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A realização da assistência de enfermagem em uma unidade de recuperação pós-anestesia em Hospital Filantrópico de Montes Claros, MG La realización de la asistencia de enfermería en una unidad de recuperación post-anestesia en el Hospital Filantrópico de Montes Claros, MG The performance of nursing care in a recovery unit in after anesthesia Hospital Philanthropic of Montes Claros, MG |
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*Enfermeiro especialista em Enfermagem em Cardiologia e Docência do Ensino Superior pela Faculdade de Saúde e Desenvolvimento Humano Santo Agostinho de Montes Claros Especialista em Saúde Pública pelas FIP-Moc. Docente da Unimontes **Enfermeira formada pelas Faculdades Integradas Pitágoras de Montes Claros-FIP-Moc ***Enfermeira, com especialização em Urgência e Emergência com Ênfase em Terapia Intensiva pelas FIP-Moc ****Enfermeira, com especialidade Enfermagem em UTI pela Faculdade Luíza de Marillac - São Camilo do Rio de Janeiro *****Enfermeira, Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP ******Acadêmica do curso de enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) *******Mestre e Docente da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) (Brasil) |
Ricardo Soares de Oliveira* Mayra Virgínia Brandão Silva dos Santos** Edna Maria de Souza Oliveira*** Daniella Fagundes Souto**** Simone Guimarães Teixeira Souto***** Juliana de Cássia Aguiar****** Ivanilson Soares Dias******* |
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Resumo O objetivo deste estudo é verificar como a equipe de enfermagem tem realizado a assistência aos pacientes da unidade de recuperação pós-anestésica, frente às principais complicações em Hospital Filantrópico de Montes Claros. Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo exploratório-descritiva que teve como foco a assistência de enfermagem. Para coleta dos dados foi utilizado um questionário semi-estruturado com uma questão norteadora aplicada há 7 (sete) funcionários lotados no Bloco Cirúrgico (BC) I e II deste hospital, que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão propostos. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) com o parecer número 358/06. Verificou que grande parte dos entrevistados conhece e aplica os cuidados de enfermagem com coerência à literatura estudada. E hoje, com o título de hospital acreditado, com protocolos bem definidos, é uma referência em matéria de qualidade da assistência, tanto cirúrgica quanto de enfermagem em geral, para Montes Claros como para todo o estado de Minas Gerais. Unitermos: Cuidados. Enfermagem. Recuperação. Anestésica.
Abstract Keywords: Healthcare. Nursing. Rehabilitation. Anesthesia.
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EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 179, Abril de 2013. http://www.efdeportes.com/ |
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Introdução
A Unidade de Recuperação Anestésica (URPA) é o local, dentro do Bloco Cirúrgico (BC), onde o paciente submetido ao procedimento anestésico-cirúrgico, deve permanecer sob observação e cuidados constantes da equipe de enfermagem, até que haja a recuperação da consciência, estabilidade dos sinais vitais, prevenção das intercorrências do período pós-anestésico e/ou pronto-atendimento1.
Os cuidados que paciente necessita durante o período pós-operatório constituem um desafio devido às alterações fisiológicas complexas que ocorrem nesta fase. Para avaliar o estado do paciente no pós-operatório, o profissional se baseia nas informações derivadas do exame realizado durante o pré-operatório, assim como no seu conhecimento do tipo de cirurgia e das ocorrências durante a operação2.
Um paciente ao ser submetido a um procedimento cirúrgico está sujeito as mais variadas situações, inclusive complicações, o que aumentaria o tempo de permanência do paciente na URPA, elevando custos, diminuindo demandas, aumentando estresse da equipe e do paciente, uma vez que essas complicações estariam “anexadas” ao tratamento cirúrgico em si. Uma das causas de complicações pós-anestesia é um cuidado ineficaz na URPA.
Este trabalho tem como objetivo verificar como a equipe de enfermagem tem realizado a assistência aos pacientes na URPA, frente às principais complicações em um Hospital Filantrópico de Montes Claros, Minas Gerais (MG), Brasil.
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo exploratório-descritiva, realizada com 7 funcionários da URPA de um Hospital Filantrópico da cidade de Montes Claros – MG que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão propostos.
As participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido que garante o anonimato e privacidade na participação do estudo, conforme os princípios éticos definidos pelo Conselho Nacional de Saúde, através da resolução 196/96. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros, através do Parecer Consubstanciado número 358/06.
A coleta de dados foi realizada com a aplicação de um questionário semi-estruturado, previamente definido, contendo a pergunta norteadora “Qual a importância dos cuidados de enfermagem na recuperação do paciente cirúrgico, na URPA?” e outras questões guias relativas à rotina, os cuidados de enfermagem realizados, os conhecimentos adquiridos pelos funcionários da URPA do BC I e II. Foi pesquisada a realização da assistência de enfermagem, apenas para as complicações: dor, náuseas e vômitos, circulatórias, ventilatórias, controle de temperatura e neurológicas.
Depois de transcritas as respostas das entrevistas, foram feitas as análises dos resultados estabelecidos em questões consideradas relevantes ao objetivo da pesquisa.
Resultados e discussão
O enfermeiro assistencial tem como atribuições, manter atualizadas normas e rotinas da unidade1. Conforme as informações obtidas com os entrevistados, o setor possui o manual de normas e rotinas, as quais os seguem.
Na admissão na URPA, começa com a determinação da avaliação imediata das vias aéreas e circulatórias. O paciente é conectado no monitor cardíaco, sua freqüência cardíaca e ritmos são avaliados, a pressão arterial deve ser obtida por meio de manguito, e ainda um acesso arterial pode ser conectado no monitor neste momento4. Os sinais vitais e outros dados importantes devem ser avaliados a cada 15 minutos1.
Os entrevistados demonstram conhecer grande parte dos cuidados prestados durante a admissão do cliente na URPA, conforme Tabela 01, porém com algumas ressalvas, alguns não relataram com clareza e fidelidade os cuidados de enfermagem prestados ao cliente na admissão na URPA, conforme preconiza o manual de normas e rotinas do setor e a literatura pesquisada.
Tabela 01. Avaliação Inicial na admissão na URPA4
Quando o cliente entra na URPA, o enfermeiro e os membros da equipe, cirúrgica devem conversar sobre do estado do cliente. O relato da equipe cirúrgica inclui uma revisão dos agentes anestésicos administrados, de modo que o enfermeiro da URPA possa prever com que rapidez o cliente deve recuperar a consciência ou prever as necessidades analgésicas2. A partir das entrevistas, verifica-se que a equipe discute o caso do cliente durante sua transferência da sala de cirurgia para a URPA:
[...] “Troca de curativo, monitorização respiratória e cardíaca, administração de medicamentos, dados vitais, posições de membros após a cirurgia”. (A1)
[...] “Observar o estado de consciência, respiração, pulso, administração de O2, aspiração quando necessário, manter vias aéreas livres, aquecer os pacientes, pois geralmente apresentam hipotermia, conforto emocional, chamá-lo pelo nome, manter sua privacidade, etc.”. (A2).
[...] “Observação geral, dados vitais, cuidados que fizerem necessários com o medicação curativo, troca de drenos e sondas, punção venosa, orientação de tempo e espaço”. (A3).
Uma das mais graves complicações pós-operatórias é o choque, pode resultar da hipovolemia. O choque pode ser descrito como a inadequada oxigenação celular associada da incapacidade de excreção das escórias do metabolismo3.
Os diagnósticos de enfermagem mais comuns relacionados com os cuidados ao paciente pós-anestesia incluem: Padrão respiratório ineficaz, Débito cardíaco reduzido, Alto risco para alteração na temperatura corporal, Processos do pensamento alterado e Dor4.
Para os entrevistados, as principais e mais graves complicações relatadas acima, também se aplicam na prática, com alguma variação entre um relato e outro uma vez que a maioria descreveu as complicações que preconiza a literatura estudada:
[...] “Depressão respiratória, parada-cardio-respiratória, vômitos, dor”. (A2)
[...] “Dor, vômito, depressão respiratória, retenção urinária”. (A4)
[...] “Apnéia, dispnéia, parada-cardio-respiratória, queda de língua, hipoxemia, dor, retenção urinária, vômitos, hipotensão e hipertensão”. (A6)
A partir das respostas, percebe-se que algumas complicações vão ao encontro com a literatura, mesmo que muito vago, correspondem ao que preconiza tanto a literatura quanto o manual de normas e rotinas. Porém dos relatos obtidos, apenas um, apresenta indicação de hipotensão, que está subentendido, caso seja interna, ser mais difícil de identificar. Mas a literatura é muito vaga com as complicações mais difíceis de detectar:
[...] “Depressão respiratória, por que o paciente vem da sala de cirurgia respirando, quando chega na URPA ele é monitorizado só que quando o paciente está com as mãos frias o equipamento às vezes falha, tem que ser observado o movimento da respiração abdominal”. (A1)
[...] “Respiratória, pode ocorrer que o oxímetro de pulso não esteja bem instalado não consegue captar a dificuldade a tempo”. (A5)
[...] “hipotensão, pois, existem poucos sintomas” (A6).
A assistência de enfermagem frente às complicações respiratórias baseia-se em: monitorizar os sinais vitais, dando ênfase à oximetria de pulso; elevar de decúbito; aumentar oferta de O2; solicitar respiração profunda e fisioterapia periódica; desobstruir as vias aéreas superiores e utilizar a cânula de Guedel se indicado; aspirar secreção orotraqueal, se necessário; administrar medicamentos prescritos; preparar material para drenagem pleural, laringoscopia; proceder à monitorização seriada dos gases sanguíneos (gasometria) se indicado; providenciar material para intubação, se indicado; verificar se há falhas no sistema, caso o paciente esteja em ventilação mecânica; registrar as observações e os cuidados prestados ao paciente1.
Toda a equipe conhece sobre os benefícios em se manter as vias aéreas pérvias, porém, conforme a literatura e contrastando com a prática, outras manobras simples podem aumentar a oferta de oxigênio ao cliente com dificuldade respiratória, como as citadas acima:
[...] “Liberar vias aéreas, aumenta o O2, observa o ritmo respiratório, comunica a anestesista”. (A1)
[...] “Observar se as vias estão livres, caso haja necessidade aspirar, em seguida manter cabeça lateralizada ou hiperestender a mesma, deixando a passagem de ar livre, administrar O2 e comunicar ao anestesista imediatamente”. (A2)
[...] “Administrar O2, massagem, preparar carrinho de emergência, pedir outro para chamar o médico”. (A3)
Em caso de dor, as intervenções não-farmacológicas que podem ser usadas incluem posicionamento, confiança verbal, toque, aplicações de calor ou gelo, massagem, e estimulação elétrica transcutânea do nervo (EETN). Sendo os cuidados: avaliar os sinais subjetivos da dor; ouvir o relato de dor e determinar analogicamente com base em escala; avaliar os sinais objetivos da dor (posição antálgica de proteção, geme, chora, queixoso, sonolência, irritabilidade, pupilas dilatadas, expressão facial de dor); alterações nos sinais vitais; administrar medicação para dor conforme prescrito; avaliar a causa da dor; acompanhar a evolução da eficácia do alívio da dor4.
O cliente corre risco de complicações cardiovasculares decorrentes da perda sanguínea real ou potencial proveniente do sítio cirúrgico; de efeitos colaterais da anestesia; de desequilíbrios eletrolíticos; e de depressão dos mecanismos normais de regulação da circulação. A avaliação da freqüência e ritmo cardíaco, associada à pressão arterial, revelam o estado cardiovascular do cliente2.
A assistência de enfermagem ao paciente com complicações circulatórias hipovolêmicas fundamenta-se em: repor líquido de acordo com a prescrição médica; elevar membros inferiores; monitorar os sinais vitais; manter o acesso venoso adequado; preparar o paciente para re-operação, se necessário; manter o material de atendimento de emergência próximo; registrar a assistência prestada1.
Já para complicações circulatórias hipertensivas a assistência de enfermagem deve ser a seguinte: verificar a pressão arterial com freqüência a cada 5 minutos até a estabilização; ofertar oxigênio; manter acesso venoso, normotermia; observar queixa dolorosa ou de desconforto; administrar as medicações conforme prescrição médica; registrar a assistência prestada1.
Diante das informações, observa-se que das opções postas pela literatura e o manual de normas e rotinas, a mais utilizada é alertar ao médico anestesista uma possível complicação ao cliente na URPA. Manobras ou técnicas poderiam ser realizadas durante esta complicação a fim de amenizá-la ou cessá-la, antes de procurar apoio do médico anestesista, algumas simples, como: elevar membros inferiores.
[...] “Aumentar o gotejamento do soro, conferi pulso e comunicar o anestesista”. (A1)
[...] “Estando o paciente monitorizado, observação de oximetria de pulso, extremidades, comunicar ao anestesista imediatamente, administrar medicamentos, caso prescrito”. (A2)
Apesar dos extremos, se considerado as condições ambientais e de atividade física, nos seres humanos os mecanismos de controle da temperatura mantêm a temperatura corpórea central (temperatura dos tecidos profundos) relativamente constante. Porém, a temperatura superficial varia, dependendo da circulação sanguínea na pele e da quantidade de calor perdido para o meio ambiente externo. A temperatura aceitável para os seres humanos varia de 36°C a 38°C, para o adulto5.
Em casos de hipotermia, preconiza-se que a assistência de enfermagem baseia-se em: aquecer o paciente com uso de cobertores ou manta térmica; controlar a temperatura; administrar soro aquecido conforme prescrição; registrar a assistência prestada1. O tremor pode não ser um sinal de hipotermia, mas, em vez disso, um efeito colateral de determinados agentes anestésicos. A respiração profunda e a tosse podem proporcionar que os gazes anestésicos sejam expelidos2.
A hipertermia pode ser uma indicação de um processo infeccioso ou sepse, ou pode indicar um processo hipermetabólico – hipertermia maligna, sendo uma emergência. Importante reconhecer e tratar imediatamente a hipertermia maligna, já que é um caso que pode lavar a morte4.
Nos relatos abaixo, observa-se uma mescla de atividades práticas citadas para atuação diante desta complicação:
[...] “hipotermia: Aquecer o paciente, administrar soro aquecido se solicitado pelo médico, verificar se o paciente não está molhado. Hipertermia: Compressas frias, medicação de acordo prescrito”. (A2)
É comum uma alteração da função neurológica na primeira hora pós-anestesia. Agitação, tremores, hiper-reflexia, hiper-tonicidade e clônus são observados com freqüência. Geralmente essas alterações resolvem-se com o passar do tempo de recuperação e tratamento dos fatores contributivos. Contudo, a sedação provisória do paciente pode ser necessária6. Os cuidados de enfermagem são: avaliar o nível de consciência; determine o tipo de agente anestésico usado; monitorizar o nível de saturação de O2; acompanhar o nível de evolução da ansiedade e da dor; observar se a distensão vesical está presente; cateterizar-se apropriado; reorientar o paciente quanto a pessoa e espaço; administrar O2 umidificado; administrar sedação para ansiedade ou medicação para dor.
Percebe-se que a atuação diante desta complicação não é utilizada pelos profissionais. Intervenções básicas como o uso do O2 e verificação de distensão vesical podem provocar o processo do pensamento alterado, e estes não estão sendo levados em consideração no momento de atuar nesta complicação:
[...] “Procurar manter paciente calmo, chamando-o pelo nome, protegê-lo para que não bata cabeça ou qualquer outra parte do corpo vindo assim a se machucar, mesmo que confuso orientá-lo a cerca de seu estado”. (A2)
[...] “Deve-se testar nível de consciência e, conversar com o paciente acalmando-o”. (A3)
[...] “Orientando o mesmo quanto a tempo e espaço”. (A6)
[...] “Comunicar neurocirurgião”. (A7)
Náusea e vômito são problemas comuns que afetam um grande número de pacientes no pós-operatório na URPA. O controle da náusea e do vômito atualmente começa no pré-operatório e continua em todo o período intra-operatório4.
O tratamento pós-operatório das náuseas deve ser direcionado no sentido de minimizar as excessivas movimentações do paciente, alívio eficaz da dor, prover funções respiratórias adequadas e sinais vitais estáveis, uso de antiemético, e prevenção da aspiração6. Os cuidados de enfermagem para esta complicação envolvem: manter a cabeça do paciente lateralizada ou paciente em decúbito lateral, com a cabeceira da maca elevada 45º; manter a permeabilidade das vias aéreas e sondas; evitar mudanças bruscas de decúbito; manter oxigenação do paciente; administrar medicações analgésicas e antieméticas, conforme prescrito; tranqüilizar o paciente que retorna à consciência; monitorar sinais vitais; realizar anotações de enfermagem1.
De acordo com os relatos dos entrevistados e confrontando com a literatura estudada, os profissionais em estudo realizam apenas os cuidados de virar a cabeça do cliente e medicá-lo, o que às vezes, pode não prevenir esta complicação. Cuidados alternativos como evitar mudança brusca de decúbito, tranqüilizar o cliente, manter cabeceira elevada, quando sem contra indicação, podem contribuir para prevenir esta complicação1:
[...] “Viramos o (paciente), digo a cabeça do paciente para o lado e em seguida administramos a medicação endovenosa. prescrita pelo médico”. (A1)
[...] “Manter cabeça lateralizada, orientá-lo, e medicar de acordo prescrição, mantê-lo seco e confortável”. (A2)
[...] “Comunicar com o anestesista, liberar vias aéreas, virar cabeça do paciente para o lado, medicar se necessário”. (A4)
A preocupação com o paciente no pós-anestésico é uma constante desde 1970, quando Aldrete e Kroulik, inspirados na escala de Apgar para recém-nascidos criaram um método de avaliação fisiológica para pacientes submetidos a procedimentos chamado índice de Aldrete e Kroulik, conforme tabela 02. . Estabelecendo uma pontuação de 0 a 2 para cada parâmetro clínico avaliado. A soma dos pontos obtidos indica a possibilidade de alta na RA. Somando um total de 8 a 10 significa que o paciente tem condições clínicas de alta na URPA1.
Tabela 02. Escala de Avaliação de Aldrete e Kroulik em paciente na URPA1
Com os relatos, percebe-se que os entrevistados sabem da importância em se ter a escala de Aldrete e Kroulik como referencial numa URPA, sobretudo por ser uma ferramenta tipo check list, porém ainda não estava sendo aplicada:
[...] “Sim, utilizamos a escala de Aldret e Kroulik. Movimentos dos membros, se existir: dor, vômitos, nível de consciência, se bem orientado, saturação de O2, se verbalizando, recuperação da anestesia”. (A3)
[...] “Sim, utilizamos a escala de Aldret e Kroulik. Esta escala foi usada em fase experimental, no momento não está sendo usada.”. (A4)
A fase dos cuidados pós-anestesia começa tão logo ocorra a conclusão dos procedimentos cirúrgico e o paciente transferido para a URPA. Uma área designada para os cuidados ao paciente no pós-operatório é um espaço relativamente recente para os cuidados com o paciente cirúrgico4.
Os objetivos da assistência de enfermagem para o paciente na URPA são proporcionar cuidados até que este paciente tenha se recuperado dos efeitos da anestesia, estiver orientado, tiver sinais vitais estáveis e não demonstrar nenhum sinal de hemorragia3.
Percebe-se que os entrevistados conhecem a importância em se atuar de forma correta e eficiente na URPA, pois, caso contrário, o cliente poderá evoluir para uma situação clínica difícil de ser revertida. A literatura estudada apresenta de forma mais geral esta importância, mas subentende todo o cuidado na recuperação do cliente até que este fique estável e pronto para receber alta:
[...] “É muito importante atuarmos imediatamente para que o paciente não venha sofrer nenhum dano físico, ou que venha lesar algum órgão vital. Ou obter algum comprometimento futuro”. (A1)
[...] “A atuação imediata nas complicações pós anestesia é essencial pois é nesse período que se consegue evitar as maiores complicações que por conseqüência pode ocasionar ate o óbito do paciente”. (A4)
[...] “Para evitar complicações, ou até mesmo óbito”. (A5)
[...] “Evitar danos maiores ao paciente, facilitar e reabilitação do mesmo”. (A7)
Conclusão
A grande importância dos cuidados de enfermagem se dá a nível da assistência prestada ao paciente na URPA a fim de proporcionar que este paciente tenha se recuperado dos efeitos da anestesia, estando bem orientado, obtendo sinais vitais estáveis e não demonstrar nenhum sinal de hemorragia. Esta importância subscreve todo o cuidado na recuperação do cliente até que este fique estável e pronto para receber alta. Dessa forma, entendemos que os funcionários da URPA do hospital em estudo, apresentam bom embasamento teórico e prático sobre estes cuidados, restando apenas, sobre alguns cuidados, a realização de uma reciclagem. Hoje, possuindo o referido hospital, título de acreditação plena, passou a ter protocolos de assistência bem definidos e é uma referência em matéria de qualidade da assistência, tanto cirúrgica quanto de enfermagem em geral, para Montes Claros como para todo o estado de Minas Gerais.
Contudo, faz-se necessário a todos os gestores de Hospitais e Bloco Cirúrgicos, implementar os critérios e normas estabelecidos no Manual: Cirurgia Segura da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), e da Organização Mundial da Saúde (OMS), como forma de aumentar os padrões de qualidade dos serviços prestados. Com a certeza de que ele contribuirá para a plena percepção do risco, primeiro passo para a mudança, ou o reforço, no sentido de uma prática efetiva de medidas preventivas, que potencializam os avanços tecnológicos observados na assistência cirúrgica7.
Referências
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Associação Brasileira de Enfermeiros de Centros Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização (SOBECC). Práticas Recomendadas – SOBECC: Centro Cirúrgico Recuperação Anestésica Centro de Material e Esterilização. 3ª ed. São Paulo: 2005.
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Potter PA, Perry AG. Fundamentos de Enfermagem. 5ª edição. Guanabara Koogan; Rio de Janeiro: 2001. p.1450-1456.
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Smeltzer SC, Bare BG. Tratamento de enfermagem pós-operatório. In: Smeltzer SC, Bare BG. Brunner e Suddarth, Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10ª ed. Vol 1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p.465-487.
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Odom, J. Cuidados Pós-Operatório e Complicações In: Meeker MH, Rothrock JC. Alexander: Cuidados de enfermagem ao paciente cirúrgico. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997. p. 179-194.
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Fetzer SJ. Temperatura Corpórea. In: Potter PA, Perry AG. Fundamentos de enfermagem. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. p.504-505.
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Hoffner JL. Anestesia. In: Meeker MH. Rothrock JC. Alexander: Cuidados de enfermagem ao paciente cirúrgico. Cuidados Pós-Operatórios e Complicações 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997. p. 134-168.
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Organização Mundial da Saúde (OMS). Segundo desafio global para a segurança do paciente: Manual - cirurgias seguras salvam vidas (orientações para cirurgia segura da OMS) / Organização Mundial da Saúde; tradução de Marcela Sánchez Nilo e Irma Angélica Durán – Rio de Janeiro: Organização Pan-Americana da Saúde; Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 2009. p
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Digital · Año 18 · N° 179 | Buenos Aires,
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