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Perfil clínico e funcional de pacientes com 

traumatismo crânio encefálico submetidos à traqueostomia

Perfil clínico y funcional de pacientes con traumatismo craneoencefálico sometidos a la traqueotomía

 

*Fisioterapeuta, Mestre e Doutoranda em Medicina e Saúde Humana pela Escola Bahiana

de Medicina e Saúde Pública; Docente da Universidade Federal da Bahia

e da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador (BA)

***Fisioterapeuta, Hospital Geral do Estado da Bahia, Programa de Pós-graduação (Mestrado)

em Medicina e Saúde Humana da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

***Fisioterapeuta, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

****Médico, Docente do Programa de Pós-graduação (Mestrado e Doutorado)

em Medicina e Saúde Humana da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

(Brasil)

Helena França Correia dos Reis*

Mônica Lajana Oliveira Almeida**

Mário Ferreira da Silva**

Josemeire Bonfim Borges**

Maiana Dela Cela Monteiro***

Mário de Seixas Rocha****

lenafrancorreia@yahoo.com.br

 

 

 

 

Resumo

          Introdução: As vítimas de Traumatismo Crânio Encefálico (TCE), freqüentemente, necessitam de ventilação mecânica (VM), pois tendem a evoluir com redução do nível de consciência, e algumas vezes a traqueostomia (TQT). O TCE pode gerar grande impacto funcional. Objetivos: Traçar o perfil clínico e funcional de pacientes com traumatismo crânio encefálico submetidos à traqueostomia e verificar se existe associação entre o tempo para realização da traqueostomia com perfil funcional e óbito na UTI. Metodologia: Estudo prospectivo, formado por pacientes com TCE traqueostomizados, internados nas UTI’s de um hospital público. Foram coletados os seguintes dados: causa da VM, motivo e tempo de TQT, tempo de internação na UTI, tempo de VM, Escala de Coma de Glasgow (ECG) na admissão, tipo de tratamento e complicações respiratórias. Na saída da UTI, foi observado o estado funcional através da Escala de Resultados de Glasgow (ERG) ampliada. Os dados foram comparados através do teste Qui quadrado, considerando-se um nível de significância de 5%. Resultados: A amostra foi constituída por 90 pacientes, apresentando mediana da ECG na admissão foi 7,0 (5,0-10,2), a traqueostomia foi mais indicada por prognóstico neurológico reservado, e a média para realização da mesma foi de 9,5 ± 5,0 dias. No momento da alta, 79 (87,8%) pacientes eram dependentes funcionais e estes foram traqueostomizados com maior tempo de VM. Conclusão: Os pacientes com TCE traqueostomizados apresentaram perfil clínico grave e elevada dependência funcional no momento da saída da UTI.

          Unitermos: Traumatismos encefálicos. Traqueostomia. Escala de Resultado de Glasgow. Respiração artificial. Unidades de terapia intensiva. Desmame.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 171, Agosto de 2012. http://www.efdeportes.com

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Introdução

    Há evidências que Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) é visto desde os primórdios da sociedade industrializada e tem aumentado em uma relação direta com o desenvolvimento tecnológico e com a modernização1,2. Desta forma, o TCE se tornou uma das causas mais comuns de morte e incapacidade, sendo reconhecido como um problema de saúde pública3-6. No Brasil é a principal causa de mortalidade, especialmente entre homens jovens1-3,7,8.

    Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) os pacientes neurológicos necessitam de Ventilação Mecânica (VM) para manter boa condição ventilatória na fase aguda do trauma, e assim diminuir o sofrimento encefálico e suas complicações secundárias. Dessa forma, esses pacientes podem manter uma boa permeabilidade das vias aéreas e trocas gasosas, uma vez que os mesmos tendem a evoluir com perda do drive respiratório, diminuição do nível de consciência e perda dos reflexos protetores das vias aéreas, necessitando muitas vezes de VM prolongado, o que torna o procedimento cirúrgico da traqueostomia (TQT) freqüentemente indicado4,6.

    A TQT apresenta como vantagens permitir a fala e a nutrição oral, facilitar a remoção de secreções pulmonares, reduzir lesões laringo-traqueais causadas pelo tubo orotraqueal e pode favorecer o desmame precoce da VM9-12. No entanto os benefícios da traqueostomia não estão completamente estabelecidos10,13. A traqueostomia pode ser responsável pela elevação na taxa de complicações, como a pneumonia associa­da à VM e a sepse, principalmente nos pacientes neurológicos devido à permanência prolongada na UTI, um ambiente propí­cio a contrair infecções15. Diversos estudos têm demonstrado que a realização da traqueosto­mia precocemente está associada com diminuição do tempo de VM e permanência na UTI em certas populações de doentes críticos, especialmente de UTI geral e de trauma quando comparados à realização da TQT tardia14-16.

    O cérebro é responsável por várias funções humanas, destacando-se as habilidades cognitivas, o pensamento, o comportamento, as habilidades motoras. Desta forma os impactos gerados pelo TCE na vida das vítimas e seus familiares podem ser devastadores7. Este perfil de paciente pode apresentar deficiências e incapacidades temporárias ou permanentes, o que interfere na capacidade de desempenhar funções relacionadas a habilidades motoras, cognitiva e emocional. Influenciando na diminuição da qualidade de vida após o trauma, que está correlacionada com a idade, severidade da lesão e a qualidade de vida pregressa1,7,17.

    Algumas discussões científicas abordam a realização de TQT em pacientes com TCE9,12,18, porém há poucos dados em relação à clínica dos pacientes com TCE submetidos à TQT e menos ainda sobre o perfil funcional. Outra questão relevante é se existe alguma associação entre o tempo para realização da TQT e o estado clínico e funcional dos pacientes. Diante disto é necessário melhor compreender quais os efeitos que essa relação tem na vida dos pacientes para, a partir daí, os profissionais de saúde possuírem maior embasamento para decidir qual melhor procedimento a ser realizado com essa população. Deste modo, os objetivos do presente estudo são traçar o perfil clínico e funcional de pacientes com Traumatismo Crânio Encefálico submetidos à Traqueostomia e verificar se existe associação entre o tempo para realização da traqueostomia com perfil funcional e óbito na UTI.

Material e métodos

    Trata-se de um estudo prospectivo, com pacientes com TCE traqueostomizados, internados nas UTI’s de um hospital público de referência em trauma na cidade do Salvador, no período de setembro de 2009 a dezembro de 2010. Foram incluídos no estudo pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de TCE, submetidos à traqueostomia. Foram excluídos do estudo, pacientes que associados ao TCE apresentaram traumatismo raquimedular e suspeita ou diagnóstico de morte encefálica.

A coleta de dados foi realizada utilizando os registros dos prontuários dos pacientes, assim como a observação diária de informações do estado clínico (causa da VM; motivo da TQT; tempo de TQT; tempo de internação na UTI; tempo de VM; Escala de Coma de Glasgow (ECG) na admissão; tipo de tratamento; complicações respiratórias; tipo de saída). No momento da alta da UTI, foi observado o estado funcional através da Escala de Resultado de Glasgow Ampliada (ERG)19.

    Para todos os pacientes inseridos na pesquisa foram abertas fichas de coleta, onde seu preenchimento foi realizado por dados primários, coletados através da observação do paciente no leito e dados secundários através da consulta aos prontuários.

    As variáveis avaliadas foram definidas da seguinte forma: idade (em anos); sexo (masculino/feminino); tipo do acidente (moto/atropelo/carro/agressão física/ perfuração por arma de fogo/ferida por arma branca/outros); estado civil (Solteiro/casado/viúvo/outro); causa da VM (depressão do SNC/neuroproteção/lesões associadas/outra); motivo da TQT (Prognóstico neurológico reservado/desmame difícil/outros); tempo de TQT (até 10 dias/maior que 10 dias); tempo de internação na UTI (em dias); tempo de VM invasiva (em dias); Escala de Coma de Glasgow na admissão (3-15); tipo de tratamento (conservador/cirúrgico); complicações respiratórias (sim/não); tipo de saída (alta/óbito); estado funcional (dependente/independente).

    A Escala de Coma de Glasgow (ECG) fornece medida quantitativa da gravidade do dano neurológico com base em três avaliações: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. Trata-se de um sistema consistente, de fácil aplicação, capaz de identificar precocemente uma alteração neurológica. Os indivíduos que são admitidos com nível de consciência de 13 a 15 pontos na ECG são classificados com traumatismo crânio-encefálico leve, entre 9 e 12 moderado e como grave aqueles que apresentam 3 a 8 pontos20.

    A Escala de Resultados de Glasgow Ampliada foi utilizada para determinação da capacidade funcional. Essa escala foi publicada em 1975 e desde então vem sendo largamente utilizada e recomendada para avaliar a capacidade funcional global em estudos clínicos de vítimas de TCE e apresenta como vantagem a facilidade de aplicação19-24.

    A ERG ampliada classifica os indivíduos em:

  • (0) Recuperação total: indivíduos que reassumiram vida normal sem nenhuma alteração ou queixa conseqüente ao trauma. Retorno à produtividade não é um parâmetro básico para inclusão nesta categoria.

  • (1) Boa recuperação: refere-se a indivíduos que reassumiram vida normal com presença de leves deficiências físicas ou mentais. Da mesma forma que na categoria anterior o retorno à produtividade não é parâmetro básico para inclusão na categoria.

  • (2) Incapacidade moderada: “independentes, mas incapazes”. Podem realizar as atividades básicas do autocuidado e as outras atividades essenciais para manutenção da independência sem ajuda, por si próprio, com ou sem dificuldades na execução. O ponto básico de diferenciação para boa recuperação é que os indivíduos que são incluídos nessas categorias não conseguem retomar todas as atividades realizadas anteriormente ao trauma.

  • (3) Incapacidade moderada acentuada: “independente, mas incapaz”. Pode realizar as atividades básicas do autocuidado e as atividades essenciais para manutenção da independência, com ajuda de dispositivos ou em ambiente em que há modificações para possibilitar sua realização.

  • (4) Incapacidade grave: “consciente, mas dependente”. É capaz de manter as atividades básicas do autocuidado, porém, para realizar uma ou mais atividades essenciais para manutenção da independência, precisa da ajuda de outra pessoa.

  • (5) Incapacidade grave acentuada: “Consciente, mas dependente”. Não consegue manter as atividades básicas do autocuidado sem auxílio de outra pessoa. Necessita de ajuda em pelo menos uma dessas atividades.

  • (6) Estado vegetativo persistente: não demonstra evidência de capacidade de elaboração de resposta significativa. Não obedece aos comandos simples e nem pronuncia qualquer palavra. Diferenciar de outras condições em que se tem extrema redução da capacidade de resposta.

  • (7) Morte: morte em conseqüência ao trauma19-20.

    A ERG Ampliada foi dicotomizada em: independentes (recuperação total, boa recuperação, incapacidade moderada e incapacidade moderada acentuada) e dependentes (incapacidade grave, incapacidade grave acentuada, estado vegetativo persistente e morte)19.

    As variáveis categóricas foram expressas em termos percentuais, e as variáveis contínuas foram expressas em medida de tendência central (média ou mediana) e sua variabilidade (desvio padrão ou intervalo interquartil). O teste do Qui quadrado foi realizado para comparar o tempo da realização da traqueostomia (≤ 10 dias e > 10 dias) com a ERG dicotomizada, assim como ao óbito dos pacientes. O valor de significância adotado foi de 5%. Os dados coletados foram armazenados e analisados no programa Software SPSS, versão 14.0.

    Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da Escola Bahiana de Medicina e saúde Pública e os responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

    A amostra do estudo foi constituída por 90 pacientes com TCE submetidos à traqueostomia, com média de idade de 37,6 ± 16,4 anos e dentre estes, 75 (83,3%) pertenciam ao sexo masculino. Observou-se que o tipo de acidente mais comum foi acidente motociclístico, representando 31 casos (34,4%), e em relação à situação conjugal, 62 (68,9%) eram solteiros, conforme representado na Tabela 1.

Tabela 1. Características Demográficas dos Pacientes com Trauma Crânio Encefálico Submetidos à Traqueostomia, Salvador, BA

    Em relação à clínica dos pacientes, 47 (52,2%) realizaram tratamento cirúrgico e 61 (67,8%) pacientes foram submetidos à VM devido depressão do Sistema Nervoso Central (SNC). Tendo como parâmetro a Escala de Coma de Glasgow para avaliação do nível de consciência no momento da admissão na unidade hospitalar, observou-se mediana de 7,0 e intervalo interquartil de 5,0-10,2. Dentre os motivos para realização da traqueostomia, o mais freqüente foi prognóstico neurológico reservado, e o tempo médio para realização da mesma foi de 9,5 ± 5,0 dias. Observou-se que 52 (57,8%) pacientes realizaram o procedimento da traqueostomia no período de até 10 dias de VM (Tabela 2).

Tabela 2. Perfil Clínico dos Pacientes com Trauma Crânio Encefálico Submetidos à Traqueostomia, Salvador, BA

    O tempo total de VM teve uma mediana de 12,0, com intervalo interquartil de 10,0-15,7 dias. E a mediana do tempo de internamento na UTI foi de 16 com intervalo interquartil de 12,0-24,0 dias. Durante a permanência dos pacientes na UTI, observou-se que 64 pacientes (71,1%) apresentaram algum tipo de complicação respiratória.

Em relação à saída da UTI, 74 pacientes (82,2%) foram encaminhados para unidade de internação e 16 (17,8%) evoluíram para o óbito. Tomando como parâmetro a Escala de Resultados de Glasgow Ampliada para a análise do estado funcional no momento da alta da UTI, foi visto que 43 (47,8%) pacientes apresentaram estado vegetativo persistente, 13 (14,4%) incapacidade grave acentuada, 7 (7,8%) incapacidade grave, apresentando total de 79 (87,8%) pacientes, sendo estes classificados como dependentes (Tabela 3).

Tabela 3. Estado Funcional dos Pacientes com Trauma Crânio Encefálico

Submetidos à Traqueostomia no Momento da Saída da UTI, Salvador, BA

    Quando comparado os pacientes que foram submetidos à traqueostomia até 10 dias de VM com aqueles com maior de 10 dias de VM, observou-se que os últimos apresentaram maior dependência funcional (p=0,02). Enquanto que em relação ao óbito não foi observado diferença significante entre os grupos (p= 0,3) (Tabela 4).

Tabela 4. Comparação com as Variáveis Funcionais com o Tempo para Realização

da TQT dos Pacientes com Traumatismo Crânio Encefálico, Salvador, BA

Discussão

    O presente estudo encontrou em pacientes com TCE submetidos a traqueostomia um perfil clínico grave e um elevado grau de dependência funcional no momento da saída da UTI.

    O predomínio de adultos jovens, solteiros, do sexo masculino e trauma por acidente motociclístico é corroborado por diversos autores, conforme demonstrado no presente estudo. Em um estudo prospectivo com finalidade definir as principais causas de TCE, observou-se predomínio em pacientes do sexo masculino e com idade até 40 anos6. De forma semelhante, outro estudo25 sobre análise do perfil das vítimas de trauma secundário a acidente por motocicleta, observou que 85,8% dos pacientes eram do sexo masculino, 36% tinham idade entre 15 a 34 anos e em sua maioria, eram solteiros. A semelhança entre os achados é atribuída ao fato de que homens jovens se envolvem com maior freqüência com a violência e imprudência no trânsito em relação às mulheres, assim como maior utilização desse tipo de veículo, por conseqüência se expõe a mais condições de risco.

    Observou-se que depressão do SNC foi à causa da ventilação mecânica mais freqüente nos pacientes com TCE, assim como o prognóstico neurológico reservado foi o motivo para a realização da traqueostomia. Estes achados podem estar relacionados à gravidade do dano neurológico dos pacientes do estudo, pois foram classificados como TCE grave através da ECG, com nível de consciência entre 3 a 85,18. A maior freqüência de TCE grave pode estar associada ao tipo de acidente sofrido pelas vítimas, visto no presente estudo a relação com o motociclismo, conforme descrito na literatura3,5,25.

    O tempo ideal para realização da traqueostomia nos pacientes que necessitam de VM prolongada é controverso na literatura, na qual há evidências que sugerem a traqueostomia precoce de 72 horas a 10 dias15. No presente estudo o tempo médio para realização da TQT foi menor do que 10 dias de VM, estando em acordo com a literatura, porém não há uniformidade dos estudos publicados, o que torna a comparação do mesmo difícil. Estudos salientam que pacientes traqueosto­mizados precocemente facilitam o desmame da ventilação mecânica e o tempo de suporte ventilató­rio3,15,16. Assim como o índice de mortalidade é mais baixo, quando comparado aos pacientes não traqueostomizados ou aqueles submetidos ao procedimento mais tardiamente9. Este resultado é condizente com os do presente estudo, porém não houve significância estatística.

    Nos pacientes do estudo, o tempo total de VM foi baixo e houve presença de complicações respiratórias, semelhante a estudos anteriores com o mesmo perfil de população9,18. Um estudo randomizado prospectivo, 62 pacientes com TCE grave submetido à traqueostomia precoce (5º ou 6º dia de admissão, n=31), ou intubação orotraqueal prolongada (n=31), identificou menor duração na ventilação mecânica, por 3 dias, no grupo traqueostomia precoce (14,4 ±7,3) e relataram uma complicação respiratória em 59,7% dos pacientes, sem diferença significante entre os grupos12.

    Percebeu-se que o tempo de internamento dos pacientes com TCE traqueostomizados apresentou grande variabilidade na literatura pesquisada, esse achado pode ser explicado através da diferença entre o número da amostra, a maior gravidade do TCE e a idade9. Também na literatura encontrada, não houve estudos que relatem o tratamento neurológico realizado nesta população, mas este estudo observou maior número de tratamento cirúrgico. Há controversas em relação à indicação de cirurgia no TCE26,27, entretanto em um estudo retrospectivo com vítimas de TCE, nos quais foram encaminhadas a cirurgia de craniotomia descompressiva realizada precocemente, demonstra que quanto mais precoce a remoção de hematomas ou fatores que aumentem a Pressão Intracraniana (PIC), melhor o resultado clínico do paciente28.

    A maioria dos pacientes desse estudo no momento da saída da UTI receberam alta, ratificando os dados de estudos anteriores25,29. No entanto foi observado que os mesmos apresentaram estado funcional dependente, sendo o estado vegetativo persistente o mais freqüente, seguido da incapacidade grave acentuada. Um estudo de 108 pacientes com predomínio de TCE leve, na qual foi aplicado a ERG Ampliada após 6 meses do trauma, observou que 43,5% dos pacientes encontrava-se com boa recuperação e 21,3% em recuperação total8. A possível relação de discordância entre o atual estudo e o citado anteriormente pode estar relacionada ao diferente momento da avaliação da ERG Ampliada e sobretudo em relação à gravidade da lesão. Pois as conseqüências dos TCE tendem ser mais agravante quando a lesão é mais severa.

    Na literatura pesquisada não foi encontrado estudos referente ao tempo para realização da traqueostomia com o estado funcional dos pacientes com TCE no momento da alta, entretanto o presente estudo observou que os pacientes com maior tempo para realização da TQT apresentaram maior dependência funcional. Podendo ser explicado pelo fato que a TQT realizada em menor tempo pode permitir o desmame da VM mais rápido, propiciando uma melhor evolução destes pacientes e diminuição do impacto funcional que o TCE pode gerar14,15.

    Esse estudo verificou o perfil clínico e funcional dos pacientes com TCE traqueostomizados e vem fornecer mais um estudo na literatura tendo um importante impacto no meio científico, visto que não foi encontrado nenhum estudo que avaliasse especificamente a capacidade funcional dos pacientes com TCE traqueostomizados. Essa falta de referências foi um fator limitante para o estudo, por dificultar a discussão dos achados. Assim, é interessante que novos estudos acompanhem este perfil de pacientes após a alta da UTI.

    De acordo com os resultados obtidos neste estudo, pôde-se traçar o perfil dos pacientes com TCE traqueostomizados, sugerindo pacientes com o perfil clínico grave e com elevada dependência funcional no momento da saída da UTI.

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