Actinomicetoma exógeno com quadro clínico  modificado por intervenções cirúrgicas. Relato de caso Actinomicetoma exógeno con cuadro clínico modificado por intervenciones quirúrgicas. Relato de caso
	*Autora **Co-autoras Médica Residente em Dermatologia Hospital Eduardo de Menezes/FHEMIG, Belo Horizonte, MG (Brasil)	Sara Borges Pinheiro* Alice Lage da Cunha** Shirley Massimo de Souza** saraborgespinheiro@hotmail.com
	Resumo           Introdução; Micetoma é uma síndrome clínica infecciosa da pele e tecidos moles que se expressa por lesões tumoriformes, fistulosas, que eliminam secreção que contenha grãos ou grânulos. Relato do caso: Paciente de 39 anos de idade, sexo masculino apresentava lesão cutânea em fossa cubital esquerda, que se caracterizava por placa fibrótica, que media 9x8 cm, com múltiplas áreas pápulo-eritematosas com raras pústulas e pápulas encimadas por crostas hemáticas. À palpação, eram notadas duas lesões tumorais, medindo cada uma 2 cm de diâmetro, de consistência endurecida, indolores e aderidas a planos profundos, com 6 anos de evolução. O paciente já havia sido submetido a quatro intervenções cirúrgicas no período de outubro de 2009 a outubro de 2012, com a hipótese de Sarcoma, com histopatológico inespecífico e recidiva no período médio de 3 meses após a excisão. A investigação microbiológica foi frustra, no entanto novo histopatológico mostrou grão filamentoso, o que fechou o diagnóstico de Actinomicetoma Exógeno. Foi indicado tratamento com sulfametoxazol e trimetropim por 12 meses. Discussão: A epidemiologia, a história da doença e as manifestações clínicas são compatíveis com a descrição da literatura, exceto pela ausência de eliminação de grãos, o que poderia ser justificada pela fibrose decorrente das múltiplas intervenções cirúrgicas as quais o paciente foi submetido. Conclusão: A despeito dos fatores de confusão implicados no caso, o diagnóstico foi realizado com a ajuda do histopatológico e o paciente está sendo tratado com boas perspectivas de cura.           Unitermos: Actinomicetoma. Micetoma. Nocardiose.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 190, Marzo de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Micetoma é uma síndrome clínica infecciosa da pele e tecidos moles que se expressa por lesões tumoriformes, fistulosas, que eliminam secreção que contenha grãos ou grânulos. Pode ser causada por fungos, quando recebe a denominação de Eumicetoma, ou por bactérias filamentosas, chamado de Actinomicetoma. (1,2,3). Os grãos eliminados correspondem à microcolônias do agente etiológico. (2,3).

Caso clínico

    Paciente de 39 anos de idade, sexo masculino, auxiliar administrativo, solteiro, natural de Lontra – MG e residente em Belo Horizonte – MG. O paciente apresentava lesão cutânea em fossa cubital esquerda, que se caracterizava por placa fibrótica, que media 9x8 cm, com múltiplas áreas pápulo-eritematosas com raras pústulas e pápulas encimadas por crostas hemáticas (Foto 1). À palpação, eram notadas duas lesões tumorais, medindo cada uma 2 cm de diâmetro, de consistência endurecida, indolores e aderidas a planos profundos (Foto 2). Não havia drenagem de secreção e não era notado trajeto fistuloso. Os linfonodos axilares ipsilaterais eram impalpáveis.

    O paciente relacionava o início do quadro (há aproximadamente 6 anos), com o contato laboral com o corte de folhas de bananeira. Relata que no dia do contato, apresentou no local, lesões que caracterizou como “picadas de insetos” e que se resolveram em alguns dias. Cerca de 4 meses após o ocorrido, notou a primeira lesão tumoral na mesma topografia. No resto do tegumento cutâneo, o paciente não apresentava lesões patológicas e a história pregressa não trouxe dados relevantes.

    Desde o primeiro ano de doença, o paciente vem sendo acompanhado por equipe médica especializada em Oncologia, que diante de hipóteses de Sarcoma, realizou entre o período de outubro de 2009 a outubro de 2012, quatro biópsias excisionais da lesão e um exame de imunohistoquímica. Todos os exames mostravam infiltrado inflamatório mononuclear e polimorfonuclear formando microabscessos. Na imunohistoquímica, notaram-se estruturas dentro dos microabscessos positivas para PAS e Gomori, o que suscitou pela primeira vez a hipótese diagnóstica de Actinomicetoma. Após todas as biópsias excisionais, a lesão retornava com as mesmas características no período médio de 3 meses.

    Diante do diagnóstico clínico presuntivo de Micetoma vs Esporotricose, o paciente foi submetido à biópsia incisional e o material enviado para estudos diagnósticos complementares. Os exames micológico direto, pesquisa de BAAR, gram, cultura para fungos e cultura para bactérias foram negativos. O estudo histopatológico reportou: duas lâminas mostram biópsia de pele apresentando trato fistuloso não epitelizado, permeado por tecido de granulação com denso infiltrado inflamatório grânulo-mononuclear, abscessos e raros grãos formados por bactérias filamentosas (Foto 3). Com os dados clínicos e histopatológicos estabeleceu-se o diagnóstico de Actinomicetoma Exógeno. Foi decidido pelo uso de sulfametoxazol-trimetropim na dose de 800/160 mg a cada 12 horas. O paciente ainda encontra-se em primeiro mês de tratamento.

Foto 1. Fossa cubital esquerda com lesão de Actinomicetoma

 

Foto 2. À palpação, fica evidente presença de lesão tumoral em subcutâneo

 

Foto 3. Denso infiltrado inflamatório grânulo-mononuclear e grão formado por bactérias filamentosas

com reação de Splendore Hoeppli. (Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Moisés Salgado Pedrosa)

Discussão

    O Actinomicetoma Exógeno tem incidência real desconhecida, mas sabe-se que predomina em regiões tropicais e subtropicais de clima quente e úmido ou nas desérticas, de clima quente e seco (2,3). A infecção é mais comum entre 20-40 anos e no sexo masculino (1,3), provavelmente associado à exposição laboral e recreativa mais freqüente desse grupo à fonte de infecção: inoculação traumática após contato com solo e vegetais (1,2,3). O paciente em questão faz parte de um pequeno número de pacientes que recordam do episódio da inoculação. Devido a esse fato, o período de incubação é incerto, mas acredita-se que varia de algumas semanas até vários anos. (3)

    O predomínio de cada bactéria causadora varia de região para região (1), sendo no Brasil, as principais espécies causadoras: Nocardia brasiliensis (80%-90%), Nocardia asteroides, Nocardia caviae, Actinomadura madurae e Streptomyces somaliensis. (2) No caso exposto, infelizmente, não foi possível identificar o agente etiológico, visto que não houve crescimento em cultura. Atribuímos esse insucesso ao fato do quadro clínico não ter se apresentado de forma típica, com a eliminação de grãos, portanto não tivemos acesso fácil às colônias da bactéria.

    Devido ao caráter traumático de inoculação, os locais mais freqüente de apresentação, são os pés (70-80%), seguidas pelas mãos (12%), pernas e joelhos.(1,3) O quadro clínico habitualmente apresenta-se como lesão tumoriforme, fistulosa, que drenam secreção seropurulenta ou sero-pio-purulenta com grãos parasitários.(2) A cor do grão pode sugerir seu agente etiológico: Nocardia sp., branco a amarelo; Streptomyces somaliensis, como amarelo a café; Actinomadura madurae, branco amarelado a rosado. (2,3) No momento da avaliação do caso relatado, o paciente não apresentava eliminação de grãos pela lesão e não era percebido trajeto fistuloso, provavelmente em decorrência das agressões cirúrgicas e conseqüente fibrose da região, com modificação da sua apresentação clínica típica. Após meses ou anos de evolução, pode haver invasão de ossos, músculos, tendão e ligamentos (1,2,3).

    Em estudo histopatológico, habitualmente é visto infiltrado difuso na derme ou nos tecidos subcutâneos e trajetos fistulosos; infiltrado inflamatório misto, microabscessos neutrofílicos, granulomas em alguns casos. As bactérias filamentosas são semelhantes a hifas fúngicas finas, mas tem apenas 1 µ de diâmetro e são positivos para BAAR (Nocardia sp.), GMS e PAS e são gram-positivos. (5) Pode ser realizado exame direto do grão eliminado ou proveniente do trajeto fistuloso, onde podem ser vistos grãos formados por filamentos finos, não septados e eventualmente com ramificações. (2) O cultivo deve ser realizado em meios de cultura em Ágar-Sabouraud, o que geralmente é conseguido em 15 dias, sendo possível identificação da espécie. (2,3,5) Atualmente, podemos ainda contar com o uso do PCR universal com amplificação e seqüenciamento de nucleotídeos para este fim.(3)

    O Actinomicetoma geralmente demanda um tratamento puramente clínico (1,2,3) com taxa de cura entre 60-90% (3). São descritos tratamentos com sulfonamidas, estreptomicina, rifampicina, ciprofloxacina, tetraciclinas e dapsona (2,3), no entanto os mais utilizados são estreptomicina com diaminodifenilsulfona e sulfametoxazol-trimetropim (1,2). A duração do tratamento é variável, mas com uma média de 12 meses (1,2,3)

Conclusão

    Foi exposto um caso de apresentação incomum de Actinomicetoma Exógeno. Apesar das dificuldades encontradas para o esclarecimento do caso devido às várias intervenções cirúrgicas anteriores, o diagnóstico de Actinomicetoma foi feito com sucesso com auxílio do histopatológico e o paciente está sendo adequadamente tratado com boas perspectivas de resposta terapêutica.

Bibliografia

1. TAPIA, MTB; Actinomicetoma por Actinomadura Pelletieri. Dermatologia Revista Mexicana Volume 55, número 4, julho-agosto, 2011, pp. 223-228.

2. SAMPAIO, Sebastião A.P. Dermatologia. 3ª Edição revisão ampliada. São Paulo: Artes Médicas, 2007.

3. JERES, R. Micetoma actinomicótico por Actinomadura madurae. Rev Chilena Infectol, 2012; 29 (4): 459-463.

4. MOTTA, R.L. Actinomicetoma por Nocardia brasiliensis. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol. 37, Nº 3, Uberaba, May/June, 2004.

5. RAPINI, R.P. Dermatologia Prática. Rio de Janeiro: Di-Livros Editora Ltda. 2007.

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