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Rehabilitación en paciente con una hemorragia subaracnoidea,
Barrio Adentro, Zona 2, José Félix R. Venezuela

 

*Profesor Asistente

**Profesor Auxiliar

***Profesora Instructora. Especialista en Endocrinología

Universidad de Ciencias Médicas de Granma

Facultad de Ciencias Médicas “Celia Sánchez Manduley”

(Cuba)

MSc. Alejandro Julián Castillo González*

MSc. Dixan Alba Martínez**

MSc. Sabino Alba Martínez**

Dra. Yisel Suárez Castillo***

sabino@ucm.grm.sld.cu

 

 

 

 

Resumen

          Se realizó un trabajo de nuevo aporte en Barrio Adentro Deportivo, en la Zona 2 del barrio José Félix Ribas, en Venezuela, el cual consistió en la aplicación de un modelo de rehabilitación a una paciente femenina de 19 años de edad, con un diagnóstico de hemorragia subaracnoidea de un mes de evolución, que en la primera visita a su casa la encontramos postrada en una cama, con distonía total, acentuada en el lado derecho (hemiplejía), sin control muscular, ni tonificación de los músculos encargados del sostén del cuello, pérdida de la sensibilidad, sin control vesical y anal, incoordinación motora total con una alteración acentuada de la postura dado el estado en el que se encontraba la misma, esto se acompañaba de un cuadro de depresión y crisis familiar por tratarse de una familia de muy escasos recursos, por lo que decidimos iniciar un proyecto de rehabilitación. Para iniciar dicho tratamiento nos propusimos como objetivo general la reincorporación física y mental de la paciente sin complicaciones a la comunidad. Para dar cumplimiento a los objetivos del trabajo empleamos los métodos físicos de repetición estándar, repetición variable y el método de trabajo a intervalo de tiempo, como también para evaluar la evolución se empleo el método de observación.

          Palabras clave: Rehabilitación. Hemorragia subaracnoidea. Hemiplejía.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 175, Diciembre de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introducción

    Este trabajo de carácter metodológico, muestra la experiencia que desde 1987, se viene desarrollando en la formación de profesionales de la Educación Física para incorporarlos en el equipo de trabajo del médico en el área de la rehabilitación.

    La experiencia se refiere a Cuba, donde actualmente con mayor o menor incidencia, los Profesores de Educación Física trabajan en los diferentes tipos de instituciones médicas donde se manifiesta la rehabilitación por medio de la utilización del ejercicio físico.

    No se trata, bajo ningún concepto, de sustituir el trabajo del fisioterapeuta, es exactamente todo lo contrario; se trata de culminar aquello que el fisioterapeuta le resultaría imposible de obtener porque requiere de otros elementos del ejercicio físico y conocimientos de carácter más pedagógico que en su formación no son objetivos de estudios. De esto existen experiencias en muchos países, tanto desarrollados como subdesarrollados. El problema no es oponerse, impedir o pelear; sino integrar ambos procesos profesionales en un todo único.

    Uno de los objetivos y preocupaciones del Ministerio que se ocupa de la Salud del Pueblo en cualquier país, es la forma de reincorporar al hombre a la sociedad después de una enfermedad, con una óptima capacidad de trabajo, tanto física como mental, con vista a que éste aporte bienes a la misma.

    En estas diferentes formas organizativas; por regla general, el trabajo de atención al enfermo e investigaciones, abarca también el área de la rehabilitación; como forma de culminación del tratamiento.

    Hoy en día, resulta prácticamente imposible hablar de rehabilitación y no tener en cuenta al ejercicio físico como uno de los medios más potentes de la recuperación del paciente en esta esfera médica.

    Producto de las potencialidades terapéuticas del ejercicio físico y de que el profesional de la actividad física, entiéndase Profesor de Educación Física, es el más capacitado para la administración del ejercicio físico en la sociedad; se hace imprescindible para el desarrollo de la Rehabilitación Física, incorporar a este profesional a ese equipo de trabajo, con el objetivo de explotar todas las potencialidades de este elemento terapéutico (el ejercicio físico).

    No se trata, bajo ningún concepto, de sustituir el trabajo del fisioterapeuta, es exactamente todo lo contrario; se trata de culminar aquello que el fisioterapeuta le resultaría imposible de obtener, porque requiere de otros elementos del ejercicio físico y conocimientos de carácter más pedagógico que en su formación no son objetos de estudios, ni tienen el porqué serlo, pues pertenecen al campo de trabajo del Educador Físico. De esto existen experiencias en muchos países, tanto desarrollados como subdesarrollados. El problema no es oponerse, impedir o pelear; sino integrar ambos procesos profesionales en un todo único, respetando la ética a partir de los conocimientos adquiridos en las respectivas carreras de formación profesional.

    Es debido a esto, que se hace necesario que los profesionales de la Educación Física, de la Actividad Física o del Ejercicio Físico, como se quiera decir, se formen no solo para administrar clases de Educación Física en la escuela, entrenar un equipo o administrar actividades recreativas; sino también, que posean conocimientos para poder administrar ejercicio físicos en personas con determinada enfermedad, siempre que la misma admita dentro de su tratamiento este elemento terapéutico; o sea, que sea capaz de poseer conocimientos teórico-prácticos y desarrollar investigaciones sobre los métodos más idóneos de tratar diferentes enfermedades a través del ejercicio físico.

    Los objetivos de un programa de neurología y física como es el caso que nos atañe en este caso que ponemos a consideración, consisten en ayudar al paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e independencia y a mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto físico como en los aspectos psicológico y social. En este programa de rehabilitación física constó de los siguientes aspectos.

  1. Ayuda con el desenvolvimiento de las actividades cotidianas como comer, vestirse, bañarse, ir al baño, escribir a mano.

  2. Asesoría (para combatir la angustia y la depresión).

  3. Actividades para mejorar el control y el equilibrio de los músculos del tronco, la pelvis y la cintura escapular.

  4. Un programa de ejercicios (para mejorar la funcionalidad, seguridad y eficacia de los movimientos, para evitar o posponer la debilidad causada por la falta de ejercitación, para controlar los espasmos y el dolor, para mantener la amplitud de los movimientos, y para desarrollar al máximo las capacidades potenciales de los músculos, los huesos y la respiración).

  5. Rehabilitación social.

  6. Rehabilitación de la marcha y el equilibrio.

  7. Asesoría nutricional.

  8. Participación en los grupos de apoyo de la comunidad.

  9. Actividades para mejorar los problemas cognoscitivos, como por ejemplo las dificultades de concentración, atención, memoria y juicio.

  10. Educación con respecto a la enfermedad y su proceso.

  11. Establecimiento de objetivos (a corto y largo plazo) contando con la participación del paciente y su familia.

Objetivo general

  • Lograr la reincorporación física y mental de la paciente sin complicaciones a la comunidad.

Objetivos específicos

Fase de reposo en cama

1.     Fortalecer los grupos musculares superiores e inferiores.

Fase de ortatismo

2.     Incorporar la paciente a la posición bípeda sin ayuda y por esfuerzos propios a mediano plazo.

Fase de ambulación

3.     Lograr el validísimo.

4.     Prevenir una posible escoliosis estática.

5.     Determinar cual seria el costo-beneficio de este tratamiento.

Desarrollo

    Paciente GU, paciente femenina, raza blanca, 19 años, que a la edad de 18 años, con antecedente de Asma Bronquial desde pequeña, comienza un embarazo de alto riesgo obstétrico por edad, abortadora habitual, asmática, con sepsis vaginal y sepsis urinaria para los cuales se le realizó controles prenatales y tratamientos; que a las 40` semanas de gestación comienza con pródromo de parto en horas de la tarde del día 29 de noviembre, presentando buenas condiciones generales a su ingreso y se le realiza un parto por cesárea, donde se traslada al día siguiente a terapia intensiva en estado inconciente y mantenida con respiración artificial por 23 días, el día 31 de diciembre, fue llevada al salón para intervención quirúrgica urgente colocándose una válvula cerebral, a partir de aquí mantiene condiciones clínicas estables, siendo ingresada el día 3 de febrero con un diagnóstico de Hemorragia Subaracnoidea extensa, para este trabajo fue utilizado el método de observación y el método de repetición estándar y variable durante la ejecución del ejercicio físico.

Situación inicial del paciente

    Por la preocupación de la familia, dado el estado en que se encontraba la paciente, acuden a nosotros con la esperanza de que ayudásemos en la rehabilitación de la misma, y por consiguiente su mas pronta reinserción en la sociedad, su diagnostico es Hemorragia Subaracnoidea post-parto, la encontramos postrada en una silla de ruedas, con distonía total, acentuada en el lado derecho (hemiplejía), sin control muscular, ni tonificación de los músculos encargados del sostén del cuello, pérdida de la sensibilidad, sin control vesical y anal, Incoordinación Motora Total con una Alteración acentuada de la postura dado el estado en el que se encontraba la misma.

Conducta a seguir en su Rehabilitación

    Es necesario aclarecer que solo se han nombrado ejercicios empleados indistintamente por las fases de rehabilitación que ha pasado la paciente.

  • Ejercicios de distensión: Recordamos que se emplean cuando necesitamos incidir en los tejidos patológicamente alterados con el objetivo de aumentar sus propiedades Elásticas. Estos ejercicio tienes una importancia fundamental en el tratamiento de contracturas, parálisis y dificultades articulares.

  • Ejercicios de relajamiento: Contribuyen al desarrollo de los procesos de Inhibición de la corteza cerebral, crean condiciones favorables para la irrigación sanguínea de los músculos después de las tensiones, mejoran los procesos metabólicos en los tejidos y conllevan a luchar contra la torpeza de los movimientos.

    • Muy importante: En caso de parálisis y traumas de las extremidades se debe de comenzar el ejercicio de relajamiento por la extremidad sana.

  • Ejercicios de resistencia: se emplean para el desarrollo de la fuerza de los músculos del tronco y de las extremidades inferiores y superiores.

    • Muy importante: Al ejecutar estos movimientos la resistencia la ejerce el metodólogo fisioterapeuta o profesor y es necesario no contener la respiración y ejecutarlos con naturalidad.

  • Ejercicios de coordinación: Estos tipos de ejercicios han sido fundamentales en este caso, se han empleado en la etapa intermedia o fase de ortatismo, o sea estos ejercicios están encaminados a pacientes que han mantenido un régimen de coma prolongado, también en casos de parálisis y desarreglos del Sistema Nervioso Central. Ellos mejoran y perfeccionan el hábito de la combinación coordinada de los movimientos.

  • Ejercicios de equilibrio: el equilibrio como ha sido evidente en este caso, quedó alterado después de un régimen de coma prolongado por enfermedades funcionales del Sistema Nervioso Central, o sea de la alteración sanguínea en el cerebro y/o por contusiones y enfermedades del aparato vestibular. Fueron empleados para contribuir al restablecimiento de la función perdida y mejorar la postura.

  • Ejercicios ideo-motores: se emplean en condiciones de inmovilización de las extremidades (en caso de trauma del aparato locomotor, caso que nos atañe), paresias, parálisis de los músculos, hemiplejía, parálisis de las extremidades y traumas.

Modelo de ejercicios empleados en este caso (en diferentes etapas)

Ejercicios de distensión

  1. Sentada (en silla de rueda), Flexión de una pierna y luego otra hacia atrás con ayuda del profesor, 3-5 tandas, 8-12 repeticiones x tanda.

  2. Extensión (en silla de rueda), Ídem.

  3. Sentada (en silla de rueda), Flexión de una pierna y luego otra hacia atrás sin ayuda del profesor, 3-5 tandas, 8-12 repeticiones x tanda.

  4. Extensión (en silla de rueda), Idem.

  5. Con ayuda del profesor tomar una pierna y luego otra desde la posición de sentada y hacer elevación de cada una de las extremidades alternadamente, 2-3 tandas, 8- 12 repeticiones.

  6. Sin ayuda del profesor hacer elevación de la rodilla desde la posición de sentada y hacerlo con cada una de las extremidades alternadamente, 2-3 tandas, 8- 12 repeticiones.

  7. Desde esta misma posición hacer imitación de subir escalones alternando piernas 3-5 tandas, hasta 12 repeticiones y por método continuo de trabajo (basado en tiempo: 10-20 segundos de trabajo)

Ejercicios de relajamiento

  1. Sentada (en silla de rueda) empleamos el peso de sus mismas extremidades (inferiores-superiores); ejemplo: el brazo levantado hacia arriba (puede emplearse la ayuda del profesor) dejándolo caer por su propio peso la mano, el antebrazo y el brazo, 2-3 tandas, 4-6 repeticiones.

  2. Sentada (en silla de rueda) desde esta misma posición hacer péndulo de brazos por los lados de la silla con y sin ayuda del profesor, 2-3 tandas, 4-6 repeticiones.

  3. Acostada en la cama, posición decúbito supino; tomar una pierna y luego la otra y hacer movimientos continuados de sacudimientos (manipulación de masaje) 2-3 tandas, 6-10 segundos x miembro.

  4. Acostada en la cama, posición decúbito supino, Ídem pero con ambas piernas, 2-3 tandas, 6-10 segundos x miembro.

Ejercicios de resistencia

  1. Sentada (en silla de rueda), empujarse con y sin ayuda desde la pared, primero con un miembro y luego con otro, alternándose, 1 tanda, 6 repeticiones y descanso no menos de 15 segundos.

  2. Acostada, posición decúbito prono y con ayuda del profesor, apoyando sus manos tratar de levantar el tronco por 3 ocasiones.

  3. Desde la posición de parado (con ayuda del andador) caminar por espacio de 3-5-7-10 minutos (tiempo en que la paciente ha ido prolongando su andar).

  4. Desde la posición de sentada, pararse y sentarse con ayuda del andador y del profesor en 5 ocasiones.

  5. Desde la posición de sentada, pararse y sentarse con ayuda del andador y sin la ayuda del profesor en 5 ocasiones.

Ejercicios de coordinación

  1. Tratar que la paciente camine con la ayuda del profesor por encima de dos líneas trazadas con anterioridad en un tramo de 2 y 3 metros

  2. Tratar que la paciente camine con la ayuda del profesor por encima de una línea trazada con anterioridad en un tramo de 2 y 3 metros.

  3. Tratar que la paciente camine con la ayuda del andador por encima de dos líneas trazadas con anterioridad en un tramo de 0.5-1.5 metros

  4. Tratar que la paciente camine con la ayuda del andador por encima de una línea trazada con anterioridad en un tramo de 0-1 metro.

Ejercicios de equilibrio

  1. Con ayuda del profesor, parada con las manos en la cintura por espacio de 3-5-7-10 segundos mantenidos.

  2. Con ayuda del profesor, parada con las extremidades superiores extendidas al lado del cuerpo 3-5-7-10 segundos mantenidos.

  3. Sin ayuda del profesor, parada con las manos en la cintura por espacio de 3-5-7-10 segundos mantenidos.

  4. Sin ayuda del profesor, parada con las extremidades superiores extendidas al lado del cuerpo 3-5-7-10 segundos mantenidos.

  5. Tratar de mantener una pelota pequeña con las manos abierta (sin limite de tiempo).

Ejercicios correctores

    Fueron realizados en la medida que el trabajo avanzaba.

Aporte económico y social

    Desde el mismo momento que el individuo comienza su rehabilitación, estamos ya en presencia de un aporte económico de manera indirecta sobre la producción. Debemos reseñar que por cada hombre que logra reincorporarse a su trabajo, por cada paciente que recupere su capacidad de trabajo así como un lugar en la sociedad, es una manera en el que palpamos la dedicación, esfuerzo, recursos para desarrollar estos planes como es el caso que tratamos que tan solo una sesión de rehabilitación le estuviese costando a la familia 40.000 bolívares y le esta orientada actualmente 2 sesiones por semana, terapia que hoy recibe gratuitamente en su casa con vista al fortalecimiento del estado de salud. De esta manera la política implementada por nuestra misión esta cumpliendo con un eslabón principal en el conjunto de medios y formas del que dispone el país para fomentar un mayor bienestar y disfrute de la vida de todos los ciudadanos sin exclusión social.

Conclusiones

    Es preciso hacer alusión que durante el tiempo que ha transcurrido desde la primera visita realizada para el proceso de rehabilitación efectuada el 9 de febrero y hasta la fecha actual que continua dicha recuperación; el apoyo incondicional de la paciente y familiares han sido puntos clave y primordiales para la correcta ejecución de los ejercicios así como su recuperación y posterior desenvolvimiento.

  1. Se logra en un primer objetivo que la paciente de su estado de postración pudiese pasar a tomar una posición bípeda sin ayuda.

  2. Se ha logrado restituir en un por ciento elevado la tonificación y control muscular de la paciente “y aun sin límites en su recuperación”.

  3. Se ha recuperado la excitabilidad y movilidad de los procesos nerviosos (ha recuperado parte de la sensibilidad perdida, ej. Ante el pellizco, pinchazo, calor).

  4. Actualmente la paciente con utilización del soporte de sujeción bilateral fijo (andador) comienza a dar pasos continuados con y sin ayuda por un espacio de 13 minutos. Es capaz de realizar actividades semi-independientes e independientes Ej. Comer, Escribir, etc.

  5. A pesar de no alcanzar luego de 14 semanas de rehabilitación la recuperación total en la coordinación y el equilibrio, la paciente muestra mejorías evidentes Por el esfuerzo realizado y los resultados obtenidos, la paciente ha recuperado nuevamente la confianza y los deseos de vivir.

  6. Los objetivos generales se lograron cumplir pues de esta manera hemos podido ver como la paciente ha logrado fortalecer todos los planos musculares y actualmente su fuerza en posición bípeda aumenta cada día.

  7. Se logró obtener a mediano plazo uno de los objetivos mas importantes y es que la paciente lograra pararse por si sola y de esta manera comienza a valerse por sí misma, lo que significa los objetivos específicos se cumplieron a su totalidad, actualmente se continua trabajando para evitar una escoliosis estática y que la estética de la misma mejore considerablemente.

    Nuestro trabajo a sido confeccionado en beneficio de quienes padecen desequilibrio en su estado de salud, toda vez que los hará sentirse mejor, mas actos y dispuestos para enfrentar sus enfermedades y les enseñara que hacer en los momentos de crisis, proporcionándoles de esta forma una mejor adaptación a la vida familiar, a la actividad laboral y a la sociedad en general.

Recomendación

    Continuar bajo un tiempo prolongado e ininterrumpido el proceso de rehabilitación y restablecimiento para mantener y/o elevar todos los hábitos de trabajo adquiridos y logrados a partir del proceso de trabajo.

Documentación gráfica

Paciente en estado normal. Paciente cuando solo contaba con 5 semanas de embarazo.

 

Quemadura por accidente. Quemadura por accidente en la que la paciente 

no sintió nada debido al grado de insensibilidad que le afectaba.

 

Terapia de rehabilitación. Ejercicios de Distensión con ayuda del profesor

Objetivo: Lograr incidir en los tejidos y músculos a fin de elevar sus propiedades elásticas

 

Paciente en rase de ortatismo. Paciente que se encuentra en 

posición bípeda alcanzada gracias a la terapia de rehabilitación

 

Terapia en fase ambulatoria. Paciente en fase 

de ambulación ya comienza a dar sus primeros pasos

 

Fase ambulatoria. Paciente trabajando 

con el soporte de fijación bilateral (andador)

 

Fase de ambulación. Paciente ejercitándose

 y logrando por esta vía el validisimo

 

Fase actual de ambulación. Paciente hoy en día que ha logrado 

en parte de sus actividades independientes valerse por si misma

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