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Efeitos do alongamento e do treino de motricidade 

fina em acidente vascular encefálico: estudo de caso

Efectos de la elongación y del entrenamiento de la motricidad fina en un accidente cerebrovascular: estudio de caso

Effects of stretching and training fine motor in stroke: case study

 

*Acadêmicas do curso de Fisioterapia

Universidade de Passo Fundo

**Especialista em Atividade Física e em Qualidade de Vida

Docente do Curso de Fisioterapia da UPF

(Brasil)

Julia Pancotte*

Daiane Fontana Casanova*

Renata Busin do Amaral**

jupancotte@hotmail.com

 

 

 

 

Resumo

          O acidente vascular encefálico é uma síndrome de rápido desenvolvimento com sinais e sintomas clínicos de perda da função cerebral que perduram por mais de 24 horas. Dentre os diversos tratamentos fisioterapêuticos, o presente estudo teve como objetivo, avaliar os efeitos do alongamento e do treino de motricidade fina em um caso de AVE. Foram realizadas dez sessões, uma vez por semana. A amplitude de movimento foi mensurada através da goniometria e a motricidade fina através de 22 peças de resta um, colocadas nos espaços de uma redinha elástica, sendo cronometrado o tempo que o paciente levava para realizar a tarefa. Com o alongamento obteve-se um ganho de 18 graus e com o treino de motricidade fina houve redução do tempo de execução da tarefa de 25 segundos. Portanto, as técnicas obtiveram efeitos positivos quanto os seus objetivos.

          Unitermos: acidente vascular encefálico, alongamento, motricidade fina.

 

Abstract

          The vascular accident is a syndrome of rapid development with clinical signs and symptoms of loss of brain function that persist for more than 24 hours. Among the many physical therapy, the present study aimed to evaluate the effects of stretching and fine motor training in a case of stroke. Ten sessions were performed once a week. The movement width was measured using a goniometer and fine motor through 22 pieces left one, placed in the spaces of an elastic fishnet, and timed how long it took the patient and the distance between the pieces. With the stretch obtained a gain degrees 18 and fine motor training decreased the runtime task 25 seconds. Therefore, the techniques had positive effects how their goals.

          Keywords: Stroke. Stretching. Fine motor.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 188, Enero de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O acidente vascular encefálico (AVE) é uma síndrome de rápido desenvolvimento com sinais e sintomas clínicos de perda da função cerebral que perduram por mais de 24 horas (OMS, 2006; FREITAS et al, 2010). O AVE é a principal causa de morte no Brasil e a razão mais comum de incapacidade neurológica no mundo (PONTES-NETO et al, 2008). Os fatores de risco para AVE incluem: hipertensão arterial sistêmica, doença cardíaca, diabetes, ataque transitório isquêmico, sexo masculino, raça negra, AVE anterior, hereditariedade, sedentarismo, dieta sem controle de colesterol e lipídeos, tabagismo, obesidade, consumo excessivo de álcool e abuso de drogas (BRAUM et al, 2012; O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2010).

    Os AVEs podem ser isquêmicos – resultado de trombos, êmbolos ou problemas que leva a baixa pressão de perfusão sistêmica, o fluxo sanguíneo cerebral escasso priva o cérebro de glicose e oxigênio, prejudicando o metabolismo celular, levando à lesão e morte dos tecidos. Ou podem ser hemorrágicos, com sangramento anormal para dentro das áreas extravasculares do cérebro – intracerebral, cerebral primária (espontânea não traumática) ou subaracnóide (LEVY & OLIVEIRA, 2003; THOMSON et al, 2002; ZUKERMAN et al, 2009). A hemorragia faz com que aumente as pressões intracranianas rapidamente, lesionado os tecidos cerebrais e restringindo o fluxo sanguíneo distal, podendo levar à morte dentro de horas.

    Dentre os déficits possíveis estão as alterações de consciência e comprometimentos nas funções de sentidos, motricidade, inclusive a fina, cognição, percepção, linguagem, equilíbrio e distúrbios comportamentais. Os déficits motores caracterizam-se por paralisia (hemiplegia) ou fraqueza (hemiparesia) no lado do corpo oposto ao lado da lesão, alteração de tônus, movimentos sinergísticos anormais e reflexos anormais. Pode ocorrer ainda disfunção da bexiga e do intestino. A gravidade dos déficits é determinada pelo local e a extensão da lesão, a quantidade de fluxo sanguíneo colateral e o tratamento inicial da fase aguda (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2010).

    O tratamento exige uma equipe multidisciplinar, médico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, entre outros. O tratamento fisioterapêutico engloba várias técnicas, cabe ao profissional escolher qual método deverá ser aplicado ao paciente, dependendo da sua necessidade. Dentre os diversos tratamentos fisioterapêuticos possíveis, o presente estudo teve como objetivo, avaliar os efeitos do alongamento e do treino de motricidade fina em um caso de AVE.

Metodologia

    C. E. O., sexo masculino, raça negra, 52 anos. Chegou à clínica de fisioterapia para reabilitação de seqüela neurológica. Aproximadamente em janeiro de 2012, paciente relata ter sofrido o primeiro AVE, acometendo hemicorpo esquerdo, permanecendo 12 dias hospitalizado. Em Tomografia Computadorizada (TC) apresentou infartos lacunares em núcleos da base à direita e na coroa radiada à esquerda. E em maio do mesmo ano, teve o segundo AVE, onde sentiu parestesia de membro superior direito (MSD) e hemiface direita, com persistência da parestesia em membro inferior esquerdo (MIE), permanecendo 11 dias internado, porém apresenta na TC infartos lacunares na região capsulo-ganglionar direita. Sua queixa principal consistia em sensação de anestesia na face do lado direito, fraqueza do braço direito e perna esquerda.

    Paciente apresentou na amplitude de movimento (ADM) ativa de flexão de quadril direito: 0° - 60° e esquerdo: 0° - 60°.

    Força muscular de extensores de quadril grau 3. E contratura de trapézio.

    Paciente relatou parestesia hemifacial direita, dificuldade em sentir o gosto dos alimentos nesse lado e MIE fadiga rápido. Tem história familiar de AVE (irmã), é ex-tabagista, ex-etilista, possui Hipercolesterolemia e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Faz uso de omeprazol 20 mg, captopril 10 mg e sinvastatina 20 mg.

    Apresentou hipotermia em extremidades distais das mãos e dificuldade em movimentos finos com a mão direita.

    Quando foi colocado um cilindro com temperatura fria em contato com o paciente, este relatou sentir temperatura próxima a quente em MIE. E quando teve seu cotovelo direito posicionado em extensão, o paciente posicionou o cotovelo esquerdo em um ângulo de 15° de flexão. Na execução do teste index-index, o paciente demonstrou incoordenação.

    Quando o paciente ficou em pé, com um pé na frente do outro com os olhos fechados apresentou leve desequilíbrio. E ao caminhar em linha reta encostando hálux no calcanhar aumentou base de membros superiores (MMSS). Durante a marcha, paciente apresentou compensação com o MIE, quando refere cansaço neste membro.

    As metas seguidas do tratamento para este paciente consistiram em:

  • Aumentar ADM: através de alongamento de membros inferiores (posteriores da coxa – ísquiotibiais) e mobilização articular.

  • Aumentar força muscular de MIE (extensores do quadril – glúteo máximo) através de ponte com progressão; diagonais em flexão de joelho, flexão e adução de quadril; extensão de joelho, extensão e abdução de quadril; pesos – caneleiras; faixa elástica, fortalecimento de extensores de quadril associado a extensores de tronco em decúbito ventral (DV) – “fortalecimento cruzado”.

  • Transferência de peso para ambos os lados, enfatizando para o lado esquerdo onde paciente sente mais insegurança pela fadiga, com diferentes superfícies: espuma proprioceptiva, feijão, escada e também através da ponte com progressão.

  • Estimular o uso funcional da mão direita através do treino de motricidade fina, com movimentos seletivos, objetos de diferentes tamanhos, jogos com peças pequenas: resta um, passa figuras, bolitas, digiflex, redinha, fechando e abrindo os dedos (bolinhas), entre outros.

  • Melhorar a sensibilidade facial direita através da massoterapia, exercícios faciais e diferentes texturas.

  • Diminuir contraturas de trapézio através de alongamento, pompagens e massoterapia.

  • Aumentar resistência à fadiga através de movimentos de extensão e flexão de joelho esquerdo, sentado, com bolinha embaixo do pé apertando-a contra o solo.

    Paciente foi orientado sobre posicionamento adequado: como dormir, levantar, abaixar.

    Foram realizadas dez sessões, uma vez por semana. A ADM foi mensurada através da goniometria, a partir da 7ª sessão, verificada após cada sessão. E a motricidade fina foi avaliada na 7ª sessão, através do uso de 22 peças de resta um, colocadas nos espaços de uma redinha elástica. As peças eram dispostas em duas fileiras horizontais, 11 peças em cada fileira, com comprimento de 26 cm cada fileira, a 8 cm de distância da redinha, o paciente deveria pegar uma peça por vez e colocar de forma vertical nos espaços da redinha, foi cronometrado o tempo (Figuras 1, 2 e 3). Não era permitido que o paciente arrastasse as peças. Esse método foi utilizado tanto para a avaliação quanto para o tratamento, nas demais sessões.

Figura 1. 2 fileiras de peças dispostas em 26 cm, a 8 cm uma redinha que servia como tabuleiro

Fonte: imagens coletadas pelas autoras

 

Figura 2. Paciente pegando peça por peça e colocando na redinha

Fonte: imagens coletadas pelas autoras

 

Figura 3. Redinha com as 22 peças

Fonte: imagens coletadas pelas autoras

Resultados

    A ADM foi avaliada e mensurada desde a primeira sessão, pode-se, através do tratamento proposto em dez sessões percebeu um ganho de 1,8°, em média, por sessão, totalizando 18° de aumento da amplitude de movimento (Tabela 1).

Tabela 1. Ganho de ADM da 1ª sessão até a 10ª sessão de atendimento

    A motricidade fina foi desenvolvida em sessões posteriores, avaliada na 7ª sessão com o mesmo método utilizado no tratamento, a partir da avaliação foi mensurada em todas as outras sessões. Totalizaram 4 sessões com diminuição do tempo de execução da tarefa de 25 segundos, média de 6,25 segundos por sessão (Tabela 2). Sendo que, em um individuo saudável o tempo de execução para a mesma tarefa de 20 segundos.

Tabela 2. Redução do tempo da atividade e distância entre as peças da 7ª sessão, onde foi avaliada, até a 10ª sessão

    O paciente apresentou ganho de força durante o tratamento para extensores de quadril de grau 3 para 5, atingindo grau máximo de força muscular (Tabela 3).

Tabela 3. Ganho de força muscular em ambos os membros inferiores

Discussão

    A sintomatologia de um AVE depende do local do processo isquêmico, tamanha da área isquêmica, natureza e funções das estruturas envolvidas e a disponibilidade de fluxo sanguíneo colateral.

    AVEs que acometem a Artéria Cerebral Anterior (ACA) apresentam como características mais comuns a hemiparesia contralateral e a perda sensorial com maior comprometimento de membro inferior. Já quando a artéria acometida trata-se da Cerebral Média (ACM) apresenta hemiparesia contralateral espástica e perda sensorial no rosto, membro superior e membro inferior, sendo o rosto e o membro superior mais comprometidos do que membro inferior. E a Artéria Cerebral Posterior (ACP) apresenta uma ampla variedade de manifestações clínicas, podendo causar hemianestesia, hemianopia homônima, agnosia visual, prosopagnosia ou até cegueira cortical e ainda hemiplegia contralateral (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2010).

    A hemiparesia é o sinal mais evidente de um AVE (GIRIKO et al, 2010; SANVITO, 2000), sendo observada em 80% a 90% de todos os pacientes após um AVE. Os músculos paréticos apresentam maior propensão à fadiga (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2010), concordando com os achados clínicos do paciente descrito. Em um estudo realizado com 40 pacientes acometidos por AVE, nas fases subaguda e crônica, a mão afetada apresentou dificuldades na habilidade fina sugerindo déficit relevante de motricidade fina (BRITO et al, 2010).

    A recuperação após AVE costuma ser mais rápida nas primeiras semanas após o surgimento da doença, mas alguns pacientes pode demorar até anos. A resolução de fatores metabólicos e vasculares locais, como a redução de edema, absorção do tecido danificado e melhora da circulação local possibilitam aos neurônios intactos, anteriormente inibidos, readquiram função, permitindo o início da recuperação. Sendo esta continuada pela plasticidade do SNC. A estimulação através da reabilitação ativa e de um ambiente enriquecido são fatores de suma importância na regeneração e recuperação do cérebro. Por isso, o início da reabilitação em estágio agudo potencializa a funcionalidade do paciente (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2010).

    A literatura é ampla e sugestiva quando se trata de tratamento fisioterapêutico, alguns dos achados incluem: mobilização precoce para manutenção de amplitude de movimento articular e prevenção de deformidades inicialmente. Seguindo, adequação do tônus muscular através de alongamentos, rotações rítmicas, facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), relaxamento cognitivo; fortalecimento muscular; transferências posturais; equilíbrio e propriocepção; meios físicos visando analgesia e também eletroestimulação funcional; treino de tarefa específica (THOMSON et al, 2002); fisioterapia pneumofuncional em quadros com doenças respiratórias associadas (MACHADO, 2011); alongamentos gerais de MMSS e MMII; exercícios de movimentação ativa, auto-assistida ou ativo-assistida em diferentes posições – sentada, ortostática;coordenação; simetria; distribuição de peso; exercícios de relaxamento (MOTTA et al, 2008); treino de controle motor através de diferentes técnicas – tratamento neurodesenvolvimental (Bobath) (FREITAS, 2011), cinesioterapia em hemiplegia (Brunnstrom) e FNP; estratégias de posicionamento – decúbito dorsal, deitado sobre o lado não afetado, deitado sobre o lado afetado e sentado na cama ou cadeira de rodas; treino sensorial estimulando o lado hemiplégico em tarefas motoras voluntárias, estiramento, toques, pressão profunda e superficial e sustentação de peso com aproximação; controle postural enfatizando a simetria do tronco e uso bilateral do corpo; mobilidade funcional através de atividades como rolar, trocas de decúbitos, sentar, exercícios de ponte, transferências e andar; controle de membros superiores e inferiores, dissociações de cinturas; marcha, inicialmente com auxílio de barras paralelas ou dispositivos (bengalas, andadores) até a prática sem auxílio (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2010) e ainda mobilização neural, estudos demonstram que essa técnica permite a manutenção da elasticidade e extensibilidade nervosa, auxiliando na manutenção da extensibilidade muscular bem como na amplitude de movimento articular e principalmente as propriedades de alongamento adaptativo do sistema nervoso, influenciando ainda na circulação e respiração (ZAMBERLAN & KERPPERS, 2007). Portanto, diante de algumas das inúmeras possibilidades de tratamento, cabe ao profissional, avaliar os déficits de cada paciente para determinar as suas necessidades.

    Para o caso descrito pelo presente estudo, os principais objetivos do tratamento foram melhorar a ADM de MMII e promover o uso funcional da mão direita, para isso foram escolhidas as seguintes técnicas: alongamento para ganho de ADM e treino de motricidade fina com peças de resta um.

    Após um AVE, os movimentos iniciais da mão normalmente incluem segurar rudemente e soltar, enquanto padrões manuais avançados (de controle motor fino) podem estar ausentes. A prática significativa orientada por tarefas, envolvendo o ato de segurar e manipular, é importante para estimular a recuperação. O paciente deve ser incentivado a utilizar a mão mais fraca para auxiliar as atividades de vida diária (AVD). Atividades manuais avançadas incluem praticar a extensão, oposição e manipulação de objetos com o punho e dedos (p. ex., utilizar utensílios para comer, beber em copo, escrever, pegar e reorganizar moedas, prendedores de papel ou outros objetos).

    A ADM e a flexibilidade muscular têm de estar adequadas para permitir a excursão funcional normal do músculo e o alinhamento biomecânico. No paciente estudado pode-se observar a diminuição da ADM, significativamente, na flexão de quadril, o que deve-se a outra causa que não a hipertonia. As técnicas, citadas pela literatura, incluem exercícios de ADM – ativa, ativo-assistida ou passiva, alongamento muscular e mobilização articular. Os exercícios de ADM podem ser feitos no plano anatômico de movimentação ou em padrões diagonais (FNP). O treinamento das atividades funcionais deve seguir os exercícios de ADM. O alongamento pode ser estático quando é lentamente alongado conforme tolerância do paciente e a posição final, mantendo essa posição por 20 a 30 segundos ou mais, pode ser balístico quando o alongamento envolve carga alta e pouca duração, e facilitado quando usa técnicas de inibição neuromuscular para relaxar e alongar músculos. As técnicas de alongamento facilitado de PNF incluem manter-relaxar (MR), contrair-relaxar (CR) e contração ativa (CA). Estudos demonstram a eficácia e a superioridade das técnicas de alongamento facilitado sobre as técnicas de alongamento estático e balístico, pois o paciente relata menos desconforto (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2010).

    Contudo, existiram fatores limitantes para esse trabalho, como o atendimento ser apenas uma vez por semana e as mensurações feitas a partir de algumas sessões de tratamento já realizadas.

Conclusão

    Conclui-se através do presente estudo que, as técnicas utilizadas foram eficazes no ganho de amplitude de movimento e no treino de motricidade fina da mão direita, alcançando, portanto, os objetivos propostos pelo tratamento.

Referências

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  • THOMSON, Ann et al. Fisioterapia de Tidy. Editora Santos: São Paulo, 2002.

  • ZAMBERLAN, Andressa L; KERPPERS, Ivo I. Mobilização neural como um recurso fisioterapêutico na reabilitação de pacientes com acidente vascular encefálico – revisão. Revista Salus-Guarapuava-PR. V.1, n.2, p.185-191, jul./dez. 2007.

  • ZUKERMAN, Eliova et al. Acidente Vascular Cerebral. Protocolos gerenciados do Hospital Israelita Albert Einstein. Barueri, SP: Manole, 2009.

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