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Introdução

    O hormônio do crescimento humano (GH) é um polipeptídico com cerca de 190 aminoácidos e peso molecular aproximado de 22 kD, sintetizado e secretado pelos somatotrófos da hipófise anterior de forma pulsátil, sendo que os picos de maior amplitude são observados nas fases 3 e 4 do sono profundo^1,2 e a principal função é promover o crescimento somático³.

    A secreção do GH é modulada por dois hormônios hipotalâmicos, o hormônio de liberação do hormônio do crescimento (GHRH) e somatostatina⁴. A descoberta de um peptídeo bioativo, a ghrelina, reforça o conceito de uma terceira rota metabólica de regulação da secreção^5-7, esta é secretada principalmente pelo estômago e hipotálamo e na presença de vários outros tecidos. Sabe-se que a ghrelina liga-se a receptores ativos para aumentar a liberação do GH, mas o mecanismo como isto ocorre ainda não está completamente esclarecido⁸.

    Todavia, uma vez que a ghrelina possui uma grande capacidade para liberar o GH in vivo, o principal sítio de ação é o hipotálamo e tanto em modelos animais quanto em estudos em humanos foi evidenciado também a liberação de prolactina, hormônio adrenocorticotrófico, cortisol e aldosterona^9-12, também ocorre um leve aumento nos níveis de glicose e diminuição dos níveis de insulina¹².

    O quadro 1 resume alguns fatores neurogênicos, metabólicos e hormonais que afetam a secreção e inibição de GH.

    A dosagem de GH está indicada na investigação dos pacientes com déficit de estatura, atraso do crescimento em relação a idade cronológica e nos estados de hipersomatotrosfismo de causa tumoral, tais como gigantismo e acromegalia¹³.

    No início da década de 60, um grande avanço na endocrinologia surgiu devido ao desenvolvimento das técnicas de radioimunoensaio (RIA) para o GH e com isto uma avaliação precisa do eixo hipotálamo-hipofisário tornou-se possível. Devido a esta metodologia foi possível determinar a característica pulsátil da secreção de GH e também demonstrar que as concentrações séricas de GH observadas entre os pulsos são normalmente muito baixas, muitas vezes abaixo do limite de detecção da maioria dos ensaios (< 0,2 ng/mL). Com estas observações ficou evidente que uma única dosagem sérica de GH não seria útil no diagnóstico de déficit de crescimento².

    Devido às várias causas de deficiência de crescimento na segunda infância, seja pela deficiência congênita de GH, pela desnutrição, obesidade. A baixa estatura não precisa ser considerada doença, pois a variação na estatura e um aspecto normal da condição humana.

    O teste de estímulo de GH após exercício é um teste simples, rápido, não requer uso de medicações e a ocorrência de efeitos colaterais é rara. Entretanto, a falta de padronização deste teste nos diferentes laboratórios vem sendo motivo de discussões e controvérsias, principalmente no que se refere ao tempo, intensidade e o tipo de exercício ao qual o paciente deve ser submetido.

    Portanto o desenvolvimento de um protocolo padronizado do teste de estímulo após exercício físico torna-se relevante para determinar o ponto de corte referente ao estímulo.

Materiais e métodos

    Amostras: Foram convidados a participar deste estudo, militares da cidade de Porto Alegre (n = 47), sadios e com idade entre 18 e 20 anos (média 19) e altura de 177 a 190 (média 184 cm). O local escolhido para realizar o teste de esforço físico foi a Policlínica Militar de Porto Alegre.

    Coleta do material e estímulo aplicado: Inicialmente foi explicado para os voluntários o objetivo do estudo com leitura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os pacientes foram identificados e procedeu-se a realização da coleta basal, utilizando tubos à vácuo com gel separador, identificados com o número do paciente mais a letra B. Terminada esta etapa, os voluntários foram submetidos ao estímulo para liberação do GH, que constituiu-se de 20 minutos de corrida em esteira (Run Way) a uma velocidade de 7 km/h. Ao final dos 20 minutos, os pacientes permaneceram em repouso (sentados) por 10 minutos, para que ocorresse uma diminuição da adrenalina circulante e um aumento do nível sérico de GH, quando foi, então, realizada a segunda coleta venosa sangüínea (pós estímulo) em todos a vácuo com gel separador, identificados pelo número do paciente mais a letra E. Não foram observados nenhum efeito colateral, como câimbras, dores musculares, vômitos, durante os testes.

    Transporte das amostras: As amostras foram acondicionadas em bolsa térmica com gelo industrial reciclável e foram levadas até o Laboratório de Biomedicina da FEEVALE onde foram analisadas.

    Métodos: O princípio do teste está baseado na ligação simultânea do GH a 2 anticorpos monoclonais, um imobilizado na microplaca e outro ligado ao conjugado com a peroxidase. A reação enzimática é proporcional à quantidade de GH da amostra. A absorbância foi medida através da leitora de microplaca Anthos 2010 a 405nm. A sensibilidade aplicada ao teste é de 0,2 ng/mL (DBC - Diagnostics Biochem Canada Inc.).

    Análise estatística: Para a análise estatística foi realizado o teste de t Student para comparação entre duas amostras pareadas, uma vez que a diferença entre os dois grupos experimentais foi pequena e cada paciente foi controle de si mesmo. O programa estatístico utilizado foi o SPSS for Windows versão 11.0.0 de 19 de setembro de 2001.

    O valor de ponto de corte utilizado como referência para estímulo em paciente desta amostra foi considerado >3 ng/ml de GH².

Resultados

    A análise dos dados obtidos neste estudo revelou haver diferença significativa entre os valores de GH basal (0,98 1,22 ng/ml) e os valores de GH após o estimulo (3,33 2,82 ng/ml) nos voluntários que foram submetidos ao teste de esforço físico em esteira (p<0,007), conforme mostra a saída estatística gerada pelo programa SPSS tabela 1.

    A tabela 2 apresenta os dados referente à freqüência de paciente que apresentaram estímulo de hGH após exercício físico que para um ponto de corte de >3ng/ml foi aproximadamente 33%.

    A figura 1 representa graficamente os resultados das amostras basais e estímulo dos pacientes que foram submetidos ao teste de esforço em esteira.

Discussão e conclusão

    A grande controvérsia do teste de estímulo de GH a partir do exercício físico reside na falta de padronização, da forme que cada laboratório acaba associando um diferente tipo de exercício, como subir ou descer escadas, correr em áreas permitidas dentro de estacionamentos, mas basicamente, não possui em suas dependências, uma esteira ou até mesmo uma bicicleta ergométrica para realização do teste.

    Para permitir o diagnóstico e orientar o tratamento que mais pode beneficiar o paciente, foram criados vários testes provocativos para a dosagem de GH e estabelecidos valores de corte que demonstrassem uma deficiência grave deste hormônio. O teste após hipoglicemia insulínica, o paciente deve ficar em constante vigilância, pois no caso de hipoglicemia severa o teste deverá ser suspenso; o teste de estímulo após arginina possui um único desconforto que é a aplicação endovenosa de monocloridrato de L-arginina 10% (0,5g/Kg de peso); o teste de estímulo após glucagon pode causar náuseas e vômitos e neste caso o teste deverá ser interrompido, também pode apresentar respostas mais intensas em meninas; o teste de estímulo após propanolol pode ter como efeitos colaterais fraqueza, palidez, suores e confusão mental devido a hipotensão causada. A dose de propanolol a ser fornecida ao paciente é de 0,75mg/Kg de peso chegando a um máximo de 20mg. O teste de estímulo após L-dopa também pode apresentar um quadro de náusea e vômito nos pacientes e o mesmo deve permanecer deitado durante o período das coletas e eventualmente de 30 a 60 minutos após o termino das coletas; na prova de estímulo após clonidina, devido à hipotensão provocada pela droga, o paciente deve ter a pressão arterial controlada de 30 em 30 minutos. A dose de clonidina é 4 g/Kg ou 0,150mg/m² da superfície corporal, o mesmo é relatado para o teste após guanabenzo, onde apenas a dose é diferente, 6mg/m² de superfície corporal.

    Sabe-se que a liberação de GH depende da intensidade do exercício¹⁴. É esperado que nem todos pacientes respondam a um estímulo com produção sérica de GH >3ng/mL devido a faixa etária média de 19 anos². Lembramos que maioria dos pacientes que são submetidos a teste de estímulo para liberação do GH são crianças e adolescentes com idade entre 10 e 16 anos e o pico de liberação do GH tende a diminuir com a idade². Com base nos resultados obtidos podemos comprovar que adultos quando estimulados através de exercício físico controlado são capazes de apresentar picos de secreção de GH.

    Como os valores basais de crianças são maiores que nos adultos é possível pressupor que ao submetê-las ao mesmo estímulo sob condições controladas também haverá liberação de GH.

    Embora o estudo tenha sido realizado com pacientes de faixa etária entre 18 a 20 anos, ele pode ser adequado para crianças e aquelas que, após este teste não responderem ao estímulo, torna-se necessário o uso de outros testes, como clonidina, levodopa ou insulina para verificação da função hipofisária em relação à secreção do GH. Assim como as dosagens das proteínas transportadoras (IGF-1 e IGFBP-3).

    Através deste estudo foi possível observar que o teste de estímulo após exercício físico, quando executado de maneira padronizada, mostra-se eficiente, pois 16 pacientes (33,4%) responderam ao estímulo com produção sérica de GH >3ng/mL e considerando a faixa etária média de 19 anos e altura média de 184 cm entre os pacientes, este ponto de corte poderia ser reduzido para >1,5ng/mL (53,2%), pois após a puberdade, o crescimento, também, é mediado pelo aparecimento dos hormônios sexuais, desta forma 25 pacientes entre os 47 teriam respondido ao estímulo do exercício para a produção de GH.

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