Controle postural, força muscular e medo de cair em idosos com e sem história de quedas


	Controle postural, força muscular e medo de cair em idosos com e sem história de quedas Control postura, fuerza muscular y miedo a caer en personas mayores con y sin historia de caídas
	Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário Adventista de São Paulo, UNASP *Docente do Curso de Fisioterapia do UNASP Doutor em Ciências Médicas, USP (Brasil)	Héglynn de Souza Franca* heglynn@gmail.com Bruna Piergentile* bpiergentile@yahoo.com.br Fábio Marcon Alfieri** fabiomarcon@bol.com.br
	Resumo O controle postural depende grandemente da interação do sistema nervoso central, por meio de estímulos multissensoriais e do sistema músculo esquelético. Em idosos ocorrem alterações fisiológicas nesses sistemas podendo gerar quedas. O objetivo do estudo foi comparar a força muscular de quadríceps, mobilidade funcional, equilíbrio postural, medo de cair e nível de atividade física em idosos com e sem história de quedas nos últimos 12 meses. Participaram do estudo, 26 idosos que foram divididos em dois grupos, com e sem quedas (GQ (70±6,7 anos) e GSQ (65,3±4,2), respectivamente), sendo 13 indivíduos em cada grupo. Foi realizado dinamometria, teste Timed Up and Go, bateria de testes de Guralnik, Escala Internacional de Eficácia de Quedas e Questionário Internacional de Nível de Atividade Física. Os resultados referentes às avaliações realizadas não foram estatisticamente significantes entre os grupos. Referente à dinamometria o GC teve 59,5±37,13Kg e o GSQ, 76,23±30,57Kg. No teste Timed Up and Go, o GQ teve 12,37±2,98s e o GSQ 11,53±3,11s. O escore da bateria de Guralnik foi de 8,91±1,80 pontos para o GQ e de 9,76±2,35 para o GSQ. Quanto à Escala Internacional de Eficácia de Quedas, o GQ teve 34,53±11,34 pontos e o GSQ, 30,46±12,08 pontos. Quanto à classificação do Questionário Internacional de Nível de Atividade Física, tivemos: 1 sedentário, 6 insuficientemente ativos e 6 ativos em cada grupo. Os indivíduos com história de quedas apresentam semelhanças nos resultados quanto à mobilidade funcional, força muscular e controle postural, além de medo de cair quando comparados a indivíduos sem história de quedas. Unitermos: Idosos. Quedas. Mobilidade funcional. Controle postural. Medo de cair. Recepção: 23/05/2014 - Aceitação: 19/08/2014.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 197, Octubre de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    De acordo com Pinho et al (2005), Aikawa et al (2006), Guimarães et al. (2004) e Alfieri e Moraes (2008), o controle postural depende grandemente da interação do sistema nervoso central, por meio de estímulos multissensoriais e do sistema músculo esquelético.

    Estudos de Pinho et al. (2005), Gonçalves et al (2009), Alfieri e Moraes (2008), Alfieri et al. (2009a) mostram que o processo de envelhecimento inerente ao ser humano traz consigo modificações importantes nesses sistemas como diminuição da acuidade visual, proprioceptiva, equilíbrio, força, potência e resistência muscular, tornando os indivíduos idosos, propensos a quedas.

    Segundo Fabricio et al (2004), queda é definida como um evento não intencional que tem como resultado a mudança de posição do indivíduo para um nível mais baixo em relação à sua posição inicial.

    Perracini e Ramos (2002) afirmam que em idosos, as quedas podem acarretar fraturas, medo de cair novamente, aumento da dependência e risco de institucionalização, além do risco de morte.

    As quedas podem estar relacionadas às condições de força muscular, mobilidade, equilíbrio de indivíduos idosos, o que por sua vez pode gerar medo cair novamente. Na literatura são encontrados diversos estudos sobre tais questões em idosos submetidos a programas de exercícios, porém é sabido que tais questões também identificam idosos com e sem história de quedas GAUCHARD et al. (1999); JEANDEL e VUILLENIN (2000); ROGERS et al. (2003); CAROMANO et al (2006); MAZO et al. (2007); HOWE et al. (2007) MOREY et al. (2008) HUBBARD et al. (2009); e ALFIERI et al. (2010a); ALFIERI et al. (2010b). Devido a isto, o objetivo deste estudo foi o de comparar a força muscular de quadríceps, mobilidade funcional, equilíbrio, medo de cair e nível de atividade física em idosos com e sem história de quedas nos últimos 12 meses.

Material e métodos

    Este estudo de caráter transversal foi realizado na policlínica universitária do Centro Universitário Adventista de São Paulo (UNASP) e participaram 26 idosos com idade igual ou superior a 60 anos de idade que vivem de forma independente em suas comunidades. Os voluntários foram recrutados através de convite verbal por profissionais de uma unidade do Programa de Saúde da Família da região sul da cidade de São Paulo. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do UNASP e antes de qualquer procedimento, todos os participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido após terem recebido explicações detalhadas sobre todos os procedimentos aos quais seriam submetidos.

    Os voluntários foram alocados em dois grupos: um grupo dos que não sofreram queda e outro dos que sofreram ao menos uma queda nos últimos 12 meses, sendo 11 indivíduos do sexo feminino e 2 do sexo masculino em cada grupo.

    Os critérios de inclusão para participação no estudo foram: idade igual ou superior a 60 anos, ter capacidade de manutenção da postura ortostática e caminhar de forma independente. Já os critérios de exclusão foram: possuir osteossínteses em membros inferiores (MMII), ser portador de doenças cardiovasculares, osteomúsculoesqueléticas em fase aguda (ou descompensadas) que impossibilitassem a realização dos testes, apresentar queixas de tonturas, apresentar classificação de muito ativo pela classificação do IPAQ (MATSUDO et al, 2001), estar fazendo uso de substâncias farmacológicas que afetassem o mecanismo de contração muscular, bem como o equilíbrio postural.

    O estudo buscou avaliar a força muscular, mobilidade funcional, equilíbrio postural, medo de cair e nível de atividade física de idosos com quedas e sem quedas. Foram utilizadas as seguintes avaliações:

Teste Timed up and go (TUG), que segundo Podsiadlo e Richardson (1991) avalia o nível de mobilidade do indivíduo, mensurando em segundos o tempo gasto pelo voluntário para levantar-se de uma cadeira, sem ajuda dos braços, andar uma distância de 3 metros, dar a volta e retornar. No início do teste, o voluntário estava com as costas apoiadas no encosto da cadeira e, ao final, deveria encostar novamente. O voluntário recebeu a instrução “vá” para realizar o teste e o tempo foi cronometrado a partir da voz de comando até o momento em que o voluntário apoiou novamente suas costas no encosto da cadeira. O teste foi realizado uma vez para familiarização e uma segunda vez para tomada do tempo.

Foi realizada avaliação da força muscular dos membros inferiores, com a utilização do dinamômetro Backa-a®. Neste, o voluntário a partiu da posição semi-agachada com a coluna apoiada sobre uma parede, realizou extensão total do corpo (joelho e quadril). O voluntário realizou o teste 3 vezes, sendo selecionado o melhor resultado (o de maior valor) (HEYWARD, 2002).

A bateria de testes de Guralnik et al (1994) (Short Physical Performance Battery), consiste na avaliação de três itens: equilíbrio estático, habilidade de caminhar, habilidade de levantar-se de uma cadeira. Cada item tem uma somatória 0-4 pontos, somando 12 pontos possíveis nesta avaliação, na qual zero significa a pior função física e 12 o nível mais alto desta função.

    O equilíbrio estático foi avaliado em três diferentes posições, sendo com dificuldade progressiva, começando com os pés juntos, com os pés um na frente do outro (calcanhar de um pé ao lado do hálux do outro pé) e com um pé a frente do outro. O segundo item consistiu na avaliação do tempo gasto (segundos) que o voluntário usou para caminhar normalmente uma distância de 4 metros. O último tópico consistiu em pedir ao participante para levantar e sentar de uma cadeira o mais rápido possível, por 5 vezes, estando com seus braços cruzados na frente do tórax.

A Escala Internacional de Eficácia de Quedas (FES), validada no Brasil por Camargos et al (2010), consiste em um questionário composto por quatro alternativas pontuadas de 1 a 4, sendo elas, respectivamente: nem um pouco preocupado, um pouco preocupado, muito preocupado e extremamente preocupado em relação ao medo de cair em diferentes situações do cotidiano do indivíduo.

    Os idosos responderam também ao IPAQ (Questionário Internacional de Atividade Física) apresentado por Matsudo et al (2001). Neste questionário, as perguntas estão relacionadas às atividades físicas realizadas na semana anterior à sua aplicação. Os dados foram analisados e o nível de atividade física foi classificado nas seguintes categorias:

Sedentários (SED): não realizar nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos contínuos durante a semana.

Insuficientemente ativos (IA): indivíduos que praticam atividades físicas por pelo menos 10 minutos contínuos por semana, contudo de maneira insuficiente para serem classificados como ativos. Nesses casos são somadas a duração e a freqüência dos diferentes tipos de atividades realizadas (caminhadas + moderada + vigorosa).

Ativos (A): atingem as seguintes recomendações: a) atividade física vigorosa com frequência igual ou superior a 3 dias/semana com duração igual ou maior que 20 minutos/sessão; b) atividade física moderada ou caminhada com frequência igual ou superior a 5 dias/semana e duração igual ou maior que 30 minutos/sessão; c) qualquer atividade física cuja frequência somada fosse igual ou superior a 5 dias/semana e com duração igual ou maior que 150 minutos/semana.

Muito ativos (MA): são atingidas as seguintes recomendações: a) atividade física vigorosa de frequência igual ou superior a 5 dias/semana e com duração igual ou maior que 30 minutos/sessão; b) atividade física vigorosa com frequência igual ou superior a 3 dias/semana e com duração igual ou maior que 20 minutos/sessão, complementada por atividade física moderada e ou caminhada 5 dias/semana e duração de 30 minutos/sessão.

    A análise dos dados foi realizada em pacote estatístico SigmaStat 3.5 para Windows. Os resultados foram expressos em médias ± desvios-padrão. As comparações entre os grupos foram feitas por meio do teste t para dados não pareados. O nível de significância estabelecido foi p < 0,05.

Resultados

    O número total de idosos foi de 26, sendo 13 com história de queda nos últimos 12 meses e 13 sem quedas. A média de idade dos participantes do grupo com história de quedas foi estatisticamente superior a do grupo sem história de quedas. Quanto à composição corporal, ambos os grupos apresentaram resultados semelhantes conforme é visto na tabela 1.

Tabela 1. Comparação dos resultados referentes à idade, composição corporal pelo índice de massa corporal (IMC), dinamometria, teste

Timed Up and Go (TUG), escore da bateria de testes de Guralnik e FES dos grupos com história de quedas (GQ) e sem história de quedas (GSQ)

    Os outros itens avaliados neste estudo: dinamometria, mobilidade funcional vista pelo TUG, bateria de testes de Guralnik e escala de medo de cair (FES), os resultados foram melhores no grupo sem história de quedas, no entanto não foi constatada diferença estatisticamente significativa, conforme é visualizado na tabela 1.

    Quanto ao IPAQ os dois grupos obtiveram o mesmo número de indivíduos em cada classificação (Tabela 2).

Tabela 2. Distribuição dos voluntários segundo a classificação do nível de atividade física (IPAQ) entre os grupos

Discussão

    Perracini e Ramos (2002) afirmam que a questão das quedas em idosos é um problema de saúde pública. Gonçalves et al (2009) e Nascimento et al (2008) apontam que fatores intrínsecos como diminuição da força muscular da mobilidade funcional e do equilíbrio postural podem estar relacionadas com as quedas que por sua vez geram dentre outras consequências, medo de cair.

    Neste estudo foi verificado que indivíduos com e aqueles sem história de quedas no último ano apresentaram resultados semelhantes nas avaliações usadas com o objetivo de medir o controle postural, a força muscular e o medo de cair.

    Um fator importante e ao mesmo limitante deste estudo a ser destacado é a questão da idade dos voluntários de ambos os grupos. No grupo com história de quedas a média de idade foi superior a do grupo sem quedas, o que permite entender que com o avançar da idade, os indivíduos estão mais propensos a cair, ou seja, quem tem 70 anos está mais sujeito a cair devido às alterações que acontecem em seus sistemas que levam a uma diminuição do controle postural (ILSAM, 2004; ALFIERI et al. 2009b).

    Outro fator importante, referente ao controle postural, é a questão do índice de massa corporal ser semelhante entre os grupos, o que provavelmente não interferiu nos resultados.

    Referente ao nível de atividade física que é um fator importante e age como preventivo para a prevalência de quedas em idosos (ROGERS et al, 2003), verificou-se que em ambos os grupos havia distribuição exatamente igual dos indivíduos em relação à classificação do nível de atividade. Isto permite inferir que provavelmente o nível de atividade física não tenha sido determinante para as quedas dos voluntários deste estudo.

    Segundo Carvalho e Soares (2004), a força muscular em indivíduos com idade de 50 a 70 anos, declina em média 15% por década, após isso a redução da força muscular atinge 30% a cada 10 anos. Neste estudo, mesmo a idade do grupo sem quedas sendo menor do que a do grupo com quedas acreditamos que o fator força muscular não tenha interferido nos resultados, pois este além de ser semelhante entre os grupos, a diferença de idade é menor que uma década.

    Sabe-se que a força muscular é de grande importância para a prevenção de quedas. Neste estudo, foi mensurada apenas a força muscular de quadríceps, que não mostrou diferença estatisticamente significante entre os grupos. Pinho et al (2005) mostram que não há diferenças estatisticamente significativas para a função muscular do quadril, da qual o músculo quadríceps faz parte, no entanto, há diferença de força muscular, especificamente potência, da articulação do tornozelo entre idosos com e sem quedas. Assim sendo, são necessário estudos que quantifiquem e comparem a influência da função muscular do tornozelo em idosos com e sem quedas, bem como que avaliem a força da musculatura do quadril, a fim de constatar qual estratégia de controle postural pode estar envolvida com as quedas entre os idosos.

    Quanto à mobilidade funcional, verificada através do teste TUG, a média de tempo para a realização deste teste em idosos é de 9,40s, segundo Bohannon (2006). No presente estudo, a média de tempo deste teste em ambos os grupos foi superior a este valor, mostrando assim, um déficit da mobilidade destes idosos em relação a esta metanálise. Na literatura, Shumway-Cook et al. (2000) mostram que indivíduos com tempo superior a 14s para a realização do teste são mais propensos a quedas. Entretanto, os idosos avaliados nesse estudo não alcançaram esse valor, apesar de alguns terem histórico de quedas. Os dados obtidos neste estudo são compatíveis com os encontrados por Nascimento et al (2008), referentes a idosos institucionalizados, que mostram tempo médio de 13,27s para os que haviam caído e de 13,61s para os não caíram, também não mostrando diferenças entre os grupos.

    Thrane e Joakimsen (2007) também não encontraram relação entre os resultados do tempo de execução do teste TUG e as quedas em seu estudo, no qual foram avaliados grupos de homens e mulheres idosos com e sem história de queda, sendo que o tempo das mulheres com queda foi de 13,0s, enquanto o das mulheres sem quedas foi de 13,9s, não havendo diferença estatisticamente significante.

    Porém, Alfieri et al (2009b) e Alfieri et al (2004) apontam relação entre um maior tempo de execução do TUG e as quedas. Alfieri et al (2010- C) encontraram valores de 15,60 segundos no grupo com quedas e de 12,35 segundos no grupo sem quedas, sendo estatisticamente significante. Gonçalves et al (2009) também citam que idosos com história de queda apresentam um tempo maior de execução do teste (14,57s), do que indivíduos que não caíram (11,43s).

    Quanto aos dados da bateria de testes de Guralnik, estes confirmam os resultados obtidos pelo TUG e dinamometria, pois tal bateria de testes analisa a mobilidade (velocidade de marcha) e força dos membros inferiores (levantar e sentar da cadeira). Tal bateria de testes inclui a avaliação do equilíbrio estático que não foi visto isoladamente. Porém, mostra-se útil para verificar estes três itens, que em conjunto não se mostraram diferentes em idosos com e sem história de quedas.

    Os dados da bateria de testes de Guralnik deste estudo estão um pouco abaixo quando comparados a idosos saudáveis apontados no estudo de Alfieri et al (2009c), que encontraram valor de 10,33 e também quando comparados a indivíduos que realizam atividades físicas regularmente (11,76) e indivíduos sedentários (10,47) apontados por Alfieri et al (2009b).

    Uma causa comum das quedas é o medo de cair, porém este fato também pode apresentar-se como uma consequência. Camargos et al. (2010) apontam uma prevalência do medo relacionado às quedas entre os idosos da comunidade que varia de 41 a 61%.

    Quando comparado os resultados da FES que é uma escala adaptada e validada recentemente para o Brasil, não houve diferença, provavelmente pelo fato dos grupos apresentarem o mesmo nível de atividade física, força muscular, mobilidade funcional e equilíbrio postural, que pode gerar o mesmo medo de cair tanto na população com quedas como na sem história de quedas. Este resultado é preocupante, pois embora os indivíduos que não caíram não apresentem menos medo do que os que caíram, apresentam praticamente as mesmas condições de controle postural e força muscular do que os que já caíram.

    Segundo esta escala, uma pontuação maior ou igual 23 pontos indica associação com queda esporádica, já uma pontuação maior ou igual a 31 pontos reflete quedas recorrentes. Desta forma, sob esta classificação, mesmo que os indivíduos deste estudo não tenham apresentado diferenças significativas entre os valores, o grupo com histórico de quedas apresenta correlação dos seus valores com quedas recorrentes. Porém um fator que precisa ser ressaltado é que os indivíduos com história de quedas estão no limiar da pontuação que reflete a associação com as quedas frequentes. Além disso, o valor apresentado pelo grupo sem quedas encontra-se acima do valor esperado para o risco de quedas esporádicas, estando assim predispostos a cair (CAMARGOS et al, 2010).

    A provável explicação de se ter encontrado semelhanças entre todos os testes e avaliações usadas neste estudo pode ser a questão de não se ter especificado o fator causal das quedas como intrínsecos ou extrínsecos nos indivíduos. Gonçalves et al (2009), Sáez et al (1996) e Vidán et al (1993) mostram que a maioria das quedas é devido a fatores extrínsecos, como escorregar ou tropeçar, não sendo influenciado diretamente por diminuição da força muscular, da mobilidade e o equilíbrio. Outra possível causa, pode ser devido ao tamanho da amostra que pode ter influenciado os resultados.

    Mesmo os resultados sendo semelhantes entre os grupos, há necessidade de que sejam feitas ações a fim de que haja diminuição das quedas para que a população que apresenta 65 anos tenha melhores condições de força, equilíbrio e mobilidade funcional quando chegarem à sétima década de vida, onde há um acentuado declínio fisiológico do equilíbrio e da capacidade de realizar atividades cotidianas, como indicam Rogers et al (2003). Assim, segundo Islam et al (2004), estes indivíduos terão uma menor probabilidade de quedas.

    Alfieri et al (2006) reforçam a ideia de que as quedas podem ser evitadas por meio de intervenções que visem tanto fatores intrínsecos quanto extrínsecos. Existem evidências de que um terço das quedas poderia ser prevenido por intervenções específicas contra os fatores de risco (ALFIERI et al, 2004). Cunha et al (2009) recomendam exercícios físicos como fator de promoção de saúde para idosos, pois estes melhoram o equilíbrio, mobilidade e força muscular, podendo assim gerar condições para prevenção das quedas.

    Novos estudos com amostras maiores, que busquem identificar a etiologia das quedas entre os voluntários com a realização destes e de outros testes que avaliem o controle postural, podem verificar as reais diferenças entre idosos com e sem história de quedas.

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