Direito à saúde e Bioética no contexto da  Atenção Primária: uma revisão da literatura Derecho a la salud y bioética en el contexto de la atención primaria: una revisión de la literatura
	* Acadêmicas do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES). Montes Claros, MG ** Enfermeira. Professora Especialista do Departamento de Enfermagem da UNIMONTES e das Faculdades Santo Agostinho. Montes Claros, MG *** Cirurgiã-dentista. Doutora em Odontologia, Saúde Coletiva pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Montes Claros, MG (Brasil)	Sarah Caroline Oliveira de Souza* Mayara Karoline Silva Lacerda* Marianne de Andrade Costa* Amanda Fonseca Moura Lafetá* Joanilva Ribeiro Lopes** Simone de Melo Costa*** scosouza@hotmail.com
	Resumo           A Bioética vinculada à Saúde Pública busca a proteção dos usuários quanto aos direitos humanos; sobretudo o mais elementar existente: o direito à saúde. Este estudo objetivou analisar a caracterização do direito à saúde, ponderando sua conceituação intrínseca aos serviços da Atenção Primária. Constitui-se em uma revisão da literatura, realizada entre setembro e outubro de 2013, por meio de artigos científicos disponíveis nas bases de dados LILACS e SCIELO. Foram encontrados 15 artigos. Desses, selecionaram-se 12, que atenderam aos critérios de inclusão. A literatura inquirida enfatiza os conflitos éticos apresentados na APS, referentes à relação profissional-usuário, incluindo uma vertente da bioética, em que o direito à saúde se constitui pelo direito de todos e dever do Estado.           Unitermos: Bioética. Atenção Primária à Saúde. Direito à Saúde. Saúde Coletiva.   Abstract           Bioethics linked to Public Health seeks the protection of human rights as users, especially the most elementary existing: the right to health. This study aimed to analyze the characterization of the right to health, considering its intrinsic conceptualization of Primary services. It constitutes a literature review, conducted between September and October 2013, through scientific papers available in the databases LILACS and SciELO. 15 articles were found. Of these, we selected 12 that met the inclusion criteria. The literature reporting emphasizes ethical conflicts presented at APS, related to the professional-user, including a strand of bioethics, where the right to health constitutes the right of all and duty of the State.           Keywords: Bioethics. Primary Health Care. Right to Health. Public Health.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 196, Septiembre de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Pelos fundamentos contidos na Constituição Federal de 1988, foi possível que toda a população brasileira tivesse o direito de usufruir dos serviços oferecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), por meio das ações de vigilância sanitária, epidemiológicas e da assistência à saúde (ALMEIDA; HANH, 2010). Desde o ano de 1988, o cenário das ações e práticas da Saúde Pública voltou-se para a construção de um novo modelo de assistência à saúde; nesse processo, tem-se numerosos esforços para efetivar as prerrogativas do SUS e garantir seu funcionamento conforme sua base teórica e conquista legal (BREHMER; VERDI, 2010). Para Bastos e Andrade (2012), o SUS representa a mais importante instituição jurídica do direito sanitário brasileiro, de maneira que define, harmoniza, integra e estabelece as ações desenvolvidas por diversas organizações de direito público existentes no Brasil, como o Ministério da Saúde, as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e as Agências Reguladoras.

    Os princípios do SUS se referem à equidade, justiça, autonomia e são indispensáveis ferramentas para a resolução de conflitos éticos existentes nas Unidades Básicas de Saúde. Esses princípios auxiliam quanto à distribuição de recursos humanos e materiais de forma justa, visando o atendimento dos usuários, conforme suas necessidades; o que gera o controle na tomada de decisão pelo profissional da saúde e, consequentemente, a programação em saúde no atendimento (ALMEIDA; HANH, 2010). Entre os princípios do SUS previstos na Constituição Federal Brasileira, destaca-se a dignidade da Pessoa Humana, como um instrumento eficaz para a aplicação das normas constitucionais, e deve ser respeitada, a fim de que sejam protegidos o direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança, à propriedade, e à saúde (BASTOS; ANDRADE, 2012).

    Segundo Adeodato (2012), a saúde deve ser uma questão problematizada como um direito do qual os usuários são considerados como sujeitos ativos, almejam os cuidados oferecidos. Já o Estado é considerado como o sujeito passivo, sendo que possui o dever de oferecer os serviços necessários, de forma que é considerado como aquele a quem cabe garantir a prestação da assistência. A partir das análises de Araújo, Brito e Novaes (2008), considera-se o conceito de saúde não somente o completo bem-estar físico, mental e social, mas diversos fatores associados. Propõe-se uma qualidade de vida digna e condizente com os princípios bioéticos, em que há respeito da diversidade da condição humana, a pluralidade dos aspectos socioculturais e as circunstâncias políticas. Tem-se a condição de se considerar um indivíduo portador de enfermidade crônica ou degenerativa como um ser saudável. Basta que receba atenção integral à saúde, seja reconhecido pela sociedade, receba proteção do Estado por intermédio da justiça e, principalmente, sinta sua autonomia reconhecida, tendo satisfatória expectativa quanto à qualidade de vida que desfruta. A saúde, portanto, é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visam a redução do risco de doença, e outros agravos e o acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação; o direito à saúde deve ser interpretado como um direito à igualdade de condições, equidade, no acesso aos serviços de saúde (BASTOS; ANDRADE, 2012).

    A procedência do conhecimento de saúde como um direito do cidadão remete à época da Segunda Guerra Mundial, quando surgiu o conceito e a cultura do direito à saúde. A partir do século XX, introduziu-se o discurso do risco, constituindo uma nova moral referente à saúde, deixando de se referir a um direito individual para se tornar um dever de todos e cada um (GAUDENZI, 2010). Conforme Bastos e Andrade (2012), o direito à vida deve ser considerado como o principal direito existente, podendo ser identificado desde o momento do nascimento que para a doutrina majoritária se dá a partir da concepção, momento específico comprovado cientificamente, da formação da pessoa. O direito à saúde não inclui, exclusivamente, as condições sociais básicas para uma boa saúde, engloba também o acesso igualitário aos diferentes recursos: financeiros, tecnológicos, humanos, necessários para a recuperação da saúde e maior qualidade de vida (JUNGES, 2009).

    Sua justificativa se dá pela importância de se obter o conhecimento a respeito das políticas de saúde pública vigorantes no Brasil. Tem-se a finalidade de se prestar auxílio à população de forma mais humanizada, partindo dos princípios legais existentes no campo da bioética e do sistema de saúde pública, de modo que conforme Haddad e Zoboli (2010), a concretização das políticas de saúde pública do Brasil ainda representa um desafio no que permeia a qualidade da assistência, considerando-se os princípios da universalidade, equidade, integralidade, participação social e a diretriz de humanização. O objetivo deste artigo é analisar a caracterização do direito à saúde, de modo que se encontra respaldado pelos princípios do SUS e da bioética, ponderando sua conceituação intrínseca aos serviços da Atenção Primária, sendo que esses serviços envolvem ações de uma equipe multiprofissional, capaz de abranger a assistência prestada pelos diversos profissionais da saúde.

Metodologia

    Nomeou-se a Revisão da Literatura como mecanismo para o desenvolvimento do artigo. Na presente revisão, inicialmente, delimitou-se o tema: O direito à saúde e bioética na Atenção Primária. Posteriormente, realizou-se a busca de artigos científicos, na base de dados Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e na base Scientific Electronic Library Online (SCIELO); a leitura, análise e interpretação da literatura encontrada; e a redação.

    A etapa de busca de artigos nas bases de dados LILACS e na base SCIELO ocorreu em setembro de 2013. Utilizaram-se os descritores: Bioética; Atenção Primária à Saúde; Direito à Saúde; Saúde Coletiva. Após a busca fez-se a leitura exaustiva e a seleção dos artigos em setembro de 2013, e a redação foi elaborada em outubro de 2013.

    Durante a seleção dos artigos, foram utilizados como critérios de inclusão a publicação entre os anos de 2002 e 2013; artigos disponíveis na íntegra e no idioma português; a abordagem do tema em questão, através da leitura dos títulos e dos resumos dos artigos; conteúdo pertinente, sendo que para este critério usou-se a análise de conteúdo.

Resultados

    A Atenção Primária à Saúde (APS) se estabelece pelo acesso da população aos serviços de saúde, dessa forma, representa relações amplas, heterogêneas e influenciadas pelo contexto social (LIMA et al., 2009). Conforme Junges (2009), a diferença existente entre a Clínica e a Saúde Pública consiste em que a primeira está fundamentalmente associada à prática do diagnóstico e da terapêutica dos indivíduos, enquanto a segunda está enfocada nas políticas públicas a favor da saúde das comunidades. A APS concentra-se no perfil epidemiológico das populações, e a clínica, no exame biofísico e psicológico dos indivíduos. Existem duas vertentes que podem ser analisadas no contexto da Atenção Primária, de modo que se observa o indivíduo, o qual necessita dos cuidados de saúde e o profissional, que possui as competências para oferecer o auxilio. A prática da assistência na APS implica no relacionamento humano, não podendo ser desprovida das questões peculiares à natureza humana; assim como a natureza humana integra fatos e valores, a prática na atenção básica deve acometer a amplitude desses aspectos com habilidade, competência e atitude (HADDAD; ZOBOLI, 2010).

    Em um estudo qualitativo, descritivo e exploratório, realizado em duas Unidades Básicas de Saúde (UBS) localizadas no interior do Rio Grande do Sul, percebeu-se que o trabalho é organizado por meio de rotinas pré-programadas, com agendamentos e distribuição de fichas, visando atender a demanda da população. Observou-se que o profissional precisa ser flexível e se adequar à realidade do serviço para, então, atender as necessidades dos usuários. A sobrecarga de serviço, sobretudo devido às atividades burocráticas, gera falta de tempo para as visitas domiciliares. As origens desses problemas devem ser revistas pelos gestores e profissionais da saúde, pois essas medidas devem ocorrer em grande número, sendo uma das principais ações de uma ESF. É imprescindível que todos os profissionais pratiquem os princípios da equidade, justiça e autonomia, os quais estão previstos em lei e são amplamente discutidos no campo da ética e da bioética. Para isso, é importante que todos tenham conhecimento aprofundado sobre o assunto; uma forma de fazer isso é proporcionar mais tempo para debater esse assunto nas reuniões da equipe, reforçando os conceitos e relacionando-os os fatos do dia a dia (ALMEIDA; HANH, 2010).

    Identificam-se aspectos relativos ao afeto, empatia e alteridade como forma adequada de atuar na prestação de serviço na APS, ressaltando os próprios avanços dos profissionais de saúde na humanização do seu trabalho. Esses marcos teóricos abrem possibilidades de releitura das relações profissional-usuário, permitindo a abordagem das práticas em saúde sob a óptica do cuidado, em que a emoção do compromisso fundamenta esse sistema de trabalho, voltando-se para a produção de saúde, não para o consumo de serviços ou produtos do complexo médico-industrial (SCHOLZE; DUARTE JUNIOR; SILVA). Para Haddad e Zoboli (2010), ainda que se reconheça a importância da relação profissional-usuário na APS, para o bom desenvolvimento da assistência na atenção básica, ainda há muito por fazer, visto que nesse contexto de trabalho se insere formas de comunicação e expressão, aspectos culturais, vivências, crenças e valores próprios de cada um, profissionais e usuários. Isto sem mencionar os valores institucionais. A reflexão ética das circunstâncias presentes no cotidiano dos serviços de saúde torna-se essencial para superar os limites, reavaliar as atitudes e efetivamente construir uma nova prática na atenção à saúde. Torna-se um incentivo ao questionamento quanto ao papel assumido pelo Estado na proteção da saúde dos cidadãos. Nessa discussão, encontra-se o respeito ao direito que os usuários possuem de terem sua saúde resguardada e suas necessidades atendidas. Anseia-se pelo fortalecimento desses sujeitos de direitos e pela compreensão da sua totalidade como seres humanos (BREHMER; VERDI, 2010).

    Conforme Junges (2009), a relação entre Bioética e Saúde Pública abrange a proteção dos direitos humanos sociais e econômicos, de maneira que quando não se garante a participação cidadã, os seres dessa sociedade são excluídos dos direitos da comunidade política, totalmente suscetíveis a riscos, sem proteção e passíveis de supressão. A existência da Bioética reconhece a segurança da qualidade de vida como um componente essencial oferecido pelo Estado, considerando a necessidade de proteger grupos específicos em situação de vulnerabilidade extrema (PORTO; GARRAFA, 2011). A Bioética da Saúde Pública, ao estabelecer a proteção dos direitos humanos como referenciais da sua reflexão ética, está em melhores condições para pensar e equacionar a abrangência e as implicações do direito à saúde, pois ela o compreende a partir da indivisibilidade e da interdependência com os outros direitos (JUNGES, 2009). Pode-se afirmar que o Direito à Saúde é responsável por disciplinar as ações e serviços públicos e privados de interesse à saúde, formado pelo conjunto de regras e princípios que tem como objetivos, redução de riscos de doenças e de outros agravos e o estabelecimento de condições que assegurem o acesso universal igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde (BASTOS; ANDRADE, 2012).

    De acordo com o serviço prestado na Atenção Básica, pode-se afirmar que há assiduidade na ocorrência de problemas éticos, que se tornam comuns na prática cotidiana (LIMA et. al, 2009). Haddad e Zoboli (2010) enfatizam que embora o SUS esteja vinculado aos princípios da universalidade, integralidade, equidade, ainda observa-se grandes brechas no que se refere ao atendimento do usuário nos serviços de saúde, sendo que a falta de respeito é uma das questões éticas apontadas como desafio pelos próprios profissionais de saúde.

    Estudo realizado na Rede Básica de Saúde de um município de grande porte do Estado de Santa Catarina, em que foi analisada a atenção voltada às necessidades dos usuários, percebeu-se uma compreensão harmônica com os diversos conceitos de integralidade, entendida como a atenção às múltiplas dimensões dos sujeitos e como a totalidade na oferta dos serviços de saúde. Porém, a realidade revela uma fragmentação devido às limitações dos serviços e por uma dificuldade subjetiva em não só compreender o outro como um todo, mas em respeitar esse todo. Um importante retrato possível de ser construído com as informações dos usuários mostrou duas imagens díspares: entre a expectativa de um amparo ideal e a experiência frustrante da falta de acesso e da precariedade do atendimento que resulta em experiências excludentes (BREHMER; VERDI, 2010). De acordo com Almeida e Hanh (2010), juntamente com a existência do direito à saúde, surge grande demanda aos serviços, o que pode gerar falta de recursos humanos e materiais, provocando um problema de saúde pública.

    A questão da alocação dos recursos é um tema de extrema relevância para a bioética, pois se relaciona com o princípio da justiça, em que o impasse entre justiça social e autonomia individual pode surgir quando se pretende que a alocação equitativa de recursos, seja ao mesmo tempo igualitária e respeitosa das liberdades individuais. Caso contrário, pode surgir a ideia de que o indivíduo deve ser capaz de evitar os riscos à saúde e, se não o for, isso pode levar ao julgamento moralista do indivíduo como culpado por sua condição e, portanto, merecedor de alguma medida repressiva (GAUDENZI, 2010). O direito à saúde, caracterizado como elementar, exige do Estado prestações positivas para que seja efetivado, entretanto, é visto que o serviço de saúde pública brasileiro não é prestado de forma digna, pelo poder público, já que não vem tendo a devida efetivação alimentada pelos preceitos constitucionais e infraconstitucionais que regem tais circunstâncias (BASTOS; ANDRADE, 2012).

    O argumento predominante da Bioética é de que a vida humana deve ser valorizada e respeitada (BERNARDES; ARAÚJO, 2012). O atual conceito de saúde possui nuances particulares e contempla reduzida parcela de indivíduos, uma vez que não esclarece fatores relativos ao indivíduo e ao meio em que vive, como, por exemplo, os fatores relacionados à qualidade de vida (ARAÚJO; BRITO; NOVAES, 2008). A fim de se manter os princípios da ética, no âmbito da Atenção Primária, tem-se a percepção de uma prática que visa garantir o bom atendimento ao usuário, percebendo-o como um ser em toda sua extensão: a humanização. Essa prática é uma atitude de respeito ao próximo, levando-se em conta seu caráter universal, ser humano, e ao mesmo tempo a singularidade, diversidade e cidadania. É através do respeito ativo ao outro que se constrói vínculo, relação de confiança e co-responsabilização pela produção de saúde (HADDAD; ZOBOLI, 2010).

    A estratégia utilizada pelos serviços de atenção primária com intuito de estabelecer os direitos à saúde dos usuários é caracterizada pelo acolhimento. A prática do acolhimento nos serviços públicos de saúde organiza-se em modos de atendimento aos usuários com a finalidade de garantir acesso e qualidade na atenção. Aliado às outras estratégias operacionais, o acolhimento visa, sobretudo, contribuir para a construção de um SUS universal e integral, como orientam seus princípios (BREHMER; VERDI, 2010). Os profissionais envolvidos nessa prática precisam desenvolver conceitos claros em relação a seu trabalho, evitando a sobrecarga, assumindo a participação nas decisões organizacionais e definindo claramente seus papéis como cuidadores, com comunicação clara e sem superenvolvimento que ameace sua integridade pessoal (SCHOLZE; DUARTE JUNIOR; SILVA, 2009).

Considerações finais

    Os princípios da equidade, justiça, autonomia referentes ao SUS, são utilizados com o intuito de amenizar os problemas éticos existentes na Atenção Primária. Sendo assim, são ferramentas que visam a garantia da qualidade de vida e direito à saúde dos usuários, este, por sua vez, se estabelece como direito de todos os cidadãos e dever do Estado, assegurado conforme políticas existentes. A Bioética inserida na Atenção Primária se torna responsável pelas ações dos serviços, a partir de princípios que devem certificar o acesso universal e igualitário a todos os usuários, visando à promoção da saúde, prevenção de agravos e recuperação de danos. As estratégias utilizadas, como o acolhimento, juntamente com a prática da humanização, são ferramentas que subsidiam o exercício da Bioética nos serviços de APS, de maneira que asseveram a qualidade de vida dos usuários, a partir condição atribuída à assistência.

    Por conseguinte, pode-se afirmar que os serviços de saúde após serem fundamentados nos princípios do SUS, além da Bioética; nortearam as ações de saúde conforme a necessidade da comunidade, visando a garantia dos direitos respaldados por lei, ressaltando a importância da percepção dos profissionais sobre os diversos âmbitos que acometem a população em que se trabalha, compreendendo-a a partir das características existentes em seu contexto.

Referências

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• ALMEIDA, C.; HAHN, G. V. Percepção de profissionais da saúde sobre a utilização dos princípios da autonomia, justiça e equidade no processo de trabalho. Rev. Destaques Acadêmicos, v. 2, n. 3, p. 37-50, 2010.

• ARAÚJO, A. A.; BRITO, A. M.; NOVAES, M. Saúde e autonomia: novos conceitos são necessários? Rev. Bioética, v. 16, n. 1, p. 117-124, 2008.

• BASTOS, G. J.; ANDRADE, C. Q. Direito fundamental à saúde em face do Sistema Único de Saúde. Rev. Faculdade Montes Belos, v. 5, n. 2, p. 1-15, 2012.

• BERNARDES, L.C.G.; ARAÚJO, T.C.C.F. Deficiência, políticas públicas e bioética: percepção de gestores públicos e conselheiros de direitos. Rev. Ciência & Saúde Coletiva, v. 17, n. 9, p. 2435-2445, 2012.

• BREHMER, L. C. F.; VERDI, M. Acolhimento na Atenção Básica: reflexões éticas sobre a atenção à saúde dos usuários. Rev. Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, n. 3, p. 3569-3578, 2010.

• GAUDENZI, P. Um olhar da bioética sobre o cuidado com a própria saúde no contexto da Saúde Pública e do exercício do biopoder na atualidade. 2010. 128f. Dissertação (Mestrado em Ciências na área de Saúde Pública) - Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Rio de Janeiro, 2010.

• HADDAD, J. G. V.; ZOBOLI, E. L. C. P. O Sistema Único de Saúde e o giro ético necessário na formação do enfermeiro. O Mundo da Saúde, São Paulo, v. 34, n. 1, p. 86-91, 2010.

• JUNGES, J. R. Direito à saúde, biopoder e bioética. Interface - Comun. Saúd. Educ. v.13, n.29, p.285-95, abr./jun. 2009.

• LIMA, A. C.; MORALES, D. A; ZOBOLI, E. L. C. P; SARTÓRIO, N. A. Problemas éticos na Atenção Básica: A visão de enfermeiros e médicos. Rev. Cogitare Enferm. v. 14, n. 2, p. 294-303, 2009.

• PORTO, D.; GARRAFA, V. A influência da Reforma Sanitária na construção das bioéticas brasileiras. Rev. Ciência & Saúde Coletiva, v. 16, n. 1, p. 719-729, 2011.

• SCHOLZE, A. S.; DUARTE JUNIOR, C. F.; SILVA, Y. F. Trabalho em saúde e a implantação do acolhimento na atenção primária à saúde: afeto, empatia ou alteridade? Interface – Comun. Saúd. Edu. v. 13, n. 31, p. 303-314, out./dez. 2009.

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