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Correlação entre alteração sensorial e pressão 

plantar em sujeitos com polineuropatia diabética

Correlación entre la alteración sensorial y la presión plantar en personas con polineuropatía diabética

Correlation between sensory abnormalities and plantar pressure in subjects with diabetic polyneuropathy

 

*Professor especialista dos Cursos de Graduação em Biomedicina, Fisioterapia, Nutrição

membro do Núcleo de Trabalho de Conclusão de Curso

nas Faculdades Unidas do Norte de Minas – FUNORTE - Montes Claros, MG

Professor do Curso de Pós Graduação Lato Sensu em Fisioterapia Ortopédica e Postural, FUNORTE

**Acadêmicos do Curso de Graduação em Fisioterapia

pelas Faculdades Unidas do Norte de Minas – FUNORTE - Montes Claros, MG

***Acadêmico do Curso de Graduação em Administração

pelas Faculdades Santo Agostinho – FASA - Montes Claros, MG, Brasil.

****Professora especialista dos Cursos de Graduação em Psicologia

na Faculdade de Saúde Ibituruna – FASI

na Faculdade Integrada Pitágoras de Montes Claros – FIP MOC

e dos Cursos de Gestão Empresarial e Química na Faculdade Prisma – FAP- Montes Claros, MG

***** Professor especialista dos Curso de Graduação em Fisioterapia

nas Faculdades Unidas do Norte de Minas – FUNORTE - Montes Claros, MG

Wagner Luiz Mineiro Coutinho*

Giseli Almeida Santos**

Liz Maia Moraes**

Lucas Souza Ventura**

Manoela Pereira da Silva**

Silvia Gonçalves Gomes**

Danilo Lima Carreiro***

Laura Tatiany Mineiro Coutinho****

Rodrigo Pereira Veloso*****

wagner.coutinho@funorte.com.br

(Brasil)

 

 

 

 

Resumo

          O objetivo desse estudo foi correlacionar áreas de déficit sensorial plantar com sítios de maior pressão plantar em diabéticos neuropatas. Estudo descritivo com amostra constituída por 14 neuropatas diabéticos. Utilizou-se como instrumentos para coleta de dados: Ficha de Acompanhamento do Hipertenso e/ou Diabético; História Pregressa de Saúde e dos instrumentos validados para língua e cultura nacional: Escore de Sintomas Neuropáticos e Escore de Comprometimento Neuropático. A avaliação da sensibilidade protetora dos pés deu-se pela estesiometria. Para análise da pressão plantar usou-se o Baropodômetro Eletrônico Footwork. Processou-se análise descritiva dos dados colhidos. A correlação entre as variáveis deu-se pelo teste t de Student através do software Statistical Package for the Social Sciences-18. A avaliação do Escore de Sintomas e Comprometimentos Neuropáticos averiguou que 50% dos sujeitos apresentaram sintomas neuropatas moderados e 42,9% apresentam sintomas moderados. A avaliação da sensibilidade permitiu averiguar que 64,1% da amostra apresentam comprometimento sensorial no pé direito e 57,0% no pé esquerdo. Constatou-se em ambos os pés que os pontos com ausência da sensibilidade protetora também se caracterizaram como os com maior pressão, no entanto a correlação entre essas variávies não encontrou significância estatística. Conclui-se que os diabéticos neuropatas envolvidos no estudo apresentaram ausência sensorial protetora plantar principalmente no retropé, bem como aumento da pressão plantar também nesse sítio. No entanto não observou-se correlação entre essas alterações. Esses comprometimentos podem entretanto favorecer o aparecimento de úlceras plantares e assim necessitam de atenção por parte dos profissionais de saúde que devem ater-se para a profilaxia das complicações do pé diabético.

          Unitermos: Limiar sensorial. Pressão. Neuropatias diabéticas.

 

Abstract
          The aim of this study was to correlate the areas of sensory planting deficit with sites of the highest plantar pressure in diabetic neuropathy. Descriptive study with a sample consisting of 14 diabetic neuropathy. We used as instruments for data collection: The Hypertension Monitoring Form and / or diabetic, History of Health and validated instruments for language and national culture: the Neuropathy Symptom Score and the Neuropathy Disability Score. The evaluation of protective sensation in the feet was due to the esthesiometry. For analysis of plantar pressure was used the electronic baropodometry Footwork. It was processed the descriptive analysis of data collected. The correlation between variables was given by the Student t test using the Statistical Package for Social Sciences-18. Evaluation of Symptom Score and Neuropathy discovered that 50% of subjects had moderate symptoms neuropathy and 42.9% have moderate symptoms. The evaluation of sensitivity allowed to verify that 64.1% of the sample have sensory impairment in the right foot and 57.0% in the left foot. It was found in both feet that points to the absence of protective sensation were also characterized as those with high pressure, however the correlation between these variables: no statistical significance. We conclude that the diabetic neuropathy in the study showed no protective plantar sensory mainly in the rearfoot, and plantar pressure also increased at that site. However there was no correlation between these changes. These implications may however favor the onset of plantar ulcers and thus require attention from health professionals who must abide by for the prophylaxis of diabetic foot complications.

          Keywords: Sensory threshold. Pressure. Diabetic neuropathies.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 151, Diciembre de 2010. http://www.efdeportes.com/

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Introdução 

    O Diabetes Mellitus (DM) caracteriza-se como uma síndrome de etiologia multifatorial decorrente da falta de insulina e/ou incapacidade dessa em exercer adequadamente suas funções (Miranzi et al., 2008; Moraes et al., 2010). Dentre suas complicações crônicas, a Neuropatia Diabética (ND) é descrita como a presença de sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos periféricos após a exclusão de outras causas e pode associar-se às primeiras manifestações do DM acarretando ulcerações e amputações características do pé diabético, que por sua vez prevalece entre 4 a 10% dos diabéticos e é responsável por 40 a 60% de todas as amputações não traumáticas de membros inferiores (Sacco et al., 2007; Pedrosa, 2009; Caiafa e Canongia, 2003).

    Dentre as medidas profiláticas de úlceras e amputações destacam-se as avaliações da sensibilidade protetora dos pés e da pressão plantar por predisporem a instalação de tais úlceras (Costa, 2001).

    Ao se considerar essas premissas o objetivo desse estudo foi correlacionar áreas de déficit sensorial plantar com sítios de maior pressão plantar em diabéticos neuropatas.

Material e métodos 

    O estudo caracterizou-se como descritivo, quantitativo e de corte transversal. A população foi composta por sujeitos de ambos os gêneros, com idade máxima de 70 anos e adscritos em uma unidade de saúde da família em Montes Claros, MG, Brasil. A amostra constituiu-se de 14 neuropatas diabéticos selecionados de forma intencional e criteriosa. Como critério de inclusão compuseram a amostra somente sujeitos em tratamento ativo no serviço e que não apresentassem outras causas primárias da neuropatia. Utilizou-se como instrumentos para coleta de dados: Ficha de Acompanhamento do Hipertenso e/ou Diabético (FAHD); História Pregressa de Saúde (HPS) e do Escore de Sintomas Neuropáticos (ESN) e Escore de Comprometimento Neuropático (ECN) validados para língua e cultura nacional por Moreira et al. (2005). O ESN tem por finalidade avaliar a intensidade dos sintomas neurológicos experimentados pelo sujeito. É constituído por 6 questões referentes à experiência de dor ou desconforto nas pernas, sintoma(s) que mais incomoda(m), localização mais frequente da sintomatologia, período do dia e/ou noite em que o(s) sintoma(s) apresenta(m) maior intensidade, possibilidade de interrupção do sono em função da sintomatologia e manobras que diminuem o(s) sintoma(s) como andar, ficar de pé, sentar ou deitar. As respostas são então somadas e de acordo com o escore final recebem a classificação de “leve” (3 a 4 pontos) “moderado” (5 a 6 pontos) e “grave” (7 a 9 pontos) (Moreira et al., 2005). O ECN objetiva avaliar sinais neurológicos de forma sistematizada. É composto pela avaliação do reflexo aquiliano e da sensibilidade vibratória, dolorosa e térmica do hálux, a ser realizado bilateralmente. As modalidades sensitivas devem ser pontuadas com “0” se “presente”, “1” se “reduzido/ausente”. O reflexo como “0” se “normal” e “1” se “presente com reforço” ou “2” se “ausente”. As respostas são então somadas e de acordo com o escore total recebem a classificação de “evidência de sinais neuropáticos leves” (escore de 3 a 5), “sinais moderados” (escore de 6 a 8) e “sinais graves” (escore de 9 a 10) (Moreira et al., 2005).

    Para avaliação dos sinais neuropatas foram utilizados: Diapasão de 128 Hz Stylle, Martelo de Reflexos Buck e Bolsa Térmica Termo Gel. A avaliação da sensibilidade protetora dos pés deu-se pela estesiometria. Para tal, utilizou-se o monofilamento Semmes-Weinstein de 10 gramas e considerou-se comprometimento sensorial a detecção de insensibilidade em 4 pontos após 3 tentativas de avaliação (Vigo et al., 2006). Para análise da pressão plantar usou-se o Baropodômetro Eletrônico Footwork. A estratégia adotada para a obtenção dos dados deu-se a partir da seleção da amostra. Para tal realizou-se levantamento nas FAHDs dos diabéticos adscritos na unidade de saúde da família e em seguida realizou-se rastreamento domiciliar dos mesmos. Após identificação desses, apresentação dos objetivos do estudo e obtenção do consentimento para participação na pesquisa, cada sujeito respondeu à HPS para avaliação dos critérios de inclusão. Aqueles que apresentaram compatibilidade para compor a amostra participaram da triagem para detecção da neuropatia. Para tal realizou-se triagem neuropática através do ESN e do ECN. Uma vez identificado como neuropata o sujeito compôs a amostra final, os demais foram dispensados da continuidade no estudo. Num segundo momento realizou-se nova visita domiciliar para avaliar a sensibilidade protetora dos pés. A princípio esclareceram-se os procedimentos envolvidos na avaliação e em seguida realizou-se a mesma. Os pontos selecionados para aplicação do monofilamento foram estipulados de forma a possibilitar a correlação com a análise baropodométrica a saber: 3 pontos no antepé, um no médio pé e outros três no retropé. Vale ressaltar que considerou-se comprometida a sensibilidade protetora plantar, quando detectada insensibilidade em 4 pontos após 3 tentativas de avaliação. O sujeito foi orientado previamente para identificar a percepção após cada estímulo com o monofilamento. Durante essa avaliação os mesmos tiveram os olhos vendados para garantir a acurácia do teste (Vigo et al., 2006; Brasil, 2006).

    Todos os instrumentos e avaliações foram aplicados por um único pesquisador envolvido no estudo para garantir a especificidade da coleta de dados.

    Por último realizou-se a avaliação baropodométrica. Previamente o sujeito foi orientado para não portar quaisquer objetos e manter o olhar fixo em um ponto estabelecido horizontalmente a 2 metros de distância da plataforma para com isso favorecer o apoio podal e a estabilidade corporal. Em seguida, posicionava-se descalço, sobre a plataforma, e mantinha-se por 60 segundos em apoio bipodálico, com os membros superiores posicionados ao longo do eixo corporal (Vieira et al., 2010). A variável analisada na baropodometria e considerada para esse estudo foi a distribuição de forças por área do pé (ante-pé, médio-pé e retro-pé) classificado em: póstero-esquerdo (PE), póstero-central (PC), póstero-direito (PD), centralizado (CC), ântero-esquerdo, (AE), ântero-central (ACC) e ântero-direito (AD) (Filho e Cepeda, 2005).

    Este exame foi realizado por um único fisioterapeuta capacitado e treinado para tal, com o intuito de evitar viés durante a aplicação do mesmo. Processou-se análise descritiva dos dados colhidos. A correlação entre as variáveis deu-se pelo teste t de Student através do software Statistical Package for the Social Sciences-18. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa das Faculdades Unidas do Norte de Minas (CEP-FUNORTE) com parecer consubstanciado n° 087/10.

Resultados e discussão 

    A média de idade dos sujeitos amostrais foi de 64,9 (±2,6) anos, sendo 78,6% (n=11) do gênero feminino. Quanto ao tempo de estabelecimento do diagnóstico do DM, averiguou-se média de 9,2 (±7,3) anos e quanto ao início dos sintomas neuropatas média de 4,2 (±2,8) anos. Em relação ao nível de escolaridade a totalidade amostral apresentou menos de 8 anos de escolaridade; 85,7% (n=12) não praticam exercícios físicos e nenhum sujeito se apresentou como tabagistas ou etilistas. Encontrou-se na literatura estudo com neuropatas diabéticos, onde a média de idade foi de 58,5 (±2,8) anos, com tempo médio de instalação da doença de 13,1 (±7,5) anos e frequência de inatividade física de 73,5% (Sacco et al., 2007). Dado preocupante diz respeito à quantidade de sedentários, uma vez que a prática de exercício físico beneficia a tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina e pode inferir na atrofia tissular e favorecer a capacidade do tecido em suportar cargas, o que previne a instalação de úlceras (Maluf e Mueller, 2003) e desta forma deve ser estimulado entre os diabéticos. A avaliação do ESN e do ECN averiguou que 50% (n=7) dos sujeitos apresentaram sinais neuropatas moderados e 42,9% (n=6) apresentam sintomas neuropatas moderados. A avaliação da sensibilidade protetora plantar-dorsal permitiu averiguar que 64,1% (n=9) da amostra apresentam comprometimento sensorial no pé direito e 57,0% (n=8) no pé esquerdo. Os pontos com maior frequência de insensibilidade bem como os pontos com maior distribuição de forças analisados pela baropodometria são apresentados na Tabela 1.

    Verificou-se que o retropé foi o sítio podal com maior comprometimento da sensibilidade protetora. Dado similar ao encontrado no estudo de Sacco et al. (2007) com neuropatas diabéticos. O calcanhar recebe a inervação sensitiva do nervo sural e sabe-se que esse nervo frequentemente é acometido primariamente pelo DM, o que pode associar-se à maior frequência de insensibilidade protetora nesse locus plantar (Richardson, Ching, Hurvitz, 1992). Constatou-se que os pés direitos apresentaram maior comprometimento da sensibilidade protetora plantar bem como maior valor da pressão plantar, e que nos pés esquerdos os pontos insensíveis também se caracterizaram como os com maior pressão, no entanto a correlação entre essas variávies não encontrou significância (pé direito t=-0,886, p=0,393; pé esquerdo t =-0.514, p = 0.617).

Conclusão 

    Pôde-se concluir que os diabéticos neuropatas envolvidos no estudo apresentaram ausência sensorial protetora plantar principalmente no retropé, bem como aumento da pressão plantar também nesse sítio. No entanto não observou-se correlação entre essas alterações. Esses comprometimentos podem entretanto favorecer o aparecimento de úlceras plantares e assim necessitam de atenção por parte dos profissionais de saúde que devem ater-se para a profilaxia das complicaçõs do pé diabético.

Referências

  • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.

  • Diabetes Mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006.

  • Caiafa, J. S; Canongia, P. M. Atenção integral ao paciente com pé diabético: um modelo descentralizado de atuação no Rio de Janeiro. J. Vas. Br, São Paulo: v. 2, n. 1, p. 75-78, 2003.

  • Costa, T.S. et al. Análise da pressão plantar de indivíduos diabéticos com risco de ulceração. In: Congresso Latino Americano de Ingenieria Biomédica. Havana: 23 de maio, 2001.

  • Filho, F.H; Cepeda, C.P.C. Análise comparativa do padrão baropodométrico ortostático entre duas populações de nível socioeconômico-cultural diferente. RUBS, Curitiba: v.1, n.4, sup.1, p.23-24, out./dez. 2005.

  • Maluf, K.S; Mueller, M.J. Comparison of physical activity and cumulative plantar tissue stress among subjects with and without diabetes mellitus and a history of recurrent plantar ulcers. Clin Biomech, Washington: v. 18, n. 3, p. 567-575, ago. 2003.

  • Miranzi, S.S.C. et al. Qualidade de vida de indivíduos com diabetes mellitus e hipertensão acompanhados por uma equipe de saúde da família. Texto e Contexto Enferm, Florianópolis, v. 17, n. 4, p. 672-679, out./dez. 2008.

  • Moraes, AS, et al. Prevalência de diabetes mellitus e identificação de fatores associados em adultos residentes em área urbana de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Caderno de Saúde Pública, São Paulo: v. 26, n. 5, p. 929-941, nov. 2010.

  • Moreira, RO et al. Tradução para o português e avaliação da confiabilidade de uma escala para diagnóstico da polineuropatia distal diabética. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo: v.49, n.6, p. 944-950, dez. 2005.

  • Pedrosa, H. Neuropatia diabética periférica. Sociedade Brasileira de Diabetes. Disponível em: <http://www.diabetesebook.org.br/capitulo/neuropatia-diabetica-periferica/>. Acesso em: 24 setembro 2009.

  • Richardson, J.K; Ching, C; Hurvitz, E.A. The relationship between electromyographically documented peripheral neuropathy and falls. J Am Soc Geriatr Dent, Michigan: v. 40, n. 10, p. 1008-1012, out. 1992.

  • Sacco, I.C.N. et al. Avaliação das perdas sensório-motoras do pé e tornozelo decorrentes da neuropatia diabética. Rev. Bras. Fisioter, São Carlos: v. 11, n.1, p. 27-33, jan./fev. 2007.

  • Vieira, JS et al. Estabilometria compartativa do equilíbrio postural entre idosos parkinsonianos e idosos saudáveis. Lecturas, educación física y deportes, Revista Digital. Buenos Aires: v. 15, n. 148, set. 2010. http://www.efdeportes.com/efd148/estabilometria-comparativa-do-equilibrio-postural-entre-idosos.htm

  • Vigo, K.O. et al. Caracterização de pessoas com diabetes em unidades de atenção primária e secundária em relação a fatores desencadeantes do pé diabético. Acta Paul. Enferm, São Paulo: v. 19, n. 3, p. 296-303, jul./ago. 2006.

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