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Fisioterapia aquática na funcionalidade e modulação

tônica no portador de paralisia cerebral espástica

Fisioterapia acuática en la funcionalidad y la modulación tónica en un portador de parálisis cerebral espástica

 

*Fisioterapeuta graduada pela Universidade Regional e Integrada

do Alto Uruguai e das Missões, URI. Campus de Erechim, RS

**Fisioterapeuta, Mestre em Neurociências e Docente da Universidade Regional Integrada

do Alto Uruguai e das Missões, URI. Campus de Erechim, RS

(Brasil)

Maiara Fátima Possamai*

maiara1289@hotmail.com

Reni Volmir dos Santos**

revols@uol.com

 

 

 

 

Resumo

          A paralisia cerebral é classificada como um grupo não progressivo de distúrbios motores. Quanto ao tratamento desta patologia não existe cura, porém, há a possibilidade de melhora dependendo da intensidade e dos cuidados que o individuo receba ao longo da vida. A fisioterapia aquática vem sendo indicada e utilizada por fisioterapeutas em programas de reabilitação multidisciplinares. O estudo teve como objetivo verificar os efeitos da fisioterapia aquática no tônus muscular e capacidade funcional no portador de paralisia cerebral espástica. A estratégia metodológica é do tipo estudo de caso, sendo composto por um indivíduo com paralisia cerebral espástica, com idade de 2 anos e 6 meses. Foram realizadas 20 sessões. O paciente foi submetido a uma avaliação através do teste Inventário de Avaliação Pediátrica de Disfunção (PEDI) para avaliar a capacidade funcional, e o tônus através da escala de avaliação do tônus muscular (Durigon e Piemonte) antes e após o procedimento hidroterapêutico. Resultados: Após a intervenção encontrou-se uma modulação tônica, através da diminuição grau da espasticidade. E em relação á capacidade funcional não houve diferença significativa após a intervenção da fisioterapia aquática. Considerações Finais: Portanto através deste estudo foi possível observar-se que a fisioterapia aquática demonstrou ser benéfica para crianças portadoras de paralisia cerebral espástica.

          Unitermos: Fisioterapia aquática. Capacidade funcional. Tônus muscular.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 187, Diciembre de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A paralisia cerebral é definida como uma alteração da postura e do movimento, permanente, mas não imutável resultante de distúrbios no cérebro, devido a fatores hereditários, eventos ocorridos durante a vida fetal, parto, período neonatal ou durante os primeiros dois anos de vida (LEITE; PRADO, 2004). Estes distúrbios caracterizam-se pela falta de controle sobre os movimentos, pelas modificações adaptativas do comprimento dos músculos e em alguns casos poderão ocorrer deformidades ósseas (SHEPHERD, 2002).

    Quanto ao tratamento desta patologia não existe cura, porém, há a possibilidade de melhora dependendo da intensidade e dos cuidados que o individuo receba ao longo da vida. As funções não acometidas podem ser estimuladas e aquelas alteradas são abordadas a fim de evitar danos secundários. O prognóstico nem sempre é fácil de ser estabelecido, pois o cérebro da criança desenvolve-se de acordo com o seu potencial. Estudos indicam que o tratamento precoce melhora o prognóstico da paralisia cerebral (OLIVEIRA; ARAÚJO, 2007).

    A finalidade da classificação consiste em determinar subgrupos com características semelhantes, importante para entender as prováveis etiologias, bem como a fisiopatologia e o prognóstico, além de adequar o melhor tratamento. Portanto, a classificação pode ser de acordo com o tipo e a localização da alteração motora, com o grau de acometimento e nível de independência. Apesar de possuir pontos controversos na literatura em relação às características clínicas, a paralisia cerebral pode ser dividida em espásticas, discinéticas, atáxicas, hipotônicas e mistas (GAUZZI; LIMA, 2004).

    O tônus muscular é definido como a resistência passiva ao alongamento, oferecida por um grupo de músculos à manipulação externa; é dinâmico e pode ser influenciado pela posição do corpo e da cabeça e por fatores emocionais, sistêmicos, ambientais e comportamentais (RATLIFFE, 2002; STOKES, 2000). Quanto há um aumento do tônus muscular, agravado pelos reflexos profundos, devido à hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento, tem-se o que se chama de espasticidade. Que está associada com a síndrome do neurônio motor superior, onde o acometido apresenta fraqueza muscular, hiperreflexia profunda e reflexos cutâneo-musculares patológicos (LEVITT, 2001; TEIVE; ZONTA; KUMAGAI, 1998).

    O tratamento de portadores de paralisia cerebral na fisioterapia aquática faz com que diminua a ação da gravidade devido o efeito de flutuação do corpo, ou seja, facilita os movimentos que não seriam conseguidos em solo, e proporciona um relaxamento ao paciente. (SOUZA, 2003). Modulando assim o tônus, e conseqüentemente, melhorando as capacidades funcionais do portador de paralisia cerebral. Desta forma, a água tem sido aproveitada recreacionalmente pelas crianças há muitos anos, e a população de crianças com necessidades especiais não constitui exceção. De fato, a água é usada tanto para recreação quanto como uma terapia com as crianças, com resultados surpreendentes. Os melhores resultados ocorrem quando ambas as áreas fundem-se em uma abordagem única no trabalho com crianças de todas as idades (RUOTI; MORRIS; COLE, 2000).

    O objetivo do presente estudo de caso foi verificar se ocorrem alterações no tônus muscular e na capacidade funcional do portador de paralisia cerebral espástica, antes e após a intervenção de fisioterapia aquática.

Materiais e métodos

    O estudo foi delineado pelo método qualiquantitativo em saúde, do tipo estudo de caso. A amostra constou de um paciente com paralisia cerebral espástica, com idade de 2 anos e 6 meses. Foram realizadas 20 sessões. O paciente foi submetido a uma avaliação através do teste Inventário de Avaliação Pediátrica de Disfunção (PEDI) para avaliar a capacidade funcional, e a avaliação do tônus através da escala de avaliação do tônus muscular (Durigon e Piemonte) antes e após o procedimento hidroterapêutico.

Resultados e discussão

    Segundo Durigon e Piemonte (1993), a escala de avaliação do tônus muscular classifica o tônus conforme a restrição à movimentação passiva dos grupos musculares de membros superiores e inferiores aonde o grau 2 significa uma reação normal. Na tabela 1 observa-se a avaliação do tônus pré e pós-intervenção de fisioterapia aquática.

Tabela 1. Graduação da espasticidade através da escala de Durigon e Piemonte (2004) antes e após o protocolo de atendimento de Fisioterapia Aquática

    Ultimamente a fisioterapia aquática vem sendo ex­plorada pelos fisioterapeutas como um recurso importante na reabilitação de pacientes neurológi­cos. A utilização da terapia em piscina aquecida pode ser uma estratégia eficaz no controle da espasti­cidade por atuar de modo a deprimir a sensibili­dade do fuso muscular e reduzir a atividade das fibras gama. Tornando-se assim, um importante método auxiliar, a ponto de permitir a redução da dose de medicação necessária para o controle da espasticidade. Técnicas cinesioterapêuticas estão sendo empregadas em ambiente aquático, onde tais manobras utilizam posturas e exercícios, que visam à introdução de padrões funcionais, com objetivos de adequação tônica, fortalecimento da muscula­tura, manutenção das amplitudes de movimentos articulares e estimulação sensorial e propriocepti­va. Bem como o fato de determinadas propostas terapêuticas serem dificultadas no ambiente ambulatorial devido, principalmente, ao risco de quedas (ORSINI et al., 2009).

    Kesiktas et al. (2004) estudaram 20 pacientes que apre­sentavam diferentes graus de espasticidade, divididos em dois grupos, sendo que o grupo controle recebia exercícios de movimento em extensão passivo duas ve­zes por dia e baclofen oral por 10 semanas; e o grupo em estudo recebeu a mesma intervenção associada a 20 minutos de exercícios aquáticos, 3 vezes por sema­na, durante o mesmo período. O tônus muscular foi avaliado pela escala de Ashworth e os autores con­cluíram que ambos os grupos apresentaram melhora significante após o tratamento, porém a comparação entre os grupos mostrou que não houve diferença es­tatisticamente significativa. No entanto houve redução significativa da dose de baclofen oral necessária para o controle da espasticidade no grupo estudado, já no grupo controle não ocorreu redução. Além disso, os escores da Medida de Independência Funcional (MIF) apresentaram aumento estatisticamente significativo em ambos os grupos, porém maior no grupo submeti­do à hidroterapia .

    Estudo realizado por Bonomo et al. (2007) com crian­ças com paralisia cerebral revelou que não houve di­ferença dos valores na avaliação do tônus pela escala de Ashworth Modificada antes e após o tratamento de fisioterapia aquática. Porém os resultados mostram que houve melhora funcional significativa nas áreas de auto-cuidado, mobilidade e função social. O que difere deste, onde foi notável a modulação tônica.

    Villagra (1999) menciona em sua investigação sobre a incidência de programa aquático adaptado em crianças com paralisia cerebral, que a finalidade do tratamento nesse meio é obter mudança de padrões e tônus postural tendendo a normalização. Assim, Jalil e Jelencovich (2009), reforçam que no caso da paralisia cerebral, o trabalho de estimulação aquática baseia na plasticidade cerebral que cada indivíduo possui, a qual lhe permite compensar, de maneira funcional possível, os déficits causados pela lesão. Pois o desenvolvimento destas crianças é dinâmico, não estático, portanto toda terapia deve estimular para que cada criança estabeleça seu potencial neurológico.

    A fase mais importante do desenvolvimento motor se encontra na infância, a qual é denominada fase das habilidades motoras fundamentais. Dentre muitas das características encontradas em crianças com atraso no desenvolvimento motor é a fraqueza muscular que é definida como a incapacidade de produzir níveis normais de força, anormalidades de tônus como a espasticidade, a rigidez e a hipotonia que podem influenciar nas transferências de peso, controle de posturas, deambulação, entre outras funções (MANFROI, 2008).

    Estudos mostram benefícios quando a terapia é realizada na água, o exercício aquático pode beneficiar as crianças com paralisia cerebral melhorando sua força muscular, função cardiovascular e a função motora grossa. Ainda ressalta que a hidroterapia é uma forma apelativa de exercício para crianças com paralisia cerebral devido às propriedades únicas da água que pode reduzir os riscos associados com o conjunto de carga (GOROSO; HUDSON, S/D)

    Um estudo realizado com o objetivo de analisar a melhora de crianças com paralisia cerebral diplégica espástica, e após o tratamento de fisioterapia aquática, verificou-se que a intervenção terapêutica auxiliou positivamente na recuperação destas crianças. Contudo, não pode-se descartar a importância nos ganhos em funções mais primitivas como deitado, rolando e engatinhando. Talvez pelo fato da hidroterapia trabalhar mais posturas horizontais (GOROSO; HUDSON, S/D)

    Navarro et al. (2009), observou melhora no equilíbrio e manutenção da independência motora em um estudo de caso longitudinal em que realizava atendimento de fisioterapia aquática, duas vezes por semana. Já Silva e Branco (2011), constataram melhora dos marcos motores relacionados ao arrastar e engatinhar após o período de 4 meses de intervenção no meio líquido.

    Em comparação com o atendimento em solo e em água, Pastrello e Pereira (2007), acrescentam que o método Watsu (atividade do repertório da fisioterapia aquática) mostrou-se de grande importância na reabilitação motora e funcionalidade de uma criança com paralisia cerebral tetraparética espástica, quanto as habilidades motoras grossas avaliadas pela escala Gross Motor Function Measure (GMFM), principalmente nas posturas supino e prono, que fazem parte da Dimensão A.

    Manfroi (2008) relata que a fisioterapia aquática é um recurso auxiliar para o tratamento do atraso motor em prematuros, pois facilitou aquisições motoras de novas posturas em 5 crianças, avaliadas pela escala motora de Alberta. Já, Zamparo e Pagliaro. (1998) mensuraram o gasto energético durante a marcha em pacientes com paresia espástica antes e após um tratamento de duas semanas com hi­droterapia. Os resultados revelaram que o programa melhorou as características biomecânicas da marcha e reduziu seu gasto energético. Os efeitos positivos de tal abordagem terapêutica podem ser atribuídos tanto à terapia física em si (exercícios) quanto aos efeitos imer­são em meio aquático.

    O crescente interesse e necessidade por documentação objetiva dos efeitos terapêuticos têm resultado em grande procura por testes padronizados, no processo de avaliação infantil. Estudos têm demonstrado que o teste Inventário de Avaliação Pediátrica de Disfunção (PEDI) é válido e confiável para ser aplicado em crianças com qualquer alteração (ortopédica, neurológica ou cognitiva) no Brasil (GAUZZI; FONSECA, 2004; CHAGAS et al., 2008).

    O escore bruto obtido na pré-intervenção fisioterapêutica referente à parte I habilidades funcionais do teste PEDI (teste Inventário de Avaliação Pediátrica de Disfunção) apresentou escore normativo abaixo de 10. O que ilustra um desenvolvimento abaixo do normal esperado para uma criança desta faixa etária, que conforme protocolado pelo teste PEDI, deve ser pontuado entre 30 e 70 pontos para representar a normalidade do desenvolvimento (MANCINI, 2005). O valor adquirido pós-intervenção em relação ao escore normativo foi de 10,9(+/-12,7), o que mesmo apresentando um aumento na pontuação, este valor não está dentro do índice de normalidade estabelecido pelo teste PEDI.

    O escore normativo na pré e pós-intervenção fisioterapêutica para a área de mobilidade foi abaixo de 10. O que indica que o paciente em questão encontra-se abaixo do esperado para sua idade.

    Obteve-se como resultado na área de função social no pré-tratamento o valor de abaixo de 10 pontos, enquanto no pós-tratamento tem-se um valor correspondente a 18,4(+/-7,7) pontos, que mesmo com o aumento da pontuação não está dentro dos limites da normalidade para uma criança nessa idade.

    Allegretti et al (2004) utilizaram o PEDI para investigar 10 crianças portadoras de paralisia cerebral espástica, com idade entre 4 e 5 anos, que foram comparadas com 10 crianças normais na mesma faixa etária. Os resultados mostraram diferença significativa entre as áreas de autocuidado e mobilidade, sendo que na mobilidade observou-se menos funcionalidade. A função social não apresentou diferença significativa (p=0,132). Assim como Oliveira e Cordani (2004), que avaliaram crianças com paralisia cerebral do tipo diparética espástica, e também detectaram pior desempenho em mobilidade e melhor em função social.

    Aidar et al. (2011) avaliaram a área da função social de um programa de atividades físicas aquáticas. Foram avaliadas 27 crianças entre um ano e três meses e seis anos e sete meses, ambos os sexos, portadoras de paralisia cerebral moderada ou severa, manifestações espásticas e atetosas. O programa foi realizado em piscina aquecida, duas vezes por semana com duração 16 semanas e 45 minutos cada sessão, e submetidos a uma avaliação através do teste PEDI. Estatisticamente verificou-se uma melhora no nível da função social do grupo com um todo.

    Na pesquisa realizada por Lunkes e Leite (2011) onde foi utilizado o teste PEDI para comparar o desenvolvimento motor de crianças portadoras de Síndrome de Down, em relação à parte II, obtiveram resultados de escore normativo de 15,1 (9,2) pontos para a área de auto-cuidado, 31,0 (2,9) pontos para a mobilidade e 32,6 (4,2) para a área de função social. Apesar das áreas de autocuidado e mobilidade se apresentaram dentro dos padrões de normalidade, eles se encontram menores em comparação aos resultados obtidos na presente pesquisa. Acredita-se que tal fato tenha ocorrido, pois no estudo em questão as crianças foram apenas avaliadas sem serem submetidas a nenhum tipo de intervenção fisioterapêutica. Caso fosse desenvolvido algum tratamento os resultados provavelmente seriam semelhantes ou superiores ao presente estudo, devido a capacidade adaptativa dos pacientes portadores de Síndrome de Down.

Considerações finais

    Com os resultados obtidos neste estudo observou-se que o tratamento através da fisioterapia aquática demonstrou ser benéfico para crianças portadoras de paralisia cerebral espástica, conseqüentemente trazendo maior independência ao indivíduo portador desta patologia. Portanto, a realização deste trabalho foi de suma importância devido o mesmo apresentar resultados positivos, e também o mesmo proporcionou para o paciente e sua família uma satisfação em realizar a modalidade aquática.

Referencias bibliográficas

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