Tratamento de neurotmese do nervo radial  usando estimulação elétrica: estudo de caso Tratamiento de la neurotmesis del nervio radial utilizando la estimulación eléctrica: un estudio de caso
	*Graduanda do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Central Paulista Terapeuta Ocupacional pela Universidade Federal de São Carlos. Especialista em Terapia da Mão e Reabilitação do Membro Superior pela Universidade Federal de São Carlos. Mestre em Terapia Ocupacional pela Universidade Federal de São Carlos **Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Central Paulista Fisioterapeuta formado pela Universidade Federal de São Carlos. Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos. Doutor em Ciências da Saúde Aplicada ao Aparelho Locomotor pela Universidade de São Paulo	Cláudia Daniele Pestana Barbosa* Marcio Innocentini Guaratini** claudiabarbosato@gmail.com (Brasil)
	Resumo           Na lesão nervosa periférica, as principais alterações presentes são perda do controle voluntário, atrofia e fibrose que para a reabilitação são obstáculos a serem superados durante todo o tratamento e, inclusive, após a reinervação das fibras musculares. A Estimulação Elétrica (EE) pode produzir efeitos benéficos para os de músculos denervados, entretanto ainda existem muitas controvérsias em relação a esse procedimento e sua utilidade clínica é bastante questionada. Este estudo tem por objetivo apresentar os efeitos da EE em um paciente portador de neurotmese do nervo radial. A paciente do sexo feminino, 17 anos, estudante, após acidente de trânsito, teve uma fratura exposta do terço distal do úmero com laceração do nervo radial. Na avaliação fisioterápica observou-se paralisia (grau 0 de função muscular) da musculatura inervada pelo nervo radial produzindo a deformidade conhecida por “mão caída” e alteração de sensibilidade na região do primeiro espaço interdigital, patognomônico desta lesão. Foi realizado o exame eletrodiagnóstico de estímulo, nas provas Clássica e de Curvas i/T, com resultados compatíveis de uma lesão nervosa periférica grave (Cronaxia = 19 milisegundos (ms) para os músculo extensor comum dos dedos e extensor longo do polegar). A partir do exame eletrodiagnóstico foi programada a EE seletiva dos músculos em questão (pulso exponencial monofásico com duração de 150 ms, repouso de 300 ms, com intensidade no nível motor). A paciente foi atendida duas vezes por semana, durante aproximadamente dois meses e meio, realizando a EE no extensor comum dos dedos e no extensor longo do polegar, cinesioterapia (alongamento e fortalecimento leve para músculos flexores dos dedos). Ao final deste período a paciente recuperou a extensão ativa completa do punho (grau 5 de função muscular), e a extensão do polegar (grau 4 de função muscular). Os valores cronaximétricos voltaram ao normal para esses músculos (menor que 1 ms). Conclui-se que a EE auxiliou o processo de manutenção da contratilidade e função dos músculos até que o processo de reinervação das fibras musculares ocorresse de forma satisfatória.           Unitermos: Neurotmese. Nervo radial. Estimulação elétrica.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 189, Febrero de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O nervo radial é o principal ramo terminal do fascículo posterior do plexo braquial e, conseqüentemente, recebe fibras das raízes nervosas de C5 a T1 (MCNAMARA, 2003). Este nervo fornece o principal suprimento nervoso para os músculos extensores do membro superior e também é responsável pela sensibilidade cutânea da região extensora, incluindo a mão (MOORE, 2007).

    Ao sair da axila, este nervo possui em seu trajeto uma relação muito íntima com a diáfise do úmero, o que o torna suscetível à lesões quando este osso é fraturado. A incidência de lesão do radial associada à fratura do úmero está entre 5 a 10%, principalmente quando a fratura é espiralada e situada no terço distal do úmero (BARBIERI et al., 1996; DEFRANCO & LAWTON, 2006).

    A lesão do nervo radial é uma das mais comuns complicações da fratura de úmero (DEFRANCO & LAWTON, 2006). Na maioria dos casos de fratura umeral, ocorre neuropraxia do radial (BARBIERI et al., 1996), entretanto não se pode descartar a possibilidade de neurotmese através da laceração do nervo pelas partes ósseas.

    Na lesão nervosa periférica, as principais alterações presentes serão perda do controle voluntário, atrofia e fibrose muscular (MIDRIO, 2006; MODLIN et al., 2005; SALMONS et al., 2005) que para a reabilitação serão obstáculos a serem superados durante todo o tratamento e, inclusive, após a reinervação das fibras musculares (SPIELHOLZ, 2003).

    Desde meados do século passado são relatados os efeitos benéficos da Estimulação Elétrica (EE) de músculos denervados. Entretanto, estudos subseqüentes revelaram muitas controvérsias em relação a esse procedimento, e ainda na atualidade se questiona sua utilidade clínica (SPIELHOLZ, 2003).

    Na literatura, há descrições de benefícios do uso da EE no tratamento das LNP como redução da fadigabilidade do músculo, ganho de massa muscular observado através do incremento na área de secção muscular, melhora da qualidade da musculatura e de seu trofismo muscular, além de favorecer o processo de regeneração nervosa. Com relação aos parâmetros de estimulação elétrica a largura de pulso tende a reduzir ao longo do tratamento, ocorrendo melhora da excitabilidade do músculo denervado (MODLIN et al., 2005; SALMONS et al., 2005, GEREMIA et al. 2007).

Objetivos

    O objetivo deste estudo é apresentar os efeitos da EE em um paciente portador de neurotmese do nervo radial. O estudo também pretende difundir a técnica de execução e interpretação do exame eletrodiagnóstico, bem como a utilização da EE seletiva dos músculos denervados na prática clínica fisioterapêutica.

Metodologia

    O sujeito do sexo feminino, 17 anos, estudante, após acidente de trânsito, teve uma fratura exposta do terço distal do úmero com laceração do nervo radial em 02/04/2013. Foi encaminhada a Clínica Escola de Fisioterapia do UNICEP no dia 18/04/2013 pelo cirurgião responsável, com diagnóstico de neuropraxia do nervo radial, para manutenção de amplitude de movimento articular e prevenção de deformidades, e eventual reabilitação da paciente.

    Na avaliação fisioterápica observou-se paralisia (grau 0 de função muscular) dos músculos extensor comum dos dedos, extensor próprio do indicador, extensor próprio do V dedo, extensor longo do polegar, abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar (músculos inervados pelo nervo radial abaixo do cotovelo), produzindo a deformidade conhecida por “mão caída”, característica de lesão do nervo radial ao nível do cotovelo. Quanto à sensibilidade apresentou alteração de sensibilidade na região do primeiro espaço interdigital, patognomônico desta lesão.

    Transcorridos dois meses de tratamento sem evolução satisfatória, a paciente foi encaminhada para a realização de um exame diagnóstico de Eletroneuromiografia (ENMG), onde foi estabelecido o diagnóstico de neurotmese.

    Em 27/06/2013 foi realizada cirurgia de reparação da lesão nervosa (neurorafia). Em uma clínica particular foi confeccionada uma órtese dinâmica com o objetivo de evitar deformidade pelo posicionamento do punho em extensão, facilitando a função da mão, evitando alongamento excessivo da musculatura paralisada.

    A paciente retornou ao atendimento fisioterápico na Clínica de Fisioterapia da UNICEP. No dia 01/09/2013 foi realizado o exame eletrodiagnóstico de estímulo, nas provas Clássica e de Curvas i/T, com resultados compatíveis de uma lesão nervosa periférica grave, ou seja, valores cronaximétricos de 19 milisegundos (ms) para os músculo extensor comum dos dedos e extensor longo do polegar. A partir do exame eletrodiagnóstico foi programada a EE seletiva dos músculos em questão (pulso exponencial monofásico com duração de 150 ms, repouso de 300 ms, com intensidade no nível motor).

    A paciente foi atendida duas vezes por semana, durante aproximadamente dois meses e meio (alta no dia 19/11/2013). Em todas as sessões de atendimento a paciente recebeu EE no extensor comum dos dedos e no extensor longo do polegar (Figura 01), cinesioterapia (alongamento e fortalecimento leve para músculos flexores dos dedos) e reeducação sensorial com texturas.

Figura 01. Disposição dos eletrodos para EE do músculo extensor comum dos dedos e extensor longo do polegar

Resultados e discussão

    Na literatura, há descrições de benefícios do uso da EE no tratamento das LNP como redução da fadigabilidade do músculo, ganho de massa muscular observado através do incremento na área de secção muscular, melhora da qualidade da musculatura e de seu trofismo muscular, além de favorecer o processo de regeneração nervosa. Com relação aos parâmetros de estimulação elétrica a largura de pulso tende a reduzir ao longo do tratamento, ocorrendo melhora da excitabilidade do músculo denervado (MODLIN et al., 2005; SALMONS et al., 2005).

    Ao longo do tratamento foi possível observar a redução da largura de pulso necessária à EE seletiva da musculatura extensora conforme descrito na literatura por MODLIN et al. (2005); SALMONS et al. (2005) e GEREMIA et al. (2007).

    A paciente recuperou a extensão ativa completa do punho (grau 5 de função muscular), e a extensão do polegar (grau 4 de função muscular) após o período de 2 meses e meio de tratamento. Esse resultado pode estar relacionado com a capacidade de promover a regeneração nervosa que a EE apresenta, fazendo com este processo se estabeleça de forma mais rápida (SALMONS et al., 2005; GEREMIA et al., 2007).

    Os valores cronaximétricos voltaram ao normal para a musculatura afetada (menor que 1 ms) caracterizando melhora da excitabilidade muscular. (MODLIN et al. 2005; SALMONS et al. 2005).

    Após a recuperação funcional a própria paciente optou pela alta, informando estar satisfeita com os resultados obtidos.

Conclusão

    Conclui-se que a EE auxiliou o processo de manutenção da contratilidade e função dos músculos até que o processo de reinervação das fibras musculares ocorresse de forma satisfatória. Para tanto parte-se do pressuposto que o fisioterapeuta tenha domínio do exame eletrodiagnóstico e das técnicas de EE de músculos denervados. Entretanto são necessários mais estudos, com uma amostra maior de sujeitos para que se possa afirmar os benefícios da EE na reabilitação de pacientes com lesão nervosa periférica.

Referências bibliográficas

• BARBIERI, C. H.; MAZZER, N., BARROS, M. M. Fraturas diafisárias do úmero. Rev Bras Ortop. Vol. 31, Nº 7 – Julho, 1996. p. 587-594.

• DEFRANCO, M. J. & LAWTON, J. N. Radial Nerve Injuries Associated With Humeral Fractures The Journal of Hand Surgery. Vol. 31A, Nº 4 - Abril 2006. p. 655-663.

• ELUI, V. M. C. et al Utilização de Órteses na Reabilitação das Lesões dos nervos Radial, Mediano e Ulnal. In: TATAGIBA, M.; MAZZER, N. Nervos Periféricos Diagnóstico e Tratamento Clínico e Cirúrgico. São Paulo: Revinter, 2003. Cap. 29. p 204-209.

• GEREMIA, N. M. Electrical stimulation promotes sensory neuron regeneration and growth-associated gene expression Experimental Neurology 205 (2007) 347–359

• MCNAMARA, B. Clinical anatomy of the radial nerve. ACNR. Volume 3 Number 3 July/August 2003.

• MIDRIO, M. The denervated muscle: facts and hypotheses. A historical review. Eur J Appl Physiol. 2006.

• MÖDLIN, M. et al. Electrical Stimulation of Denervated Muscles: First Results of a Clinical Study Artif Organ. Vol. 29, No 3, 2005. p. 203-206.

• MOORE, K. L. O Membro Superior In: ______Anatomia Orientada para a Clínica. 3a edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. Cap. 6. p. 454-577.

• SPIELHOLZ, N. I. Estimulação Elétrica do Músculo Desnervado. In: NELSON RM, HAYES KW, CURRIER DP. Eletroterapia Clínica. 3ª. ed. São Paulo: Editora Manole 2003. Cap. 9. p.

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