Técnicas de intervenção na marcha de crianças com paralisia cerebral


	Técnicas de intervenção na marcha de crianças com paralisia cerebral Técnicas de intervención en la marcha de niños con parálisis cerebral Intervention techniques in the children's gait with cerebral palsy
	Especialização em Atividade Física, Desempenho Motor e Saúde Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria, Rio Grande do Sul Mestrando Distúrbios da Comunicação Humana. UFSM, RS *Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana Doutoranda em Engenharia de Produção - Ergonomia pela UFSM, RS Mestrando em Distúrbios da Comunicação Humana, UFSM, RS *Mestrando em Educação Física – Universidade de Brasília, Brasília, DF ****Doutor em Ciências do Movimento Humano pela UFSM, RS Professor do Departamento de Métodos e Técnicas Desportivas da UFSM, RS	Jaqueline Migotto Dalla Favera* Rudi Facco Alves Clarissa Stefani Teixeira* Gabriel Ivan Pranke** Luiz Fernando Cuozzo Lemos* Carlos Bolli Mota**** luizcanoagem@yahoo.com.br (Brasil)
	Resumo Diversas abordagens técnicas vêm sendo utilizadas na reabilitação de crianças com paralisia cerebral diplégica espástica, a fim de favorecer o controle motor e a coordenação da ação muscular para a realização da marcha e, desta forma, proporcionar uma melhor independência na realização das práticas de atividades de vida diárias. O objetivo do presente estudo foi, por meio de uma revisão de literatura, analisar as formas de reabilitação da marcha de crianças que apresentam paralisia cerebral diplégica espástica. A busca dos artigos foi realizada nas bases de dados eletrônicos no período de janeiro 2000 a agosto de 2008 com indivíduos na faixa etária entre zero e 13 anos. Os estudos encontrados mostraram que atividades como equoterapia, hidroterapia, exercícios em esteira elétrica, fortalecimento muscular principalmente para a região inferior do corpo, injeções de toxina botulínica, intervenções cirúrgicas e medicamentosas são alternativas com efeitos positivos na busca de melhor domínio do corpo e melhora na deambulação das crianças diplégica espástica. Desta forma, as diversas intervenções realizadas para a reabilitação da marcha de crianças diplégicas espásticas podem ser realizadas por médicos, fisioterapeutas e educadores físicos, os quais proporcionam a prevenção de deformidades musculoesqueléticas e melhora no aprendizado motor, além de oportunizar as crianças há uma maior independência e melhores condições de vida. Unitermos: Marcha. Crianças. Paralisia cerebral. Abstract Several technical approaches are being used in the children's rehabilitation with spastic diplegic cerebral palsy, in order to favor the motor control and the coordination of the muscular action for the realization of the gait and, in this way, provide a better independence in the realization of the practices of life daily activities. The objective of the current study, through a literature revision, was analyzed the forms of rehabilitation of the children's gait who present diplegic spastic cerebral palsy. The articles’ search was realized in the bases of electronic data in the period of January 2000 to August of 2008 with individuals in the age group between zero and 13 years. The considered studies showed that activities like equoterapy, hydrotherapy, exercises in electric mat, muscular strengthening specially for the inferior region of the body, injections of botulinum toxin, operations and medicament are alternatives with positive effects in the search of better power of the body and improvement in the walking of the spastic diplegic children. On this way, several interventions realized for the rehabilitation of the diplégica spastic children's gait can be realized by doctors, physiotherapists and physical educators, who provide the prevention of musculoskeletal deformities and improve in the motor learning, besides to create to the children a bigger independence and better conditions of life. Keywords: Gait. Children. Cerebral palsy.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 132 - Mayo de 2009

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Introdução

    Diversas abordagens técnicas vêm sendo utilizadas na reabilitação de crianças com paralisia cerebral diplégica espástica a fim de favorecer o controle motor e a coordenação da ação muscular para a realização da marcha e, desta forma, proporcionar uma melhor independência na realização das práticas de atividades de vida diárias (MANCINI et al., 2002; CHAGAS et al., 2004). Esta patologia é caracterizada por acometer o movimento e a postura a partir de lesões não progressivas que ocorrem no cérebro em fase de maturação estrutural e funcional. Os problemas incidem sobre o sistema nervoso central (SNC) em períodos pré-natal, perinatal e pós-natal, afetando o sistema neurológico e/ou musculoesquelético (WHO, 2001; BAX et al., 2005; SILVA, 2008).

    A paralisia cerebral (PC) é a causa mais comum de incapacidade física em crianças e sua prevalência pode variar de 1,2 a 1,3 para cada 1.000 crianças em idade escolar nos países desenvolvidos e provavelmente, maior no Brasil, uma vez que, em países menos desenvolvidos ocorrem diversas condições favoráveis para o aparecimento de problemas crônicos como a paralisia cerebral (UBHI et al., 2000; SCHWARTZMAN, 2004).

    A criança com paralisia cerebral do tipo diplégica espástica é acometida em maior proporção nos membros inferiores. A característica do padrão de marcha anormal destas crianças é pela presença constante de flexão plantar do tornozelo, flexão excessiva do joelho, aumento da adução e rotação interna do quadril e pelo aumento do tônus muscular, o que caracteriza a espasticidade, podendo levar ao encurtamento muscular e evoluir posteriormente para contratura e deformidades (UBHI et al., 2000; DURSUN, 2002).

Desta forma, na intervenção da prática clínica, baseada entre profissionais que atuam com paralisia cerebral diplégica espástica, torna-se relevante à necessidade de decisões sobre opções terapêuticas, bem como a necessidade de definir a melhor forma de terapia para cada criança acometida pela paralisia cerebral. Neste sentido, o objetivo do estudo foi, por meio de uma revisão de literatura, analisar as possíveis formas de reabilitação da marcha de crianças que apresentam paralisia cerebral diplégica espástica.

Métodos

    A busca dos artigos foi realizada nas bases de dados eletrônicos Pubmed, Medline, Scielo, Science Direct, Google acadêmico restrita ao período de janeiro 2000 a agosto de 2008. As palavras-chave utilizadas foram: “paralisia cerebral”, “marcha” e “criança”, e os termos correspondentes em inglês “cerebral palsy”, “gait” e “children” de forma combinada.

    Dentre as publicações, foram selecionadas somente aquelas de língua portuguesa e inglesa, artigos que incluíssem tratamentos ou pesquisas experimentais, sendo desconsiderado o número de indivíduos avaliados. Dos 30 artigos encontrados foram selecionados 16 artigos, que tratassem do tema de forma mais objetiva, com indivíduos na faixa etária entre zero e 13 anos.

Intervenções para a marcha

    O estudo realizado por Pierobon (2008) relata que a equoterapia é um tratamento adequado para diferentes patologias, sendo considerada um método terapêutico fundamentado no movimento tridimensional do cavalo ao passo, através de diferentes amplitudes e freqüências da passada, para o corpo do praticante montado no cavalo. Desta forma, o praticante adquire posicionamentos que inibem alguns padrões patológicos e recebe estímulos como: deslocamentos para frente, para trás, para um lado, para o outro, para cima e para baixo associado a movimentos rotacionais da cintura pélvica, o que contribui para o amadurecimento sensório-motor. Com isso, proporciona estímulos sensório-motores favoráveis aos ajustes biomecânicos e tônicos do portador de deficiência, melhora no equilíbrio corporal, ajustes posturais e coordenação de movimentos, principalmente para os membros inferiores durante o ciclo da marcha.

    Silva (2008) utilizou como método de tratamento da marcha de uma criança diplégica espástica uma esteira elétrica com suspensão parcial de peso durante 20 sessões. Com a intervenção houve aumento significativo das capacidades funcionais normais do indivíduo, indicando superação das dificuldades e obtenção de ganhos motores em atividades como locomoção em ambiente externo e interno sem auxílio de terceiros, maior independência funcional e autonomia após o tratamento. Desta forma, a criança transferiu o aprendizado da esteira para a rotina diária, sendo a esteira de fundamental importância para trabalhar os aspectos motores como equilíbrio, alinhamento biomecânico e ativação rítmica, interferindo nas diversas fases da marcha e controle postural.

    A hidroterapia, segundo Cardoso et al. (2007), é o meio de reabilitação do equilíbrio na marcha de diplégico espástico leve. Estas práticas proporcionam benefícios a partir dos princípios físicos da água, os quais melhoram as reações de equilíbrio, coordenação e postura, além de transmitir sensação de segurança ao paciente. Os autores avaliaram um indivíduo que realizou práticas duas vezes por semana com um total de sete sessões, baseando-se em relaxamento por cinco minutos, alongamento muscular de: plantiflexores e dorsiflexores de tornozelos, adutores de quadril, flexores de quadril, inclinadores laterais de tronco e flexores de tronco; movimentos passivos de tornozelos e movimentos circulares; dissociação de cintura pélvica; fortalecimento muscular de extensores de quadril e extensores de joelho, adutores, e através de exercício utilizando bicicleta; treino de marcha associado ao treino de equilíbrio utilizando tornozeleira de ½ kg e a turbulência da água. Na avaliação da marcha antes da intervenção fisioterapêutica, foi observado que o paciente não conseguia permanecer em pé, apresentando desequilíbrio. Na reavaliação, após as práticas, verificou-se melhor controle da atividade muscular, adquirindo a bipedestação e, conseqüentemente, maior estabilidade e equilíbrio desta posição. Durante a execução da marcha, comparada com a avaliação inicial, evidenciou uma melhora do equilíbrio dinâmico, em que, por um momento o paciente deambulou sem apoio. Desta forma, constata-se que a hidroterapia e as práticas realizadas melhoram o controle do equilíbrio e da marcha, ressaltando que, sempre deve estar sendo associada à terapêutica no solo, a fim de que o paciente aprenda a controlar e a executar os movimentos em outras superfícies para obter melhor independência.

    Camargos et al. (2007) realizaram um estudo com uma criança de quatro anos de idade. O estudo baseou-se em associar a intervenção fisioterapêutica com a ingestão da toxina botulínica nos músculos gastrocnêmio e sóleo, a fim de obter uma diminuição do tônus muscular destes plantiflexores para fornecer um posicionamento adequado dos pés no solo durante a marcha. A aplicação da toxina botulínica do tipo A permanece atuando no músculo por um período de quatro a seis meses, período este, ideal para ser associado à fisioterapia, a fim de evoluir para um adequado aprendizado de controle muscular durante a marcha e o equilíbrio ortostático. Esta aplicação foi realizada por um médico especialista em Ortopedia Pediátrica, onde foram injetados em ambos os membros inferiores do paciente. Após a injeção, realizou-se o tratamento fisioterápico durante dois meses, com freqüência de cinco vezes por semana, totalizando 35 sessões. As sessões de fisioterapia objetivaram melhorar o equilíbrio ortostático e a marcha funcional, priorizando o contato inicial do calcanhar e a extensão do joelho. A avaliação da marcha após 60 dias de tratamento fisioterápico, comparada com a avaliação inicial, apresentou-se com melhor desempenho no contato inicial do tornozelo esquerdo e, o pé direito não apresentou alteração. Desta forma, o padrão da marcha apresentou melhora clínica mesmo não ocorrendo evolução do tornozelo direito. Além disso, também foi observada a amplitude de movimento dos tornozelos esquerdo e direito, apresentando resultados favoráveis com o tratamento.

    Provost et al. (2007) examinaram os efeitos de duas medidas de funcionalidade da marcha em crianças de idade escolar com paralisia cerebral dilégica espástica que deambulavam independentemente, a fim de obter maior velocidade e menor gasto energético na execução da marcha. A análise da marcha foi realizada antes e após um programa intensivo em uma esteira de suporte de peso corporal, com um intervalo de duas semanas. As crianças receberam 24 sessões durante 30 minutos na esteira, em que o peso corporal foi reduzido progressivamente a zero por ficar suspenso através da utilização de um arnês, sendo a velocidade da esteira aumentada durante as sessões. Desta forma, foi avaliada a velocidade da marcha percorrida a uma distância de 10 metros e a medida da endurence, ou seja, índice de gasto energético antes e após o programa intenso na esteira. Analisando as medidas antes e após a realização do programa intenso na esteira em um curto período, observou-se melhora significativa nas duas medidas (gasto energético e velocidade da marcha). Estudos mais aprofundados com as crianças, através de diversas intensidades da velocidade são ainda necessários para identificar as características clínicas específicas para melhores resultados em relação à funcionalidade da marcha.

    Seniorou et al. (2007) avaliaram o método de fortalecimento muscular através da fisioterapia na pós-operatória, além de quantificar mudanças na força muscular durante a marcha. Participaram do estudo 21 crianças com diagnóstico de paralisia cerebral espástica, as quais foram submetidas à cirurgia ortopédica destinada a corrigir todas as deformidades e melhorar a deambulação. Seis meses após da cirurgia, as crianças realizaram fisioterapia durante seis semanas, com freqüência semanal de três vezes, realizando um treinamento de força muscular intensivo nos membros inferiores. Os grupos musculares fortalecidos foram: flexores do quadril, extensores do quadril, adutores de quadril, flexores do joelho e extensores dos joelhos, sendo realizadas três séries de 10 repetições para cada um destes grupos musculares. A avaliação da força muscular e da marcha foi realizada no pré-operatório e sete meses e duas semanas no pós-operatório após a intervenção fisioterapêutica. A análise da marcha foi realizada de forma tridimensional em uma distância de 10 metros percorridos, sendo também avaliada a força muscular. Os resultados demonstraram perda significativa da força muscular em crianças diplégicas após a cirurgia, apesar da melhoria dos parâmetros cinemáticos da marcha. Com o reforço muscular em seis meses (pós-cirurgia) houve aumento significativo da resistência em todos os grupos musculares e as comparações de dados cinemáticos da marcha não revelaram diferenças significativas.

    Buckon et al. (2004) realizaram um estudo com crianças diplégicas espásticas a fim de comparar a eficácia da intervenção cirúrgica ortopédica com a rizotomia dorsal seletiva. As intervenções são diferentes abordagens realizadas na gestão ambulatorial para as extremidades inferiores de crianças com disfunção espástica diplégicas destinadas a normalizar padrões de movimento, melhorar a mobilidade e a aquisição de habilidade motora. As avaliações foram realizadas no pré e no pós-operatório, com um intervalo de seis meses, um e dois anos no pós-operatório. O grupo da rizotomia dorsal seletiva demonstrou melhora significativa no alinhamento, coordenação, estabilidade em todas as avaliações pós-operatórias e também, na função motora no andar, correr, pular até os dois anos de pós-operatório. O grupo que realizou cirurgia ortopédica não obteve melhora significativa na dissociação e coordenação motora, sendo significativo apenas o alinhamento e a estabilidade nas avaliações pós-cirúrgicas. Portanto, as intervenções produziram benefícios para as crianças, entretanto, a rizotomia dorsal seletiva resultou em mais mudanças qualitativas no domínio das complexas habilidades motoras como na deambulação, corrida, entre outras e, maior ganho de independência nas atividades funcionais que a cirurgia ortopédica.

    Hoving et al. (2008) realizaram um tratamento com infusão contínua de baclofeno intratecal em 17 crianças participaram do tratamento com um neurocirurgião, o qual inseriu uma bomba de infusão de baclofeno intratecal no abdômen lateral por via subcutânea, sob anestesia geral. Após 12 meses de infusão contínua de baclofeno intratecal, a espasticidade e dor em membros superiores e inferiores diminuiu significativamente, permitindo às crianças melhorar suas atividades de vida diárias. Além disso, quatro crianças obtiveram a retomada da bipedestação e marcha. Outras considerações interessantes reportadas pelos autores é que o tratamento precoce com infusão contínua de baclofeno intratecal pode prevenir contraturas, luxações e a necessidade de procedimentos ortopédicos.

    Goldberg et al. (2006) avaliaram de forma cinemática e cinética a marcha anormal de crianças com paralisia cerebral antes e após o tratamento cirúrgico do joelho rígido. Este tratamento baseia-se na liberação do reto da coxa, pois acredita-se que a atividade inadequada deste músculo em crianças com paralisia cerebral seria o responsável pelo joelho rígido durante a execução da marcha, causando uma extensão excessiva do joelho e limitação de flexão do joelho tornando-o rígido. Um grupo de 23 crianças apresentou no pré-operatório, joelhos rígidos durante a análise cinemática da marcha, os quais foram correlacionados com a marcha de um grupo de 15 crianças normais como controle. Os resultados indicam que o grupo que foi submetido à cirurgia apresentou melhora significativa em todas as medidas e, não apenas melhora no pico de flexão do joelho durante a marcha, sendo esse procedimento necessário para melhorar a flexão do joelho rígido e conseqüentemente a execução da marcha.

Considerações finais

    O conhecimento das diversas formas de intervenção na reabilitação da marcha de crianças com paralisia cerebral diplégica espástica são de grande valia para o profissional que atua com esta patologia, principalmente quando ocorrem resultados positivos a partir das técnicas utilizadas na reabilitação, uma vez que são encontradas melhoras no quadro clínico.

    Enfatizando as principais alterações que ocorrem nos indivíduos com paralisia cerebral diplégica espástica, os acometimentos no controle motor e na coordenação da ação muscular sobre a marcha podem ser citados. A busca do domínio do corpo para a realização dos deslocamentos e da estabilidade em posições quase estáticas são problemas enfrentados.

    As principais intervenções que contribuem na reabilitação podem ser realizadas pelos profissionais da área da saúde, e parece que os médicos, fisioterapeutas e educadores físicos são os que mais se relacionam nos estudos e pelas características de intervenções.

    As terapias relacionadas para as intervenções foram: equoterapia, hidroterapia, exercícios em esteira elétrica e fortalecimento muscular, principalmente para a região inferior do corpo. Além destas alternativas, injeções de toxina botulínica, processos operatórios, intervenções cirúrgicas e medicamentosas também são alternativas que mostraram efeitos positivos para a melhora da deambulação.

    De forma geral, a realização de terapias que promovam a reabilitação desde os primeiros anos de vida deve ser prioritária, uma vez que buscam proporcionar à criança prevenção de deformidades musculoesqueléticas e melhora no aprendizado motor, bem como, nas condições de vida e autonomia.

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