje pueda ser transmitido, y el haz de eléctrodos que estimula las zonas de las células ciliadas dañadas dentro de la cóclea y asumiendo la función de estas.

    El mecanismo del funcionamiento del Implante Coclear es siguiente: El micrófono recoge los sonidos y los envía a través de un cable al procesador del habla para codificar estas respuestas y luego enviarlas a través del trasmisor externo, el cual transmite este código en forma de señales de Frecuencia Modulada (FM) a través de la piel, hacia los componentes internos. El mismo está colocado debajo de la piel y está conectado por el cable a la cóclea, donde los electrodos estimulan las fibras del nervio auditivo, garantizando que el sonido de esta manera se llegue al cerebro.

    El implante coclear no proporciona audición normal, sino una “sensación” del sonido, que con un entrenamiento sistemático permite percibir los ruidos ambientales y facilita la recepción del ritmo y los patrones del habla. Es una técnica novedosa y de alta potencia, que requiere de la preparación de los profesionales y de las familias para ser aprovechada al máximo.

    Todos los niños sordos no reúnen los requisitos necesarios para ser implantados. No son candidatos a implantes cocleares hasta el momento los niños que reciben beneficios con equipos de amplificación de sonido (prótesis convencionales y/o digitales) o los que presentan contraindicaciones médicas o radiológicas; por malformaciones congénitas que cursan con una agenesia (ausencia) de la cóclea (sitio donde se coloca el implante), presencia de enfermedades que originen una hipoacusia de tipo retro-coclear o central, es decir, cuando el daño de la audición ocurre posterior al receptor (en la vía auditiva o la corteza cerebral); trastornos neurológicos o psiquiátricos severos y enfermedades que contraindiquen la cirugía bajo anestesia general. Tampoco se recomienda el implante a los que han demostrado ausencia de motivación personal y familiar hacia esta tecnología.

    El tratamiento de la sordera sensorineural bilateral severa o profunda a través del implante coclear, requiere de un proceso de organización de las acciones por parte del grupo Multidisciplinario de la Institución de Salud que asegure la evaluación y selección integral de los candidatos, a cirugía para la colocación de la parte interna del IC, el despertar, la programación y el seguimiento de la evolución.

    Además, comprende la labor preventiva con el niño candidato en la etapa de pre-implante y la rehabilitación a partir de una acertada estrategia psicopedagógica, que efectúan de conjunto con los profesionales de Salud, los maestros, logopedas, psicopedagógos, profesores de educación física y otros docentes.

    Para seleccionar los candidatos al implante se efectúa un riguroso diagnóstico por el equipo altamente calificado que comprende las siguientes especialidades:

• Evaluación audiológica: Se realizan diversas pruebas de audición (Audiometría, Impedanciometría, etc.) para saber cuánto puede escuchar con y sin prótesis.

• Evaluación quirúrgica: Se examina el oído medio e interno para asegurar que no exista una infección activa o alguna patología que contraindique la cirugía.

• Evaluación de imageonología: Se toman radiografías especiales (Tomografía Computarizada-(TAC) y Resonancia Magnética) para evaluar las estructuras del oído interno.

• Evaluación Logofoniátrica: Se observan los órganos fono-articulatorios, así como las formas de comunicación que tiene el niño previo al implante e indica técnicas de evaluación y de estimulación del lenguaje. (Pea-body, Plom, Test de Inteligibilidad del habla, Registro fonológico inducido, otras).

• Evaluación oftalmológica: Se realizan diversas pruebas de la visión (examen del globo ocular, toma de la agudeza visual, visión binocular, equilibrio muscular).

• Evaluación Anestésica: Se estudia el estado general de salud del niño y sus antecedentes, para lo cual se realiza un examen físico, e interrogatorio para identificar cualquier problema potencial y descartar las causas que contraindican el implante, la cirugía y/o la anestesia general, bajo la cual se realiza el implante, y si es necesario, se indica estudio genético, psiquiátrico, o neurológico.

• Evaluación Neurofisiológica: Se estudian las respuestas neurofisiológicas de la vía auditiva, a través de potenciales evocados, potenciales de estado estable, además se realiza electroencefalograma (EEG), entre otras pruebas.

• Evaluación Psicopedagógica: Se evalúa el estado de funcionalidad de los procesos psíquicos, (memoria, atención, pensamiento, percepción sensorial) así como las potencialidades para su aprendizaje escolar, neurodesarrollo, nivel intelectual (Test de Raven, ITPA, Escala Ejecutiva del Wisc, Wippsi, otras.

    Al terminar estos exámenes, los resultados se discuten por todos los especialistas, y se decide si el niño resulta o no candidato a IC, teniendo en consideración los resultados que arrojen la discusión del cada caso, se le informa de inmediato a los familiares. Sin embargo, es el propio candidato o sus padres los que deben tomar la decisión final de aceptar o no que el niño sea implantado.

    Después de la colocación del implante el niño se encuentra en un reposo auditivo absoluto aproximadamente 30 días. Esto no le impide asistir la escuela y llevar su vida social de manera normal, utilizando la comunicación habitual. Al terminar esta etapa se efectúa la primera programación del implante conocida como el “encendido o despertar del implante”, el momento en el que se colocan las partes externas del implante (procesador del habla y el micrófono transmisor) y se procede a enviar estímulos sonoros al nervio auditivo.

    Esta programación, realizada por los audiólogos, permite determinar los niveles de estimulación eléctrica de cada uno de los electrodos del IC, para que esos niveles ni sean insuficientes, ni tampoco excesivos. En este punto es importante saber a partir de qué momento están estimuladas las fibras del nervio (umbral de audibilidad) y a partir de cuál se inicia la sensación de molestia (umbral del dolor). El ajuste del IC debe corresponder con los niveles entre esos dos parámetros.

    La programación y adaptación de los componentes externos del implante es una etapa muy importante en la cual se logra adaptar al niño a esta ayuda técnica de forma apropiada, para que las sensaciones sonoras sean lo más cercanas a la realidad. En niños pequeños, este proceso puede durar de unos pocos días hasta varias semanas, ya que se debe calibrar de uno en uno los electrodos y obtener una calidad de sonido confortable para el implantado.

    Durante el período de la programación el Audiólogo puede ajustar a cada niño hasta 3 programas, que le permitirán procesar los sonidos en diferentes condiciones ambiente o de ruido de fondo. El cambio de un programa a otro no es complejo y puede realizarse por los padres, maestros o propio niño una vez entrenados.

    A partir de la primera programación y en dependencia de las particularidades de cada niño se proyectan otros reajustes del implantes que le permiten de manera gradual ampliar su potencial auditivo y perfeccionar las habilidades comunicativas. Cada sesión termina con las orientaciones específicas a los niños, docentes y padres para continuar la rehabilitación auditiva en la escuela y su vida cotidiana en la familia y comunidad, así como manipular y cuidar estos dispositivos. Se puede mencionar algunas reglas de manipulación del implante, tales como: mantener alejados del agua y de la humedad; no pasar por los detectores de metales, situados en los aeropuertos, tiendas o bancos; necesidad de desconectar el procesador durante las operaciones de despegue y aterrizaje en aviones para evitar interferencias. Es preciso que la familia y el propio niño implantado tengan el sentido de la responsabilidad por la seguridad y funcionamiento correcto del equipo, al mismo tiempo tener la posibilidad de consultar inmediatamente con el especialista del Grupo de Implante (Institución de Salud) en caso de alguna avería, duda o preocupación acerca del funcionamiento de su equipo.

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