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Introducción

    En Cuba, antes del Triunfo de la Revolución las condiciones médicas que existían eran paupérrimas, los gobiernos de turnos que solo le importaban el enriquecimiento atendían los intereses de la minoría de la población la cual era la más adinerada, otros factores que caben destacar era el poco desarrollo que había alcanzado la medicina en esa época y la situación existente con relación a los enfermos, como consecuencia del carácter inhumano del sistema de explotación del hombre por el hombre, implantado por la burguesía criolla y los monopolios yanquis por lo tanto la educación especial no tenia el tratamiento que debía de tener. En el sistema burgués la educación para estos niños eran insuficientes para su incorporación a la vida laboral activa.

    Uno de los objetivos que persigue el INDER y los especialistas de la Cultura Física es llevar a todos los lugares más intrincados de nuestro país, la cultura física, el deporte y la recreación reflejado en áreas terapéuticas, centros de trabajos, escuelas, entre otros. También la atención a todas las personas con discapacidades mediante el ejercicio físico terapéutico contribuyendo a la promoción y bienestar de la salud del pueblo.

    Esta tarea se desarrolla en dos sentidos, primero como labor profiláctica, evitando el surgimiento de algunas enfermedades y el mantenimiento de la salud y por último con el uso del ejercicio físico terapéutico como medio fundamental de reducir los riesgos de determinadas enfermedades contribuyendo a una extensión masiva de las actividades de prevención y de rehabilitación en la comunidad.

    El programa de Cultura Física Terapéutica no contempla la Enfermedad Renal Crónica como una de las ECNT, por lo que trae como resultado que exista desconocimiento de esta enfermedad por parte de los profesores de Cultura Física y otros agentes de la comunidad como la familia, trabajador social, para la atención de estos pacientes, así como la alta incidencia y prevalencia en la sociedad actual. Por otra parte se considera la no existencia de ejercicios terapéuticos para el tratamiento de la enfermedad, así como tampoco una metodología, ni una estrategia de intervención desde la Cultura Física.

    Todo lo anterior conduce el siguiente objetivo: Elaborar de conjunto de ejercicios terapéutico para determinar la influencia del ejercicio en pacientes con enfermedad renal crónica.

    El trabajo investigado tiene gran importancia ya que esta enfermedad crónica no trasmisible no es tratada desde la cultura física, aumentando cada día mas la morbimortalidad en nuestra sociedad , es una enfermedad silente que muchas veces aparece cuando el paciente tiene que acudir al tratamiento dialito o hemodialítico muchas veces sin una buena calidad de vida.

Desarrollo

    La Enfermedad Renal Crónica (ERC) constituye una pandemia en este siglo tanto en los países desarrollados como en los países en vía de desarrollo pero con un mayor incremento en estos últimos, como consecuencia de una transición epidemiológica provocada por cambios económicos, sociales, ambientales, estilos de vida y demográficos con tendencia al envejecimiento de la población.

    La Enfermedad Renal Crónica se define como un daño estructural y/o funcional del riñón, independientemente de la causa que lo originó, por un período de 3 ó más meses. El diagnóstico puede ser realizado según uno de los criterios siguientes:

1. Daño del riñón evidente por la presencia de marcadores de daño, entre los principales:

   • en la orina: proteinuria, microalbuminuria, hematuria.

   • en la sangre: creatinina sérica elevada.

   • en estudios de imágenes: alteraciones patológicas o histológicas.

2. Disminución de la función renal expresado por un filtrado glomerular <60 mL/min en ausencia de marcadores de daño del riñón.

    La Enfermedad Renal Crónica se clasifica en 5 estadios, según el valor del filtrado glomerular (FG). Es conveniente aclarar que el estadio 5 es definido cuando el FG está por debajo de 15 mL/min, pero en ocasiones los pacientes pueden iniciar diálisis con un FG por encima de este valor y clasifican en este estadio, por ejemplo generalmente los pacientes diabéticos inician diálisis más tempranamente cuando el FG está alrededor de 20 mL/min.

    Esta clasificación es útil para determinar el grado de severidad del daño del riñón, definir las acciones de intervención apropiadas para cada estadio y evaluar la efectividad de las mismas y además para evaluar la progresión de la enfermedad.

Estadios	FG(ML/ min)
1	≥ 90
2	89 - 60
3	59 - 30
4	29 - 15
5	< 15 (o diálisis)

    Para la conversión de creatinina sérica de μmol/L a mg/dL dividir por 88.4.

    En la población general adulta aproximadamente entre un 8% a 10% tiene algún daño en el riñón evidenciado por proteinuria o microalbuminuria, si se incluye la hematuria se incrementa hasta un 18%. En Cuba el comportamiento es similar. La morbilidad es mucho más frecuente de lo que generalmente se cree en la práctica médica. La incidencia no es bien conocida. Los pacientes con insuficiencia renal crónica que están bajo tratamiento con métodos sustitutivos de la función renal (hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal funcionando) son aproximadamente dos millones en el mundo.

    En los países desarrollados la tasa de prevalencia es aproximadamente entre 500-1400 pacientes por millón de habitantes. La incidencia (nuevos pacientes que ingresan a tratamiento sustitutivo) es aproximadamente 300-340 pacientes por millón de habitantes y se incrementa alrededor de un 10% anualmente.

    En los países en vías de desarrollo ambas tasas son mucho menores y está en correspondencia con su nivel económico. En la región de Latinoamérica la prevalencia es de 447 pacientes por millón de habitantes y la incidencia es de 147 pacientes por millón de habitantes. La distribución según países es entre una prevalencia de 1026 pacientes por millón de habitantes en Puerto Rico, 667 pacientes por millón de habitantes en Argentina, 485 pacientes por millón de habitantes en Brasil y 63 pacientes por millón de habitantes en Bolivia, estando en correspondencia con disparidades económicas y sociales entre los países. En Cuba la prevalencia es de 225 pacientes por millón de habitantes.

    El incremento progresivo de la morbilidad, los altos costos de los tratamientos, las limitaciones en el acceso a los servicios y los insuficientes presupuestos en salud en la mayoría de los países en vía de desarrollo, entre otros factores, tienen una repercusión importante humana, ética, económica, social y política para enfrentar este problema de salud.

Beneficios del ejercicio físico en pacientes con ERC

    El ejercicio físico se viene utilizando como herramienta terapéutica desde principios de los años ‘80. Tres son las posibles modalidades: ejercicio en casa, ejercicio supervisado en días de no diálisis o ejercicio durante la sesión de HD. Esta última ha demostrado ser la modalidad más conveniente por el control de constantes del paciente durante el ejercicio y por favorecer la adhesión al programa.

    Revisando la literatura encontramos que el ejercicio aeróbico ha demostrado conseguir mejoras tanto a nivel de parámetros medidos en la prueba de esfuerzo (consumo pico de oxígeno, METS alcanzados y duración), como a nivel del la calidad de vida, salud general, depresión y ansiedad de los pacientes. Entre los beneficios que pueden obtenerse mediante la realización de un programa que combine ejercicio aeróbico y de entrenamiento de fuerza resistencia se han descrito: aumento de tiempo de ejercicio en las pruebas de esfuerzo, aumento de fuerza muscular, aumento de capacidad funcional y aumento en la calidad de vida de los pacientes. Que tengamos constancia, hasta la fecha, sólo dos estudios han investigado sobre los efectos del entrenamiento de fuerza de forma aislada, y en ambos casos el programa fue supervisado en días de no diálisis, observándose una mejora en la fuerza y en la capacidad funcional de los pacientes.

    Por lo tanto, a pesar de los beneficios potenciales de aplicar un programa de entrenamiento de fuerza durante la hemodiálisis, ningún trabajo lo ha estudiado hasta el momento. Nuestro objetivo fue analizar los efectos de un programa de entrenamiento de fuerza resistencia para pacientes durante la hemodiálisis en la capacidad funcional y calidad de vida.

Materiales y metodologías

    Se trabajaron con 8 pacientes en hemodiálisis fueron preseleccionados por el personal de la unidad para participar en el estudio entre Octubre y Diciembre de 2005. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética, y los participantes firmaron el consentimiento informado. Los criterios de inclusión fueron estar al menos 1año en tratamiento de hemodiálisis y encontrarse estable médicamente. Los pacientes fueron excluidos en caso de presentar infarto de miocardio en las 6 semanas previas, angina inestable al ejercicio o en reposo, amputación de miembros inferiores sin prótesis, enfermedad vascular cerebral (ictus, isquemias transitorias), o alteraciones músculo-esqueléticas o respiratorias que empeoraran con el ejercicio.

    Los 8 pacientes fueron finalmente incluidos en el estudio. El grupo de intervención lo formaron 8 pacientes (6 hombres y 2 mujeres) que voluntariamente quisieron realizar el programa de ejercicio.

    Se tomaron los siguientes datos clínicos al inicio del estudio: edad, peso seco, índice de masa corporal, tiempo en HD, horas de HD a la semana y comorbilidad.

    La capacidad de ejercicio, la capacidad física funcional y la calidad de vida se midieron al inicio y al final del programa de ejercicio.

Capacidad física funcional

    Las pruebas funcionales encaminadas a evaluar la condición física de los pacientes fueron el test de 6 minutos marcha se realizó previamente a la 3ª sesión semanal de hemodiálisis, en el pasillo de la unidad. En el momento previo a la realización de la prueba se registró la frecuencia cardiaca basal y la tensión arterial mediante un esfigmomanómetro digital en el brazo sin fístula.

1.     Objetivo

    Evaluar de forma sistemática o periódica la capacidad funcional a los pacientes con enfermedades cardiovasculares que participan en los programas de ejercicios físicos.

2.     Metodología de la prueba

• Mantener en reposo durante 10 min. al paciente antes de comenzar la prueba.

• Realizar tomas de frecuencia cardíaca en reposo, al culminar la prueba y pasado el primer minuto de recuperación.

• Realizar tomas de presión arterial en reposo, al culminar la prueba y pasado el primer minuto de recuperación.

• Explicarle detalladamente la prueba al paciente antes de comenzar la misma.

• Caminar al máximo de las posibilidades de cada paciente durante 6 minutos.

• Medir la distancia recorrida en metros.

    Con el objetivo que los pacientes mantengan la capacidad funcional adquirida en la etapa anterior.

    Debemos conseguir que el paciente estabilice sus niveles de presión arterial, y adquiera una capacidad funcional que le permita reincorporarse a su vida laboral y social, lo más normalmente posible

    Los beneficios del ejercicio físico, en estos pacientes, produce una serie de adaptaciones fisiológicas y psicológicas que tienen como consecuencia una un incremento de su capacidad funcional y un aumento de la autoconfianza y las ganas de vivir, lo cual provoca una mejoría en la calidad de vida de los mismos.

Tipos de ejercicios

1. Calentamiento: Estiramientos y movilidad articular.

2. Ejercicios fortalecedores: sin implementos y con implementos.

3. Ejercicios aeróbicos.

4. Ejercicios respiratorios.

5. Ejercicios de relajación muscular.

    El calentamiento que realizan estos pacientes debe ser sencillo, con ejercicios de fácil ejecución, ya que la mayoría de las personas con esta afección llevan muchos años sin realizar ejercicios o nunca lo han practicado, por lo que tienen muy mala coordinación y dinámica de movimiento. Se debe utilizar como forma de calentamiento el activo general y como método el explicativo-demostrativo, con mando directo tradicional. Sugerimos que se utilice como forma organizativa el disperso y como procedimiento organizativo el individual. El conjunto de ejercicios terapéuticos de calentamiento que proponemos, está integrado por ejercicios de estiramiento, para la movilidad articular y respiratorios, incorporándole ejercicios de estiramiento. Los pacientes deben realizar entre 3 y 4 repeticiones de cada uno de los ejercicios de movilidad articular y respiratorios, debiendo mantener la posición entre 10 y 15 segundos durante los ejercicios de estiramiento. También se brindan en la descripción de los otros ejercicios para que el centro que desee conformar su propio calentamiento lo haga, siempre que mantengan las indicaciones y orientaciones que les ofrecemos en este programa.

    Ejercicios fortalecedores con implementos

Indicaciones metodológicas para realizar los ejercicios con pesos

1. No se comenzarán los ejercicios con pesos hasta que el paciente lleve realizando por lo menos 4 semanas de ejercicios aeróbicos.

2. La batería de ejercicios se debe realizar al finalizar la parte principal de la clase.

3. Se debe descansar entre una sesión de trabajo de ejercicio con pesos y otra de 24 - 48 horas.

4. No se debe comenzar los ejercicios con pesos con presiones iguales o mayor de 160/100 mmHg.

5. Se debe controlar la presión arterial al inicio de la sesión de ejercicios y al culminar la batería de ejercicios con pesos.

6. Los aumentos de la carga deben ser individuales, comenzando por las repeticiones, tandas y por último el por ciento de peso.

7. Los ejercicios con pesos seleccionados deben desarrollar músculos agonistas y antagonistas, que mantengan el equilibrio muscular.

8. Remo: Comenzar entre 8-10 repeticiones, mantenerlo durante 5 sesiones, aumentar de 3-5 repeticiones cada 3-5 sesiones hasta llegar a 20 repeticiones, a partir de este número de repeticiones, se dosificará en series o tandas que estará entre 2-4, con una resistencia de ligera a moderada.

9. Ejercicios con pesos: Se debe planificar una batería de ejercicios con pesos que sirva de complemento a la preparación física de los pacientes, que esté sustentada fundamentalmente en ejercicios del tren superior, ya que como se ha podido ver la gran mayoría de los ejercicios aeróbicos se realizan con el tren inferior, por lo que si se aplicaran estos ejercicios con pesos, sobrecargaríamos estos planos musculares y provocaría claudicación de los miembros inferiores.

    Los ejercicios con pesos se realizarán de 2-3 veces a la semana, con una intensidad de 30-60 % de la fuerza máxima, el tiempo de trabajo de la sesión será corto, de 10-20 minutos, el procedimiento organizativo que se utilizará es el circuito, ya que influye en el organismo de los pacientes, no solo mejorando la fuerza muscular, sino que aumenta la capacidad funcional. Las rotaciones serán de 4-6 estaciones o ejercicios que aparecen descritos más adelante, también se puede incluir dos ejercicios sin implementos, se realizarán entre 2 y 4 series o tandas de 10 a 20 repeticiones cada una, los tiempos de recuperación entre estaciones 30-45 segundos y entre series de 60-90 segundos y para el aumento de la carga, recomendamos comenzar incrementando el numero de repeticiones, la tandas y por ultimo el por ciento de peso, cuando se realiza el aumento de este ultimo componente de la carga física, se debe disminuir los dos anteriores. Lo explicado anteriormente debe ser de acuerdo con la evolución individual de cada paciente.

    Ejercicio para el bíceps: Desde la posición inicial parado, con piernas separadas, rodillas semiflexionadas, utilizar una barra para colocar los discos de pesas. Realizar flexión de los antebrazos hacia los hombros con sujeción invertida y agarre medio (ancho de los hombros) y regresar a la posición inicial.

    Ejercicio para tríceps: Desde la posición inicial parado, piernas separadas, rodillas semiflexionadas, ligera flexión del tronco al frente, brazos flexionados al frente quedando las manos al lado de los pectorales las cuales sujetarán las mancuernas (sujeción neutra), realizar extensión de los brazos atrás (de forma simultánea) y regresar a la posición inicial.

    A continuación describimos los diferentes ejercicios que conforman la batería de ejercicios con pesos.

• Ejercicio para hombros: Desde la posición inicial parado, piernas separadas, brazos flexionados por el lateral, quedando al nivel de los hombros y sujeción normal con agarre medio, sosteniendo una barra a la cual se le agregarán los discos de pesas u otros medios que se puedan utilizar como pomos con arenas, pelotas medicinales entre otros, realizar extensión de los brazos arriba por detrás de la cabeza, luego volver a la posición inicial.

• Ejercicio para los pectorales (fuerza acostado): Desde la posición inicial, en un banco, piernas flexionadas y pies apoyados al piso, brazos extendidos al frente y arriba con agarre medio y sujeción normal de una barra a la cual se le colocarán los discos de pesas, flexión de los brazos lo más cercano a los pectorales y extender, luego volver a la posición inicial.

• Ejercicios de relajación muscular: Son utilizados en la parte final de la clase con el objetivo de lograr una total recuperación de los signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria) y de la musculatura que intervino en la actividad. Generalmente son combinados con los ejercicios respiratorios, desde la posición decúbito supino o sentado.

Explicación de los ejercicios

1. Flexiónese con cuidado hacia un lado, exacta­mente hacia la pierna le­vantada, y permanezca así de 10 a 15 segundos.

2. Flexiónese por la cadera hacia de­lante, manteniendo la espalda rec­ta. Resulta más sencillo si se mira directamente hacia delante con las manos a la espalda. Permanezca en esa posición de 10 a 15 segundos.

   • Nota: Esta técnica puede resultar muy efectivo practicándolo asimismo con la mano del lado opuesto, que pasando por detrás de la espalda, agarra el pie y lo levanta hasta presionar sobre los glúteos. Esta técnica durará de 10 a 15 segundos. Si se utiliza la mano opuesta a la pierna que se ejercita, la rodilla se flexiona formando un ángulo natural.

3. Siéntese con las piernas extendi­das hacia delante y las rodillas sólo ligeramente dobladas sobre el sue­lo. Extienda hacia delante los bra­zos y cójase las piernas lo más aba­jo posible. ¡Mantenga la espalda recta, a ser posible! Sienta la ten­sión en la parte posterior del muslo y permanezca así entre 10 y 15 segundos.

4. Apriete las palmas de las manos una contra otra y levante hacia afuera el codo con los brazos fren­te al pecho. Sienta que le estire en la parte interior del antebrazo y per­manezca así entre 10 y 15 segundos.

Ejercicios respiratorios

Objetivos generales

• Activar el tono muscular general y la circulación sanguínea, favoreciendo una mejor oxigenación.

• Favorecer una mayor entrada y salida de aire en los pulmones.

• Lograr una mayor expulsión del aire contenido en los pulmones.

• Fortalecer los músculos que intervienen en la espiración.

Ejercicios propuestos

1. Posición inicial: sentado, manos apoyadas en las rodillas, respiración calmada con disminución voluntaria de su frecuencia durante 30-40 segundos.

2. Posición inicial: sentado manos apoyadas en las rodillas, brazos flexionados a los hombros, inspiración, posición inicial, espiración; repetir 8-10 veces en tiempo lento.

3. Posición inicial: sentado, manos apoyadas en las rodillas, flexionar la pierna derecha acercando la rodilla al abdomen, espiración; posición inicial, inspiración; cambio para la pierna izquierda; repetir 5-6 veces.

4. Posición inicial: sentado, manos apoyadas en las rodillas, torsión del tronco a la derecha, brazo derecho lateral con la palma arriba; inspiración; posición inicial, espiración; cambio para la parte izquierda; repetir 3-4 veces.

5. Posición inicial: sentado, manos apoyadas en las rodillas, flexión del tronco a la derecha deslizando el brazo derecho hacia abajo; espiración; posición inicial, inspiración; alternar el movimiento; repetir 3-4 veces.

6. Marcha lenta con respiración dirigida: cada dos pasos; inspiración; a los dos siguientes; espiración (en las clases siguientes se alarga a 3-4 pasos); realizar durante 1 minuto.

Discusión

    Se encontró una mejora significativa en los resultados del test. Esta prueba mide la capacidad funcional del paciente. La mejora en la prueba 6min se ha visto en estudios que han aplicado programas exclusivos de fuerza en sujetos en pre-HD, y también en aquellos que han aplicado ejercicio aeróbico combinado con ejercicio de fuerza antes de la HD. El presente estudio demuestra, por primera vez, que los pacientes portadores de ERC pueden realizar actividad física. La fuerza de los miembros inferiores está relacionada con la capacidad aeróbica de los pacientes, por lo que es de esperar que un programa que aumente la fuerza de los miembros inferiores resulte en una mejora en el tiempo de ejercicio. Sin embargo, en este estudio el incremento de tiempo de ejercicio no llegó a ser significativo. Este hecho podría deberse a la falta de especificidad de los ejercicios realizados para la mejora de esta variable, ya que están limitados por la propia enfermedad.

Conclusiones

1. La alta incidencia de los factores causales de esta entidad como la hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus, puede traer consecuencias negativas en la calidad de vida en otros grupos poblacionales.

2. La implementación de este tipo de ejercicio en la unidad de hemodiálisis debe ser considerada como una oportunidad única para mejorar la salud de los pacientes.

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EFDeportes.com, Revista Digital · Año 18 · N° 180 | Buenos Aires, Mayo de 2013   © 1997-2013 Derechos reservados