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Introdução

    A coronariopatia é uma causa freqüente de cardiopatias em países desenvolvidos, sendo que na extensa maioria dos casos, o comprometimento das artérias coronárias advém de aterosclerose. Outros distúrbios, como a cardiopatia congênita, espasmo ou embolia das coronárias, são causas menos freqüentes (JULIAN, COWAN, 2000).

    Há uma série de fatores de risco envolvidos com as coronariopatias, como a idade, dislipidemia, hipertensão arterial, obesidade, diabetes mellitus e tabagismo (NESS, ARONOW, AHN, 2000).

    A aterosclerose é caracterizada por uma combinação de alterações na camada íntima das artérias que leva a uma lesão estenótica e oclusiva. Há então um desequilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio ao miocárdio, que pode levar a uma isquemia (IRWIN, TECKLIN, 2003; CHUNG, 1994).

    Esta redução do fluxo sanguíneo ao miocárdio é, na maioria dos casos, a causa de angina instável. Esta nada mais é do que uma síndrome compreendida no amplo espectro das cardiopatias isquêmicas, caracterizada por dor precordial, constritiva, retroesternal que ocorre ou em repouso, ou por esforços mínimos ou de início recente (BRAUNWALD, 2000, PORTO, ALVES, 1998).

    Os episódios de dor ocorrem com maior freqüência e duração do que na angina estável, com irradiação mais ampla e dispnéia (BRAUNWALD, 2000). São pacientes que devem ser atendidos na emergência hospitalar, já que estão com risco aumentado para infarto agudo do miocárdio, arritmia cardíaca severa e até mesmo parada cardíaca (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2006).

    O diagnóstico é baseado na história clínica: deve-se investigar o quadro anginoso, história de doença isquêmica, episódios anteriores de dor, tratamentos realizados. Ao exame físico, quase nada se encontra nesses pacientes, mas pode-se observar bulhas diastólicas (terceira e quarta) (PORTO, ALVES, 1998; BRAUNWALD, 1999).

    Nos exames complementares observam-se alterações passageiras no ECG, como o abaixamento ou elevação do segmento ST ou anomalias na onda T. Além disto, a dosagem enzimática CPK-MB diferencia os casos de angina instável de infarto agudo do miocárdio e o ecocardiograma auxilia também no diagnóstico e tratamento já que fornece informações sobre a disfunção de ventrículo esquerdo (PORTO, ALVES, 1998).

    O tratamento pode ser medicamentoso, com sedativos, analgésicos, vasodilatadores, antagonistas do cálcio, betabloqueadores, agentes antiplaquetários (BRAUNWALD, 2000). A angioplastia, outra opção de tratamento, é uma técnica simples e eficaz, mas com alta incidência de reestenose das lesões irregulares ou com trombo intraluminar (SOUSA, 1991).

    A revascularização do miocárdio é considerada superior no tratamento da angina pectoris, quando comparada ao tratamento terapêutico convencional. Assim, os pacientes com lesão em pelo menos três artérias e os com baixa fração de ejeção se beneficiam mais com revascularização do miocárdio. Esta promove alívio sintomático na maioria dos pacientes, e pode prolongar a sobrevida e melhorar a função ventricular em alguns casos (REGENGA, 2000; SOUSA, 1991; GERSTENBLITH, 1992).

    Através da revascularização do miocárdio é possível contornar os segmentos estenosados das artérias coronárias, substituindo-os por um enxerto retirado de uma veia ou artéria. A escolha do enxerto que será utilizado depende da disponibilidade, facilidade de implante e permeabilidade a longo prazo, sendo a artéria mamária interna, a artéria radial e a veia safena, os enxertos mais comuns. Há experiências com a utilização da artéria gastroepiplóica direita e artéria epigástrica inferior (JULIAN, COWAN, 2000; PIRES, 2006; REGENGA, 2000).

    A mamária interna é considerada o enxerto ideal, uma vez que apresenta baixa incidência de aterosclerose, diâmetro interno aproximado ao das coronárias e constituição arterial que evita as variações estruturais. O uso dessa artéria é preferido nos pacientes com menos de 60 anos de idade, sendo contra-indicado nos diabéticos e com doenças pulmonares crônicas, pois, devido a sua localização, há maior possibilidade de infecção, lesões pulmonares, além de lesão do nervo frênico. A artéria radial tem demonstrado benefícios a curto prazo, mas são necessários mais estudos para comprovar sua eficiência a longo prazo. (PIRES, 2006; REGENGA, 2000).

    O enxerto com veia safena é a mais freqüentemente utilizado, pois geralmente está disponível e é de fácil obtenção; embora tenha índice de obstrução de 12% no primeiro ano. Quando esta veia é utilizada, o cirurgião liga uma extremidade da veia com a aorta ascendente e a outra com a artéria coronária afetada, em um ponto localizado abaixo da obstrução mais distal (JULIAN, COWAN, 2000; REGENGA, 2000).

    A esternotomia mediana é a incisão comumente utilizada nesta cirurgia, e geralmente faz-se uso de circulação extracorpórea (CEC). Na circulação extracorpórea, o coração e os pulmões são excluídos da circulação, permitindo um campo cirúrgico com um coração imóvel e pouco sangue. O sangue venoso é drenado para dentro de um oxigenador, através de cânulas introduzidas nas veias cava superior e inferior; e uma bomba recircula o sangue através de uma cânula colocada, geralmente, na aorta (JULIAN, COWAN, 2000; REGENGA, 2000).

    A revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea (CEC) é o procedimento padrão para o tratamento cirúrgico da insuficiência coronariana multiarterial, pois apresenta ótimas condições de segurança e reprodutibilidade dos resultados. No entanto, a CEC, ao ativar uma resposta inflamatória sistêmica, contribui para as complicações pós-operatórias, como atelectasia e infecções pulmonares, e falência de múltiplos órgãos. Vários pesquisadores têm demonstrado vantagens da RM sem CEC em relação ao procedimento com CEC, principalmente na diminuição das taxas de morbidade pós-operatória. Isso porque nas cirurgias sem CEC há menor freqüência de distúrbios neurológicos, complicações respiratórias, arritmias, infecções esternais profundas e síndrome de baixo débito; além de menor tempo de intubação orotraqueal, melhor proteção renal; menor sangramento pós-operatório e necessidade de transfusão sangüínea (PINHEIRO, 2002).

    Entretanto, pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, mesmo sem CEC, estão sob o risco de complicações advindas de fatores pré-operatórios ou mesmo intra-operatórios. Entre eles citam-se atelectasia, pneumonia, paralisia/paresia do nervo frênico, pneumotórax, arritmias cardíaca, hemorragia e tamponamento cardíaco, entre outros (IRWIN, TECKLIN, 2003; REGENGA, 2000).

    O paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca requer cuidados fisioterapêuticos, seja na prevenção ou tratamento dessas complicações, seja para melhorar a função pulmonar, ou auxiliar na higiene brônquica (REGENGA, 2000).

    Então este trabalho tem como objetivo relatar a intervenção fisioterapêutica em uma paciente de 66 anos de idade, no pós operatório de Revascularização do Miocárdio, internada em hospital da grande Florianópolis-SC.

Descrição do caso

    Neste relato de caso será abordado o tratamento da paciente F.A.S, sexo feminino, 66 anos de idade, viúva, natural de Rondônia, internada em hospital da grande Florianópolis-SC.

    A paciente foi internada no dia 30 de junho de 2006, trazida pelo SAMU, apresentando angina instável aos mínimos esforços. Relata episódios de angina freqüentes no último mês, sendo que no dia da internação ocorreram dois episódios com duração maior que 30 minutos.

    Além disto, a paciente apresenta hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus e hipercolesterolemia; e já foi submetida à colecistectomia há 17 anos.

    Através do cateterismo foi diagnosticada cardiopatia isquêmica triarterial, com lesão severa proximal da artéria coronária direita, lesão severa do terço proximal da descendente anterior, e lesão severa do terço proximal da circunflexa, o tronco da coronária esquerda estava normal.

    Frente a este diagnóstico, a paciente foi submetida à revascularização do miocárdio em 1 de agosto de 2006. A cirurgia foi realizada sem utilização de circulação extra-corpórea (CEC), com esternotomia mediana, durou aproximadamente quatro horas, e não houve nenhuma intercorrência transoperatória. A revascularização do miocárdio foi realizada com enxerto da veia safena interna esquerda, nas artérias descendente anterior, coronária direita e marginal esquerda.

    A paciente permaneceu na UTI coronariana até dia 3 agosto, quando foi transferida para enfermaria. De acordo com a prescrição médica, a paciente fazia uso de Sinvastatina, Dipirona, AAS, Captopril, Heparina, Tylex, Antak, Daonil.

    Dentre os exames complementares, a radiografia do dia 03 de Agosto de 2006 mostra exacerbação de opacidade, aumento de densidade nas sombras hilares, esternorrafia, ângulos costo-frênicos livres, área cardíaca normal (Figura 1).

Figura 1. Radiografia do dia 03 de Agosto de 2006

    Já a radiografia do dia 07 de Agosto de 2006 ainda mostra exacerbação de opacidade, com opacificação em ângulo costo-frênico esquerdo sugerindo derrame pleural, área cardíaca aumentada, aumento de densidade nas sombras hilares (Figura 2).

Figura 2. Radiografia do dia 07 de Agosto de 2006

    O hemograma do dia 07 de agosto mostra redução nos valores do hematócrito, aumento no número de leucócitos e plaquetas, como mostra a tabela 1.

Tabela 1. Hemograma de 07/08/06

Hemácias	3,67 p/mm3/milhões	nl = 3,9 – 6,5 p/mm3/milhões
Hemoglobina	11,2 g/dl	nl = 11,5 – 18 g/dl
Hematócrito	32,9%	nl = 36 – 54%
Leucócitos	10700 p/mm3	nl = até 10000
Plaquetas	491000	nl = até 450000

    Além da intervenção médica, acompanhamento nutricional e cuidados da enfermagem, a paciente recebeu tratamento fisioterapêutico entre os dias 04 e 11 de agosto de 2006. Este ocorreu no período matutino, durando 30 minutos, totalizando seis atendimentos.

    Na avaliação fisioterapêutica, realizada em 04 de agosto de 2006, a paciente estava no leito, lúcida, orientada e ansiosa, relatava dor incisional, tosse produtiva, fraqueza e receio de deixar o leito. Não relatou dispnéia, negou tabagismo e história familiar de cardiopatias. Os sinais vitais estavam estáveis (tabela 2), e à ausculta pulmonar murmúrios vesiculares diminuídos em base esquerda, com estertores crepitantes.

Tabela 2. Sinais vitais na avaliação fisioterapêutica

Pressão Arterial	140/80 mmHg
Freqüência Cardíaca	92 bpm
Freqüência Respiratória	24 rpm

    Durante o exame físico notou-se diminuição na amplitude de movimento (ADM) ativo de flexão e abdução de membros superiores (MMSS), edema de tornozelo e pé esquerdo, feridas operatórias com bom aspecto. A paciente apresentava ainda padrão ventilatório apical, protusão de ombro com anteriorização de cabeça caracterizando uma postura antálgica.

    Foi realizado o teste do banco com cadência livre no dia 07 de agosto, sendo que a paciente concluiu o teste referindo 5 na escala de Borg para Sensação Subjetiva de Esforço (SSE), 9 na escala de Borg para fadiga de membros inferiores, mantendo saturação periférica de oxigênio em 97%. Ao final do teste, a freqüência cardíaca estava aumentada em 13 batimentos por minuto, freqüência respiratória aumentada em 7 respirações por minuto, e a pressão arterial sistólica com aumento de 20mmHg e diastólica 10 mmHg.

    A partir da avaliação realizada, estabeleceu-se o seguinte diagnóstico cinético funcional: prejuízo da higiene das vias aéreas, tolerância ao exercício diminuída, padrão ventilatório apical, edema em tornozelo e pé esquerdo, anormalidade postural, diminuição da ADM de MMSS.

    Então os seguintes objetivos foram traçados: melhorar a higiene das vias aéreas, proporcionar a educação respiratória, melhorar a função cardiopulmonar, manutenção da ADM de MMSS, reduzir os efeitos da imobilidade no leito. Para atingir esses objetivos, utilizou-se principalmente manobras de higiene brônquica, estimulação diafragmática proprioceptiva, exercícios ativos e alongamento, técnicas de reexpansão pulmonar, inspirometria de incentivo, deambulação monitorada.

Intervenção fisioterapêutica

    O quadro apresentado pela paciente na avaliação, com edema de membros inferiores, acúmulo de secreção, sons respiratórios reduzidos especialmente no lobo inferior esquerdo e postura antálgica; corresponde ao esperado em pós-operatórios de cirurgia cardíaca (IRWIN, TECKLIN, 2003; REGENGA, 2000).

    A paciente apresentou capacidade funcional, verificada pela contagem de passos total no teste de banco com cadência livre, menor que a amostra (TBCL - B1) de Karsten (2003), que apresentou em média 56 passos a mais. Quando comparada com a mesma amostra, a paciente referiu valores mais altos na escala de Borg tanto para SSE (2 pontos a mais) quanto para fadiga de MMII (8 pontos a mais).

    A paciente do estudo atingiu 75% de sua freqüência cardíaca máxima durante o teste, com aumento a cada minuto, o que indica esforço cardiovascular progressivo.

    Os valores de pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD), e saturação periférica de oxigênio (SPO2) correspondem aos da amostra de Karsten (2003). Nesta o valor da PAS variou do início ou final do teste (aproximadamente 25mmHg) e o da PAD se manteve estável. O valor da SPO2 também não apresentou variação importante durante o teste e ao final deste.

    O teste do banco com cadência livre é considerado um teste de exercício submáximo, já que o indivíduo atinge um nível de esforço de 75% a 90% de sua freqüência cardíaca máxima. É interessante para observar as alterações cardiorrespiratórias e a tolerância do paciente ao esforço. O teste da caminhada dos seis minutos também pode ser utilizado com os mesmos objetivos, entretanto, o teste do banco tem suas vantagens no ambiente hospitalar, por ser móvel e não requerer amplo espaço para sua realização (KARSTEN, 2003; SCHNAIDER, 2003).

    Um tratamento fisioterápico, baseado em manobras de higiene brônquica, reexpansão pulmonar e mobilização precoce, mostra-se efetivo, no tratamento das alterações encontradas e também na prevenção das complicações (IRWIN, TECKLIN, 2003; REGENGA, 2000).

    Promover a higiene pulmonar é o principal alvo no tratamento dos pacientes pós-cirúrgicos, portanto, utilizaram-se na paciente acompanhada neste estudo manobras de vibrocompressão, huffing e tosse assistida. A vibrocompressão caracteriza-se por movimentos rítmicos e rápidos com certa pressão no tórax do paciente com o objetivo de deslocar as secreções pulmonares; esta técnica foi escolhida por ser menos traumática e melhor tolerada que a percussão, já que a paciente foi submetida à esternotomia mediana (COSTA, 2004).

    O huffing, uma expiração forçada com a glote aberta, foi usado para deslocar secreções de vias aéreas mais periféricas. Uma vez que as secreções pulmonares foram deslocadas para uma via de maior calibre, a tosse deve ser utilizada para aumentar e acelerar o fluxo aéreo, e através de um fluxo turbulento eliminar as secreções da árvore brônquica. O apoio sobre a incisão cirúrgica esternal pode ser realizado utilizando um travesseiro para ajudar no huffing ou na tosse (COSTA, 2004; PRYOR, WEBBER, 2002).

    O diafragma é o músculo mais importante da inspiração, por isso um dos focos do tratamento deve ser o estímulo da respiração diafragmática, levando a um aumento do diâmetro longitudinal e uma melhor ventilação pulmonar com menor esforço muscular. Esta manobra consiste de uma estimulação manual, onde o fisioterapeuta exerce resistência contra o movimento inspiratório até antes do terço final da inspiração (COSTA, 2004).

    O alongamento muscular traz como benefícios, o aumento do relaxamento muscular e melhora da circulação sanguínea, liberação da rigidez, eliminação de incômodos causados pelos nódulos musculares, aumento ou manutenção da flexibilidade. A mobilização articular refere-se às técnicas usadas para tratar disfunções articulares como rigidez, dor e hipomobilidade articular reversível. Foram utilizados alongamento muscular e mobilização passiva e ativa de cintura escapular, a fim de reduzir queixa álgica na região interescapular, corrigir a postura antálgica, reduzir tensões musculares pelo uso intenso dos músculos acessórios da inspiração. (ACHOUR, 2002; KISNER, COLBY, 1998; PRENTICE, VOIGHT, 2003).

    O derrame pleural é uma complicação freqüente no período pós-operatório de cirurgia cardíaca, nesse caso a hipomobilização diafragmática reduz a atividade linfática, desequilibra o balanço entre transudação e a reabsorção, favorecendo o acúmulo de líquido na pleura. As manobras de expansão pulmonar promovem uma maior contração dos músculos intercostais e do diafragma, produzindo um maior esforço inspiratório (REGENGA, 2000). sculos intercostais e do diafragma, produzindo um maior esforço inspiratrceiro atendimento apresentava murmulta p

    As técnicas usadas para reexpansão pulmonar foram os padrões ventilatórios tipo inspiração fracionada (três tempos), soluços inspiratórios, inspiração máxima sustentada. Todos são úteis para a recuperação da complacência global diminuída após cirurgias cardíacas, para o incremento de capacidade residual funcional e podem ser feitos associados com exercícios de membros superiores e inspirômetros de incentivo (REGENGA, 2000).

    O inspirômetro de incentivo é uma técnica auxiliar aos exercícios respiratórios e fornece um feedback visual do volume de ar inspirado durante a respiração profunda. Utilizou-se com a paciente em estudo um inspirômetro a fluxo, enfatizando o trabalho diafragmático e a importância da sustentação da inspiração (PRYOR, WEBBER, 2002; REGENGA, 2000).

    Foi realizada ainda, ao final das sessões, deambulação monitorada, uma forma de tratamento na qual o paciente participa de um programa de marcha enquanto supervisionado pelo fisioterapeuta. Os sinais vitais foram monitorados antes e ao final da deambulação no corredor. A distância percorrida e a velocidade da marcha foram aumentada progressivamente, sendo que o treino de escadas foi iniciado no sétimo dia pós-operatório (IRWIN, TECKLIN, 2003).

    A paciente recebeu desde o primeiro atendimento orientações sobre os exercícios de incremento de fluxo circulatório para diminuir o edema de tornozelo e pé esquerdo, exercícios ativos de membros inferiores e estímulo à deambulação já que se encontrava mais restrita ao leito, exercícios de membros superiores associado a respiração diafragmática, e posicionamento no leito (KISNER, 1998; PRENTICE, VOIGHT, 2003).

    Com a aplicação dessas condutas a paciente acompanhada neste estudo evoluiu com progressiva redução do edema em tornozelo e pé esquerdo, melhora da postura com diminuição da protusão de ombros, ausência de secreção brônquica a partir do segundo atendimento, ausculta pulmonar a partir do terceiro atendimento apresentava murmúrio vesicular presente bilateralmente sem ruídos adventícios, padrão ventilatório, que inicialmente era apical, passou a ser misto.

    Além disso, a paciente melhorou seu desempenho nas AVD’s: alimentação, banho, veste-se sozinha, sem mais restrição ao leito; e apresentou aumento progressivo da velocidade e distância percorrida na deambulação no corredor, sendo que último atendimento já deambulava o dobro da distância inicial, e subia sem dificuldades dois lances de escadas.

    Apesar da boa evolução do seu quadro cardiorrespiratório, a paciente deste estudo ainda permanece internada no Hospital Regional de São José para controle de diabetes mellitus descompensado.

Considerações finais

    As doenças que envolvem as coronárias estão relacionadas à idade, dislipidemia, hipertensão arterial, obesidade, diabetes mellitus e tabagismo, estando intimamente ligadas à aterosclerose. A diminuição do fluxo sanguíneo nas coronárias leva à diversas alterações e sintomas, como a angina, e o seu tratamento envolve tanto alterações nos hábitos de vida, tratamento medicamentoso e cirúrgico.

    A revascularização do miocárdio traz muitos benefícios para o paciente que apresenta coronariopatia, porém as cirurgias cardíacas estão acompanhadas de alterações e podem apresentar complicações. Torna-se, então, importante um acompanhamento cuidadoso tanto no período pré como no pós-operatório.

    Um tratamento fisioterápico embasado em técnicas preventivas e curativas, que auxiliem na diminuição das complicações comuns; como edema, alteração postural e acúmulo de secreção brônquica; e auxiliem para um melhor funcionamento da musculatura respiratória; faz parte do atendimento dos pacientes submetidos a cirurgias cardíacas.

    Com o uso de manobras de higiene brônquica, estimulação diafragmática proprioceptiva, exercícios ativos e alongamento, técnicas de reexpansão pulmonar, inspirometria de incentivo e deambulação monitorada, o tratamento fisioterápico mostrou-se eficaz no tratamento da paciente acompanhada neste estudo.

    Embora o período de atendimento fisioterápico tenha sido curto e muitas vezes adaptado de acordo com a rotina do hospital e os demais cuidados necessários para o restabelecimento da paciente, houve progressão do quadro apresentado inicialmente, podendo-se destacar a diminuição do edema em tornozelo e pé, melhora do padrão postural e ventilatório, e da higiene brônquica.

    A utilização de um teste de exercício, adaptado ao ambiente hospitalar, para avaliação das alterações cardiorrespiratórias e a tolerância ao esforço, também foi importante para a avaliação da paciente, e estimula a busca por melhores formas de avaliação no período hospitalar.

    Então a intervenção fisioterapêutica neste caso mostrou-se eficiente e deve ser continuada para que a paciente alcance a funcionalidade total, sempre respeitando os limites da mesma e a evolução do tratamento.

Referências

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