1 / 1

Introdução

    Fratura significa a perda de continuidade óssea, podendo ter separação de dois ou mais fragmentos. O olécrano está localizado na extremidade proximal da ulna e se articula com a tróclea do úmero. As incidências de fraturas e/ou luxações que ocorrem após trauma no cotovelo em adultos são de 31,8%, sendo a fratura mais frequente a da cabeça do rádio, com 39,4%, seguida da luxação isolada do cotovelo com, 14,7%, e da fratura de olécrano, com 12,9%, segundo levantamento realizado por Hebert et al (2009) junto a 342 pacientes. (1) Uma fratura de olécrano não é incomum devido a sua posição subcutânea e pode ser causada por lesões de alta ou baixa energia. (2)

    As fraturas olecranianas (FO) ocorrem geralmente como resultado de uma queda, agressão ou por acidente automobilístico, (3) podendo ser por trauma direto ou indireto. Segundo Clínica Mayo, as FO são classificadas de acordo com seu grau de deslocamento, cominução e instabilidade, podendo ser do tipo IA, IB, IIA, IIB, IIIA e IIIB, sendo a classificação mais utilizada ultimamente por fornecer uma melhor base para o tratamento a ser utilizado. As fraturas do tipo I são consideradas conservadoras e as do tipo II e III cirúrgicas. As fraturas do tipo IIA são as mais comuns. (4)

Classificação das fraturas de olécrano segundo Clínica Mayo

    As complicações mais comuns de FO são a diminuição da amplitude de movimento (ADM) do cotovelo, neuropatia ulnar, artrite pós-traumática, instabilidade e falha de consolidação. (5) As limitações funcionais do cotovelo são ocasionadas devido ao período de imobilização (6), podendo ocorrer limitação para os movimentos de flexão e extensão de cotovelo, necessitando de fisioterapia para auxiliar na sua recuperação.

    O ganho da ADM é o objetivo primário na reabilitação de um paciente com fratura (7), sendo a cinesioterapia um dos principais recursos utilizados para recuperá-la.

    A Cinesioterapia é etimologicamente, a “arte de curar” que se utiliza de todas as técnicas reabilitadoras baseadas no movimento. As metas de tratamento pelo exercício são: Minimizar os efeitos da inatividade; Corrigir a ineficiência de músculos específicos ou grupos musculares; Reconquistar a amplitude normal de movimento da articulação; e encorajar o paciente a usar a habilidade reconquistada no desempenho de atividades funcionais, acelerando a reabilitação. (8) São aplicadas como técnicas cinesioterapêuticas exercícios com movimentos passivos, ativo-assistidos, ativo-livres e ativo-resistidos. Neste estudo, temos como componentes da cinesioterapia o alongamento ativo, exercícios ativo-livre e ativo-resistido, e a técnica de energia muscular. Tradicionalmente, as técnicas de energia muscular têm sido utilizadas para quebrar o ciclo espasmo/dor, e para restaurar a estrutura e a função normais de uma articulação ou movimento do segmento, além de fortalecer os músculos previamente inibidos ou enfraquecidos. (9)

    Tendo em vista a necessidade de recuperação funcional da articulação do cotovelo, este estudo tem como objetivo avaliar a eficácia da cinesioterapia na recuperação da sua ADM de flexão e extensão em um paciente com fratura olecraniana.

Materiais e métodos

    Participou do estudo um paciente do sexo masculino, com idade de 43 anos que buscou atendimento fisioterapêutico na Clínica-Escola de Fisioterapia - UGF, com história de queda da escada executando trauma direto do cotovelo contra o solo.

    Após evento traumático, foi realizado procedimento de imobilização durante 12 dias à espera da cirurgia. Foi diagnosticada fratura olecraniana à esquerda tipo IIA (anexo 1), tendo o paciente sido submetido a uma cirurgia com osteossíntese do tipo banda de tensão (1 fio cirúrgico e 2 fixadores), no dia 27/01/2012. Logo após a cirurgia foi indicado pelo ortopedista início da Fisioterapia após 15 dias, porém só havendo procura tardiamente.

    A avaliação foi realizada utilizando um goniômetro universal nos movimentos de flexão e extensão de cotovelo, sendo a flexão normal de 0° a 145° e a extensão é considerada como o retorno da flexão, sendo então de 145° a 0°. A goniometria foi realizada com paciente em posição ortostática com eixo no epicôndilo lateral do úmero, o braço móvel na face lateral do rádio em direção ao processo estiloide do mesmo e o braço fixo ao longo da superfície lateral do úmero em direção ao acrômio, com paciente realizando o movimento de flexão e extensão com a palma da mão em posição anatômica. (10) A avaliação foi feita na primeira, quinta e décima sessão, realizada pelo mesmo avaliador.

    As sessões foram realizadas duas vezes por semana, com duração de aproximadamente quarenta minutos, totalizando dez sessões. O tratamento foi iniciado no dia 16/05/2012, finalizando em 27/06/2012.

    A conduta terapêutica utilizada foi composta por alongamento de flexores e extensores dos dedos com 3 séries de 30 segundos no início e no final do tratamento; Exercício com bastão estabilizado em pronação da mão, realizando movimento de flexão e extensão de cotovelo com 2 séries de 20 repetições; Exercício com bastão estabilizado em supino, realizando movimento de flexão e extensão de cotovelo com 2 séries de 20 repetições; Pronação e supinação de antebraço, com cotovelo em extensão e halter de 1/2kg na mão do membro superior esquerdo com 2 séries de 15 repetições; Exercício de flexão e extensão de cotovelo com rotação de ombro, simulando atividade funcional de limpeza, segurando uma toalha na parede, com 2 séries de 20 repetições; e técnica de energia muscular para flexão e extensão de cotovelo com 3 séries contraindo e relaxando durante 6 segundos.

    Os exercícios foram realizados de frente para o espelho estimulando a percepção visual do paciente, exceto o exercício com a toalha e a técnica de energia muscular.

Resultados

    De acordo com a figura 1, o gráfico mostra que a ADM de flexão de cotovelo melhorou 15°, da primeira para a quinta sessão, adquirindo uma ADM completa, que se manteve até a décima sessão. Já a extensão de cotovelo na quinta sessão teve um ganho de 10°, e na décima de mais 6°, obtendo uma melhora total na ADM de 16°, porém possuindo ainda uma limitação de 19°. (10)

Figura 1. Resultados da ADM de flexão e extensão de cotovelo, em graus

Discussão

    Brian, Holdsworth, Mohammed e Mossad (1984) mostram em seu estudo que 85% dos pacientes recuperaram a função, e os resultados confirmam que a osteossíntese por banda de tensão pode produzir excelentes resultados seja qual for o grau e gravidade da FO. Os fios devem ser totalmente enterrados para permitir excursão completa do tendão do tríceps. (11) Em discordância, Romero, Miran e Jensen (2000) relatam que as fixações por banda de tensão de FO conduzem a uma taxa de reoperação elevada devido à necessidade de remoção do material. As complicações são poucas e pequenas na maioria dos pacientes, porém a razão para a remoção do metal era uma queixa direta a partir do paciente. (12) Hebert (2009) cita que para a retirada do material de síntese deve-se aguardar pelo menos 6 meses. (1)

    Teasdall et al (1993) relataram que, em relação a qualquer outra fratura periarticular, o tratamento das fraturas de cotovelo apresenta maior dificuldade devido às múltiplas articulações envolvidas na mobilidade normal do cotovelo. (13) Porém, Morrey (1995) relata que nas fraturas de olécrano fixadas por banda de tensão se torna típico para o paciente perder de 10 a 15 graus de extensão, e a menos que tenha ocorrido lesão grave do tecido mole, a perda de mais de 10 graus de flexão é incomum. A realização da movimentação precoce é o fator prognóstico próximo mais decisivo. Uma vez que a reparação foi realizada, o movimento no início protegido deve ser instituído para minimizar o risco posterior de rigidez. (4) Schwartsmann, Lech e Teloken (2003) afirmam que a mobilidade articular do cotovelo com perda principalmente da extensão é comum, comprometendo até 50% dos pacientes após fratura de olécrano, porém somente 3% desses pacientes apresentam alguma limitação funcional. Essa complicação pode ser minimizada se a osteossíntese for estável e permitir a mobilização precoce. (7) Talvez por esse fato o paciente desse estudo, mesmo tardiamente, não tenha chegado à fisioterapia com grande limitação, pois foi orientado que logo após a cirurgia já poderia movimentar o braço. Esse relato também pode justificar maior dificuldade para se ganhar a extensão de cotovelo.

    Morrey, Askew e Chao (1981) demonstraram que a ADM de flexão-extensão entre 30° e 130°, e de pronação e supinação chegando a 50°, condizem com a função satisfatória para a maioria das AVD’s. (14) E Apesar do déficit de extensão ser o problema mais comum, a perda da flexão do cotovelo gera limitações funcionais muito mais graves, pois segundo Morrey (1993), clinicamente, a flexão possui valor funcional para o paciente em proporção de 2:1 em relação à extensão. (15) Entretanto podemos dizer que o paciente desse estudo, mesmo apresentando alguma limitação de extensão de cotovelo é considerado funcional.

    Caierão, Teodori e Minamoto (2007) citam que a imobilização é uma situação muito comum na clínica, sendo utilizada para o tratamento de fraturas e lesões musculares em geral, comprometendo tanto tecido ósseo quanto mole. De duas a três semanas da imobilização em posição de encurtamento ocorre proliferação de tecido conjuntivo, redução do comprimento da fibra muscular e atrofia muscular, o que resulta em redução na ADM da articulação quando a imobilização é removida. Após períodos de imobilização, os efeitos deletérios musculares podem ser minimizados e/ou revertidos por meio de recursos como a mobilização e o alongamento. Isso porque o exercício promove alinhamento mais funcional das fibras colágenas, minimizando o surgimento de aderências no tecido cicatricial após lesão muscular ou período de imobilização. (16) Lima et al (2007) confirmam revelando em seu estudo, que a imobilização a curto prazo (7 dias) também promove alterações nos parâmetros morfométricos das fibras musculares, com repercussões na mecânica muscular. Tais resultados permitem sugerir a necessidade da reabilitação em músculos submetidos à imobilização, mesmo em curto prazo, para que a mesma possibilite o retorno precoce das características musculares normais. (17) Em relação ao presente estudo isso explica a limitação de flexão e extensão, encontrada pelo fato do paciente ter ficado imobilizado durante 12 dias em posição de encurtamento.

    Souza et al (2005) fizeram um estudo em ratos sobre a eficácia da cinesioterapia nas propriedades mecânicas de flexão de ossos após imobilização, tendo como resultado uma boa recuperação dos níveis de tensão dessas propriedades após cinesioterapia quando comparado aos ossos que ficaram imobilizados e ao controle. (18) Regazzo, Silva e Sonego (2004) apontaram a cinesioterapia como um dos principais métodos em seu protocolo de tratamento, se mostrando eficaz na capacidade de minimizar ou abolir a limitação da amplitude articular em crianças com fratura supracondiliana, a qual possui quase as mesmas limitações de uma FO. (19) Júnior e Agentino (2008) confirmam a importância da cinesioterapia, na forma de terapia manual para tratamento de fraturas de antebraço, concluindo que essa técnica foi essencial para o aumento do arco de movimento e a redução da dor de seus pacientes. (6)

    Rosário, Marques e Maluf (2004) fizeram uma revisão da literatura com o objetivo de discutir sobre o alongamento quanto ao tipo, ao ganho de sarcômeros e viscoelasticidade, ao tempo de duração, a prevenção de lesões e a influência na postura, concluindo em seu estudo que as melhores opções são o alongamento estático segmentar, o global e a facilitação proprioceptiva neuromuscular (FNP). Como efeito imediato do alongamento, o ganho de ADM se deve a diminuição da viscoelasticidade, mas após um período de treinamento, deve-se ao ganho de sarcômeros em série; Para alongamentos estáticos segmentares de curta duração em músculos saudáveis, o tempo ideal de alongamento esta em torno de 30 segundos. (20) Mas segundo Costa et al (2009) que compara a eficácia do alongamento manual entre a técnica de energia muscular (TEM) e o alongamento estático, conclui que as duas apresentaram ganho estatisticamente significativos em relação à flexibilidade, sendo que o alongamento com a técnica de energia muscular foi mais eficaz. (21) Chaitow (2008) diz que os métodos por TEM e FNP comprovadamente produzem aumento acentuado na ADM da articulação e na extensibilidade do músculo, em comparação ao alongamento passivo e estático, tanto a curto como a longo prazo, porém há uma discussão por Chaitow e outros autores sobre a TEM em relação ao tempo de duração da contração, o número de fases de contração/relaxamento e a duração do alongamento pós-contração, sendo um assunto muito discutido e de muitas controvérsias necessitando de mais estudos. (9)

Conclusão

    A cinesioterapia se mostrou eficaz no ganho da ADM de flexão e extensão de cotovelo em um paciente com osteossíntese em fratura olecraniana, embora não tenha recuperado o ADM completo na extensão de cotovelo, apontando a necessidade de uma maior periodicidade de sessões de tratamento. Devido à complexidade do tema e importância da técnica, se faz necessário um maior número de estudos devido à escassez de trabalhos publicados com este tema.

Referências

1. Herbert S, et al. Ortopedia e traumatologia: Princípios e prática. 4ª ed. São Paulo: Artmed; 2009. p. 1151-260.

2. Dutton M. Fisioterapia ortopédica: Exame, avaliação e intervenção. 2ª ed. São Paulo: Artmed; 2010. p. 680.

3. Hak DJ, Golladay GJ. Olecranon fractures: Treatment options. J Am Acad Orthop Surg. 2000; 8:266-75.

4. Morrey BF. Current concepts in the treatment of fractures of the radial head, the olecranon, and the coronoid. J Bone Joint Surg. 1995; 77A:316-27.

5. Papagelopoulos PJ, Morrey BF. Treatment of nonunion of olecranon fractures. J Bone Joint Surg 1994; 76B(4):627-35.

6. Júnior P, Agentino A. Terapia manual em indivíduos com fratura de antebraço. Ter Man. 2008; 6(28):360-3.

7. Schwartsmann C. Fraturas: Princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2003. p.102-13.

8. Teixeira SM, et al. Reabilitação fisioterapêutica em pacientes com fratura do terço distal do rádio [Trabalho de conclusão de curso]. Rio de Janeiro; 2009.

9. Chaitow L. Técnicas de energia muscular. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2008. p.102-8.

10. Marques A.P. Manual de goniometria. São Paulo: Manole; 2008. p.18.

11. Holdsworth BJ, Mossad MM. Elbow function following tension band fixation of displaced fractures of the olecranon. Injury. 1984 Nov; 16(3):182-7.

12. Romero JM, Miran A, Jensen CH. Complications and re-operation rate after tension-band wiring of olecranon fractures. J Orthop Sci. 2000; 5(4):318-20.

13. Teasdall R, Savoie FH, Hughes JL. Comminuted fractures of the proximal radius and ulna. Clin Orthop Relat Res. 1993; 292:37-47.

14. Morrey BF, Askew LJ, Chao EY. A biomechanical study of normal function elbow motion. J Bone Join Surg. 1981; 63(6):872-7.

15. Morrey BF. The elbow and its disorders. 2a ed. Philadelphia: WB Saunders; 1993. p. 86-96.

16. Caierão QM, Teodori RM, Minamoto VB. A influência da imobilização sobre o tecido conjuntivo muscular: Uma revisão. Fisioter Mov. 2007; 20(3):87-92.

17. Lima SC, et al. Curto período de imobilização provoca alterações morfométricas e mecânicas no músculo de rato. Rev bras Fisioter. 2007; 11(4):297-302.

18. Souza GA, et al. Efeito da cinesioterapia nas propriedades mecânicas de flexão de ossos após imobilização. IX Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e V Encontro Latino Americano de Pós-Graduação; Universidade do Vale do Paraíba. São José dos Campos; 2005. p 302-5.

19. Regazzo PH, Silva AS, Sonego D. Protocolo de avaliação e reabilitação para crianças com fratura supracondiliana do úmero. Rev Bras Ciênc Saúde. 2004; 2(3):32-7.

20. Rosário JL, Marques AP, Maluf AS. Aspectos clínicos do alongamento: Uma revisão literatura. Rev Bras Fisioter. 2004; 8(1):83-8.

21. Costa MA, et al. Análise comparativa da eficácia do alongamento manual entre a técnica de energia muscular e o alongamento estático. Fisioter Bras. 2009; 10(5): 328-32.

Outros artigos em Portugués

	Búsqueda personalizada
EFDeportes.com, Revista Digital · Año 17 · N° 177 | Buenos Aires, Febrero de 2013 © 1997-2013 Derechos reservados