Saúde bucal de gestantes: enfoque em saúde pública Salud bucal de mujeres embarazadas: la perspectiva de la salud pública
	*Odontólogo. Mestre em Odontologia. Professor Titular do Curso de Odontologia SOEBRÁS/FUNORTE. Montes Claros, MG **Fonoaudióloga. Pesquisadora de Iniciação Científica do Curso de Fonoaudiologia SOEBRÁS/FUNORTE. Montes Claros, MG ***Médico. Doutor em Ciências da Saúde. Professor dos Cursos de Mestrado e Doutorado em Ciências da Saúde UNIMONTES. Montes Claros, MG	Daniel Antunes Freitas* Stéffany Lara Nunes Oliveira Antunes** Antônio Prates Caldeira*** danielmestradounincor@yahoo.com.br (Brasil)
	Resumo           O problema da saúde bucal em gestantes é considerado como ima grande preocupação em todo o mundo, especialmente, nos países em desenvolvimento. Inserida em um conceito amplo de saúde, a promoção da saúde bucal transcende a dimensão técnica da prática odontológica, sendo a saúde bucal integrada às demais práticas de saúde coletiva. As ações de promoção e proteção à saúde visam à redução de fatores de risco, que constituem uma ameaça à saúde das pessoas, podendo provocar-lhes incapacidade e doenças. O período da gravidez constitui um momento de transformações na vida da mulher, pois, além das alterações físicas e fisiológicas, são observadas também mudanças no estado emocional. Neste período, desenvolvem-se certas condições de saúde complexas que precisam ser conhecidas pelo cirurgião-dentista, a fim de que, como membro de uma equipe-multidisciplinar, possa orientar corretamente a gestante em relação a seu estado de saúde geral.           Unitermos: Saúde bucal. Gestantes. Saúde coletiva.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 16 - Nº 158 - Julio de 2011. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A gestação é um momento em que a saúde bucal deve ser acompanhada com muito cuidado, já que, neste período, algumas alterações mórbidas podem se tornar mais prevalentes. Anormalidades como hiperemia, edema e grande tendência ao sangramento gengival têm sido classificadas como gengivite gravídica. A prevalência dessa alteração varia entre 35 e 100%, tendo sua severidade gradualmente aumentada até a 36ª semana de gestação.É comumente aceita a teoria de que o brusco aumento dos hormônios femininos circulantes durante a gestação é responsável pela exacerbação da reação inflamatória gengival, principalmente por sua ação vasodilatadora. Apesar de a gestação intensificar a reação inflamatória no tecido gengival, o biofilme dentário – acúmulo de bactérias no dente –, é de fundamental importância para o desenvolvimento desta afecção, sendo que seu controle por meio de escovação apropriada evita inflamação e sangramento (PASSINI JUNIOR et al 1007) .

    Há que se ressaltar que, se a gestante não possui uma saúde bucal adequada e não compreende o conceito de saúde, ela provavelmente terá dificuldades para realizar e praticar medidas de prevenção de doenças e promoção da sua saúde bucal, ao mesmo tempo esta mulher terá dificuldades em fazer com que seu filho cresça com essa mesma preocupação. A mãe exerce um papel importante no núcleo familiar e é uma formadora de opiniões, determinando muitos dos comportamentos que seus filhos terão. Considerando também que uma criança irá adotar a dieta altamente cariogênica da família e que seus hábitos serão copiados por seus filhos, então, uma gestante bem informada sobre a sua saúde geral e bucal é o primeiro passo para uma população livre de cárie (Norma Suely Falcão O Melo et al 2007).

Revisão de literatura

    Para Costa (2002), a família representa o núcleo mais primitivo, onde se formam e se desenvolvem os hábitos, atitudes e comportamentos que serão reproduzidos durante toda a vida. Por isso Corsetti et al., (1998) e Faria (1996), afirma a importância dos programas preventivos e educativos com gestantes, para que se possam introduzir bons hábitos desde o início da vida da criança.

    Segundo Konishi (2002), Menoli e Frossard (1997), as gestantes formam um grupo altamente susceptível a receber informações e incorporar novas atitudes, para proporcionar o máximo bem estar a si mesma e ao futuro filho. Nesta fase, elas incorporam as informações sobre saúde melhor do que em qualquer outro período de sua vida, constituindo-se em um grupo de especial atenção para educação em saúde.

    De acordo com Costa (1998) a mãe tem papel-chave na família, especialmente em relação às questões de saúde. Destacamos a relevância de programas que venham a interferir na quebra da cadeia de transmissibilidade da cárie, a partir de medidas preventivo-educativas, de maneira que a mãe/gestante possa atuar como agente multiplicador de informações de promoção da sua saúde de sua família.

    O profissional da odontologia apresenta uma função essencial ao influenciar positivamente sobre a saúde sistêmica da gestante.

    Daí a necessidade das medidas educacionais e preventivas para as mães, pais e outros agentes envolvidos na educação da criança para minimizar os resultados adversos da gestação e o risco de cárie em seus filhos (GOLDIE, 2003; MENINO; BIJELLA, 1995; MILLS; MOSES, 2002).

    Segundo Argote e Valvete (2002) e Elias (1995), no período da gestação ocorrem intensas mudanças físicas, psicológicas e sociais para os pais do futuro bebê, que vão desde a aceitação da gravidez até a adaptação à nova situação de ser pai e mãe. Isto gera na mãe, a ansiedade, a qual também está associada ao processo fisiológico da gravidez e faz com que a mulher aumente a ingestão de alimentos, principalmente os que favorecem o desenvolvimento de doenças bucais.

    Para Walter et al (1997), a mamãe deverá ter consciência da importância da saúde bucal não só do seu bebê, mas da sua própria saúde. Por isso Martins (2004), afirma que se a gestante não compreende o conceito de saúde, ela não terá uma saúde bucal adequada e terá dificuldades para realizar e praticar medidas de prevenção de doenças e promoção da sua saúde bucal, e fazer com que seu filho cresça com essa mesma preocupação.

    E como ainda é escassa a participação do dentista nos programas pré-natais, torna-se necessário que esta equipe esteja capacitada para motivar as futuras mães para mudanças de atitudes, com vistas à promoção de saúde bucal de seus filhos, e Sartorio e Machado (2001), salienta que devem ser dada orientações para desmistificar as crenças populares de que “a gravidez enfraquece os dentes”, “cada filho custa um dente a sua mãe”, que durante a gravidez os dentes ficam fracos ocorrendo muitas cáries e perda de alguns.

    Atualmente reconhece-se que a gestante precisa de mais atenção odontológica durante toda a gestação, sendo que intervenções não emergenciais ou que requeiram um tempo prolongado de atendimento devem ser adiadas. E para alguns autores como Maeda, Toledo e Pandolfi (2001), Cordeiro e Costa (1999), Sposto, Onofre , Massucato e Soares (1997), assim como, abolir os mitos relacionados ao tratamento odontológico durante essa fase.

    O período da gravidez favorece o aumento da incidência de lesões cariosas, não pelo acréscimo da microbiota oral ou de sua patogenicidade, mas pelo aumento da quantidade de placa bacteriana devido aos descuidos da gestante com sua higiene bucal (ELIAS R, 1995).

    De acordo com Rogers (1991), Mangskau e Arrindell (1996), as gestantes vão menos ao dentista que mulheres de grupo etário semelhante, e para Finch (1988) os grupos de gestantes, em geral, não buscam esses serviços por iniciativa própria porque não se sentem seguros quanto à sua indicação formal, embora percebam as necessidades de tratamento.

    Alguns autores como Albuquerque, Abegg e Rodrigues(2004), diz que a falta de interesse, o comodismo, o esquecimento, ou o fato de não gostar de dentista ou nem pensar em ir ao dentista durante a gravidez, relacionadas à insegurança quanto à indicação dessa prática e também à baixa percepção de necessidades, gera algumas dúvidas sobre a possibilidade de atenção odontológica durante o período gestacional.

    De acordo com Iusen (1949), os fatores psicológicos como o medo e a emotividade, estavam relacionados com algumas razões, das grávidas não procurar por atendimento odontológico durante a gravidez. Assim, Queiroz (2005) sugere projetos de educação para saúde bucal de gestantes devem ser iniciados com o levantamento de tabus para ser desmistificados pelos profissionais envolvidos no cuidado da gestante. Desta forma, melhoraria a adesão, a segurança e à motivação ao pré-natal odontológico.

    A maior dificuldade na implantação de um serviço odontológico no pré-natal segundo Konishi e Lima (2002), dar-se por causa das crenças que decorrem da associação entre gestação e odontologia.

    Para Valadão e Souza (1993), a paciente grávida necessita de maior atenção odontológica, devendo ser encorajada a cuidar da sua higiene bucal, e ainda, segundo Torres e Andrade (1984) ela deve consultar o dentista ao menos uma vez a cada trimestre bem com restringir o consumo de açúcar, visto que a dieta é um dos fatores etiológicos da cárie dentária que o indivíduo pode modificar.

    Para Mauseberg et al. (1991), Ruiz et al. (2002), Gajendra e Kumar (2004), e outro risco que a gestante corre em função dos episódios de vômito, e a erosão dental, mas ainda não existem estudos clínicos que comprovem esses achados e Hunter e Hunter (1997) relataram que as superfícies palatinas dos dentes anteriores superiores são as mais afetadas.

    Assim, as gestantes devem ter mais cuidado na escovação ou fazerem uso de um enchagüatório bucal fluoretado imediatamente após cada episódio de vômito, para evitar a erosão do esmalte dental (MILLS; MOSES, 2002; GAJENDRA; KUMAR, 2004).

    O atendimento às necessidades de tratamento na gravidez, segundo Rosell (1996), deve receber especial atenção, com o intuito de promover a saúde bucal e a motivação e, contribuir para diminuir a transmissibilidade de microrganismos bucais patogênicos para a criança, obtendo assim, prevenção primária das principais doenças bucais.

    Tendo em vista a importância de uma assistência pré-natal que contemple o início precoce do atendimento; a ação multiprofissional; a garantia de referência à unidade de média e alta complexidade, quando necessário; e a realização de atividades educativas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).

    É de fundamental importância que os programas desenvolvidos para promover saúde à gestante incluam a avaliação odontológica como fator indispensável na realização de um pré-natal mais eficiente para o controle da prematuridade.

    Dentro desse contexto, a odontologia e, em especial a odontopediatria onde se acha incluso o programa de saúde bucal para gestantes e bebês, precisará estar mais envolvida com o reflexo do equilíbrio saúde/doença alterando as condições bucais, e os conhecimentos científicos relativos às condições sistêmicas modificadas pelas doenças bucais. Assim, a odontologia passa a ser considerada essencial em programas que visam a prevenção e o controle da prematuridade, devendo ser inserida em um programa de pré-natal comprometido com a qualidade de vida da unidade gestante/recém-nascido.

    Para Duaillibi e Duaillibi (1985), a cárie e a doença periodontal são patologias comuns durante a fase gestacional, devido a negligência na higienização bucal, as alterações na dieta, as náuseas e os vômitos e a hiperacidez do meio bucal as quais precisam ser controladas.

    A doença periodontal, causada por um grupo de bactérias gram-negativas e caracterizada por ser uma enfermidade de natureza infecciosa, com mecanismo biológico e potencial para afetar o desenvolvimento da gestação, podendo servir como reservatório crônico para transferência de bactérias ou produtos bacterianos (LPS) para a unidade feto-placentária. Substâncias como PGE2 e TNFα, produzidas pelo periodonto infectado, chegam à placenta através da circulação sanguínea (PAGE, 1998).

    Assim, para Dasanayake (1998) e Noack, et al, (2005) a associação entre a doença periodontal e o parto prematuro de bebês com baixo peso, pode ser reflexo de uma característica inflamatória particular do hospedeiro, colocando o indivíduo em risco para ambas as condições.

    De acordo com Moussalli e Lascala (1994), os estrógenos e progesterona parecem exercer efeitos sobre os vasos periodontais, levando ao aumento do fluido gengival na gengiva normal, e de exsudato em casos de inflamação. Associado a este fato, Kornman e Loesche (1982), encontraram alto nível de Prevotella melaninogenica e Porphirononas gingivalis na “gengivite gravídica”, levando a acreditar que essas bactérias alimentam-se de hormônio.

    A gravidez não é responsável pelo aparecimento de cárie e doença periodontal, na verdade, é uma fase ideal para o estabelecimento de bons hábitos, pois a gestante mostra-se psicologicamente receptiva a adquirir novos conhecimentos e a mudar padrões que provavelmente terão influências no desenvolvimento da saúde do bebê (KONISH, 1995b).

    Com relação aos hábitos alimentares, McDonald e Avery (2001) consideraram importante discutir com as grávidas a importância de uma boa nutrição durante a gestação, pois a dieta saudável pode influenciar a saúde geral e dentária da criança que vai nascer.

    A freqüência da alimentação deve ser observada porque:

    A redução progressiva da capacidade volumétrica do estômago no período gestacional, causada pelo crescimento do feto que conduz a compressão das vísceras abdominais, pode explicar o fato da gestante ingerir uma menor quantidade de alimentos, porém mais freqüentemente, e suas refeições tornam-se hábitos constantes com alimentos que, na maioria das vezes, são cariogênicos (VALLADÃO e SOUZA, 1993).

    Entre a sexta e oitava semana de vida intra-uterina, inicia a formação da dentição decídua e a dentição permanente a partir do 4º mês de vida intra-uterina. Então segundo Rugggunn (1993) e Seow (1991), as alterações sistêmicas sofridas pela mãe, como hipotireoidismo, diabetes, alergias, hipocalcemia, má absorção intestinal, deficiências nutricionais e carências de vitaminas, A e D podem afetar a dentição do bebê, causando muitas vezes defeitos de esmalte.

    A amamentação segundo Carvalho (1995), promove o correto desenvolvimento das estruturas do sistema estomatognático, pois, ao sugar o seio, a criança estabelece o padrão correto de respiração nasal e deglutição.

    Através da amamentação natural, a mandíbula posiciona-se mais anteriormente e alguns músculos mastigatórios como o temporal (retrusão), o pterigóideo lateral (propulsão) e o milohioideo (deglutição) iniciam sua maturação e reposicionamento; a língua estimula o palato, evitando que a ação dos bucinadores seja pertubadora e o orbicular dos lábios se mostra eficiente na orientação do crescimento e desenvolvimento da região anterior do sistema mastigatório (PASTOR; MONTANHA, 1994).

    Ao nascer, a criança apresenta sempre a mandíbula localizada distalmente em relação à maxila.

    Com os exercícios de rebaixamento, ânteroposteriorização e elevação concomitantes da mandíbula durante a ordenha, o crescimento ósseo será proporcionado, o que modificará a relação maxilomandibular para uma posição mésio-cêntrica, o que por sua vez favorecerá o posicionamento adequado dos rodetes gengivais para a erupção dental. Para evitar a instalação de cáries em bebês, vem aumentando a necessidade de programas voltados para a promoção de saúde na primeira infância; e com isso manter a saúde bucal das crianças, uma vez que os hábitos alimentares adquiridos pelas crianças estão relacionados com os hábitos da mãe e com nível de conhecimento com sua saúde (CARVALHO, 1997; TOLLARA et al, 1999).

    Segundo Castro (2002), a constatação de que a associação de diversos fatores etiológicos pode conduzir a cárie precoce na infância é uma unanimidade, no entanto os estudos revelam que o perfil materno influencia a condição bucal da criança.

    Uma das doenças bucais do bebê mais prevalentes é a cárie de peito ou da mamadeira, transmitida por seus pais ou cuidadores, com bactérias que colonizam a boca. Esta contaminação se dá no ato da limpeza de chupeta ou durante a prova dos alimentos. A mãe exerce um papel importante no núcleo familiar e é uma formadora de opiniões, determinando muitos dos comportamentos que seus filhos terão.

    Uma criança irá adotar a dieta altamente cariogênica da família e que seus hábitos serão copiados por seus filhos, então, uma gestante bem informada sobre a sua saúde geral e bucal é o primeiro passo para uma população livre de cárie (MEDEIROS e RODRIGUES, 2003).

    Para Zottis (1995), a cárie tipo mamadeira tem sido chamada por vários nomes que denominam uma doença aguda que afeta crianças em seu primeiro ano de vida. E Berkowitz et al. (1984) diz que vão além, associando-a com a alimentação prolongada através da mamadeira após os 12 meses de idade. De acordo com Ripa (1988), Rugg-gunn; Roberts e Wrigth (1985), pode ser considerada uma forma específica de cárie rampante nos primeiros dentes de bebês, cuja prevalência não ultrapassa os 5%.

    Os incisivos superiores são os dentes mais severamente afetados, uma vez que são os primeiros a erupcionar na cavidade bucal e estão estrategicamente mais expostos ao meio envolvido no processo de iniciação e progressão da cárie durante a amamentação.

    De acordo com Pinheiro (1994), o critério clínico de diagnóstico deve levar em consideração o número de dentes cariados, o padrão de cárie vestibular/lingual e o histórico positivo de hábitos deletérios. E para os autores como Bian, Zhang, E Rong (1995), Eronat e Eden (1992) Fass (1962) e Ripa (1988), uma característica-chave da cárie tipo mamadeira é a usual ausência de cárie nos incisivos inferiores, que diferencia esta condição das cáries rampantes.

    Existem, entretanto, alimentos que apresentam certas propriedades de proteção contra as cáries, como o queijo, o presunto, o ovo, a pipoca e as sementes oleaginosas (como nozes, avelã, castanha de cajú, etc). As gorduras, apesar de engordarem e serem nocivas à saúde quando consumidas em excesso, são outro elemento que parece diminuir a cariogenicidade dos alimentos (MATEOS, 1999).

    Atualmente os profissionais de Odontologia, segundo Faria, Oliveira e Pordeus (1997), buscam promover saúde bucal por meio da atenção precoce, uma vez que valores e atitudes adquiridos durante os primeiros anos de vida ficam fortemente resistentes a mudanças e se tornam hábitos rotineiros.

    Alguns autores como Schalka e Valente (2002), Barroso, Miasato e Graça (2001) e Nowak et al. (1994) apud Pastor e Rocha (2001), Freire, Macedo, e Silva (2000), dizem que os pediatras tem uma posição privilegiada no contato com a criança e seus responsáveis, pois é o primeiro profissional da área da saúde a se relacionar, e ter um maior contato com os mesmos durante os primeiros anos de vida de seu paciente, e tem a confiança e receptividade dos pais em suas palavras e orientações. Portanto, tendo em vista o bem-estar do indivíduo, e particularmente a saúde integral da criança, para Pastor e Rocha (2001), torna-se evidente a importância da interdisciplinaridade entre a Pediatria Médica e a Odontologia.

Conclusão

    Os profissionais de saúde precisam estar atentos a todas as questões que envolvem a saúde das gestantes. È preciso refletir sobre a importância dos cuidados com a mulher durante a gravidez; as informações, as atenções e cuidados irão refletir sobremaneira na saúde da criança que está sendo gerada. Cabe, então, ao Serviço Público de Saúde, manifestar e atuar através de Políticas Públicas e Ações Afirmativas, visando o bem-estar e a intervenção benéfica junto a este grupo em potencial.

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