Efeitos do treinamento de força muscular respiratória na capacidade funcional de pacientes com insuficiência renal crônica Muscular force training of breathing and functional capacity of patients with chronic renal inadequacy
	*Fisioterapeuta e Licenciada em Educação Física – Unicruz **Licenciado em Educação Física – Unicruz ***Docente da Unicruz – Médico Nefrologista ****Docente da Unicruz – Professora de Educação Física Artigo do Trabalho de Conclusão de Curso da Faculdade de Educação Física da Universidade de Cruz Alta FEFCA/UNICRUZ,  Rio Grande do Sul, Brasil.	Moane Marchesan* Rodrigo de Rosso Krug** Paulo Ricardo Moreira*** Marilia de Rosso Krug**** mariliakrug@bol.com.br
	Resumo           Este estudo teve como objetivo analisar os efeitos de um treinamento de força muscular respiratória na capacidade funcional de pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) submetidos a hemodiálise. Participaram do mesmo 11 indivíduos, em estágio terminal, sendo 6 do grupo controle (GC) e 5 do experimental (GE). A etnia de todos os participantes era branca, o gênero que predominou foi o masculino (72,7%) e as idades variaram entre 27 e 73 anos (53,27±15,04). Para avaliar a capacidade funcional - resistência aeróbica, flexibilidade, resistência muscular localizada de membros inferiores e de abdômen e pressões inspiratória e expiratória máxima (PImáx e PEmáx), utilizou-se, respectivamente, os testes de: caminhada de 6 minutos, sentar e alcançar, sentar e levantar, abdominal e manovacuômetro. O treinamento de força muscular respiratória foi realizado através do manovacuômetro e constituiu-se por 20 manobras inspiratórias e 20 expiratórias. Esse treinamento foi realizado durante a hemodiálise, com a freqüência de 3 vezes por semana, durante 15 semanas. Os dados foram analisados com a utilização da estatística descritiva, sendo descritas em função de sua média e desvio padrão. As diferenças entre pré e pós-teste foram estimadas através do Teste t de Student. Após 15 semanas de treinamento identificou-se (GE) aumentos, estatisticamente significativos (p<0,05), nas variáveis resistência aeróbica, PImáx (p=0,001) e PEmáx. A partir destes resultados concluiu-se que o treinamento de força muscular respiratória é indicado para pacientes com IRC, pois o mesmo contribuiu para a melhora da capacidade funcional podendo incidir positivamente em sua qualidade de vida.           Unitermos: Pressão inspiratória máxima. Pressão expiratória máxima. Hemodiálise. Aptidão física   Abstract           This study had as objective to analyze the effects of muscular force training on breathing of functional capacity in patients with Chronic Renal Inadequacy (CRI) submitted to hemodialysis. Where participated 11 individuals, in terminal apprenticeship, being six of the group controls (GC) and five of the experimental (GE). All the participants were form white ethnic, the gender that prevailed was the masculine (72,7%) and the ages varied between 27 and 73 years (53,27 ± 15,04). To evaluate the functional capacity - aerobics resistance, flexibility, located muscular resistance in inferior members and of abdomen and inspiratory pressures and expiratory maximum, it was used, respectively, the tests of: six-minute walk, sit down and reach, to sit down and to get up, abdominal and manovacuometer. The training on breathing muscular force was accomplished through the manovacuometer and it was constituted by twenty maneuvers inspiratories and 20 expiratory maneuvers. That training was accomplished during the hemodialysis, with the range of three times a week, for 15 weeks. The data were analyzed with the use of descriptive statistics, being described in function of average and standard deviation. The differences between pre and post-test were clear through the Test t of Student. After 15 weeks of training it was identified the following results: in relation to functional capacity GC hasn´t had significant difference between the pre and post-test, yet GE had a gain in the aerobics resistance (p=0.03), in PImax (p=0,001) and in Pemax (p=0.006). Starting from these results it was ended that the training of breathing muscular force contributed in the improvement of the patients functional capacity with CRI.           Keyword: Maximum inspioratory pressure. Maximum expiratory pressure. Hemodialysis. Physical fitness.
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Introdução

    O número de pacientes com doenças renais está aumentando em todo o mundo, estando entre as principais causas de morte e incapacidade em muitos países (BASTOS et al., 2004). Entre essas doenças, pode-se dizer que as mais graves são a Insuficiência Renal Aguda e a Insuficiência Renal Crônica.

    A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é de acordo com Draibe e Ajzen (2007), uma síndrome metabólica decorrente da perda progressiva, geralmente lenta, da capacidade excretória do rim. Ela se classifica em duas fases distintas: a fase pré-dialítica (paciente não necessita de diálise) e a fase terminal, onde o paciente é submetido à diálise.

    Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia (2004) os sintomas clínicos da IRC, em geral, não ocorrem até que o número de néfrons, ou seja, unidade funcional do rim, seja muito inferior a normalidade, dificultando assim o diagnóstico precoce e o tratamento.

    Atualmente, o tratamento para pessoas com insuficiência renal crônica está cada vez mais aprimorado. Quando os medicamentos e a dieta hipoprotética já não são suficientes, se torna necessário, segundo Medeiros et al. (2002), o emprego da hemodiálise como método de substituição da função renal ou o transplante do rim.

    Draibe e Ajzen (2007) explicam que a hemodiálise é um processo pelo qual são removidos os produtos tóxicos do organismo, através de um rim artificial, até que o mesmo entre em equilíbrio, atingindo níveis normais.

    Os pacientes com IRC, principalmente os que se encontram na fase terminal, sofrem algumas alterações no organismo, caracterizando um conjunto de sinais e sintomas conhecidos como síndrome urêmica ou uremia (BARROS, et al., 1999). A uremia se caracteriza por várias manifestações sistêmicas, fazendo com que, segundo Bear et al. (1985), não somente o sistema renal, mas também os demais sistemas, passem a funcionar de maneira anormal.

    O sistema muscular sofre alterações importantes, uma vez que o músculo é atrofiado. Como conseqüência, ocorre no organismo uma fraqueza generalizada, causada pela perda de força, levando o paciente a ter uma diminuição na tolerância ao exercício físico e na qualidade de vida.

    Os músculos respiratórios perdem força significativa nos indivíduos com IRC. Essa é uma das complicações pulmonares encontradas na maioria dos pacientes em tratamento de hemodiálise, e, do ponto de vista de Paul et al. (1991) e Prezant (2002), ela é causada pela miopatia urêmica, pois eles acreditam que as toxinas circulantes em excesso afetam o sistema pulmonar, dificultando a respiração e sua eficiência.

    Tendo como base as afirmações de Painter e Hanson (1987), onde os mesmos citam que a função do sistema respiratório é desregulada na IRC, gerando um desequilíbrio entre as trocas gasosas, pode-se dizer que essa alteração é também um fator desencadeante da redução da capacidade do paciente em realizar atividades físicas, pois durante a mesma é extremamente importante à integralidade do funcionamento da capacidade de ventilação e utilização do oxigênio, proporcionando uma diminuição da força muscular respiratória.

    A diminuição da força muscular respiratória trás consigo outros problemas, como a dificuldade de respirar e a propensão do desenvolvimento de câimbras, tanto pela inatividade, quanto pela dificuldade do músculo em utilizar o oxigênio.

    Uma das formas de contribuir com o desempenho da respiração é submeter os músculos responsáveis por tal função a um programa de força com o intuito de potencializar a ação dos mesmos, sendo a manovacuômetria uma das técnicas indicadas para desenvolver a forças dos respectivos músculos. Essa técnica pode contribuir com a eficácia da respiração, uma vez que potencializa a força muscular respiratória (COSTA, 1999).

    Com interesse na relação entre o paciente renal crônico e a reabilitação, inseriu-se um grupo de profissionais de diferentes áreas (Fisioterapia, Nutrição, Enfermagem, Educação Física, Medicina e Serviço Social) na Clínica Renal do Hospital Santa Lúcia, da cidade de Cruz Alta – RS, visando melhorar a vida dos pacientes renais crônicos, restabelecendo as funções que estão prejudicadas pela doença utilizando múltiplos recursos, tentando associar profissionais de várias áreas, para melhor entender o paciente.

    Entre os recursos utilizados na Clínica Renal do Hospital Santa Lúcia, está o programa de treinamento da força muscular respiratória, com a utilização do manovacuômetro, que será realizado com intuito de readaptar a musculatura respiratória a um eficiente trabalho com um mínimo de gasto energético.

    Este programa foi escolhido, pois encontrou-se evidências de sua eficiência em estudos com indivíduos sedentários (BIANCHI, 1999), com atletas (DO VALLE, 1997) e com portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (SILVA et al. 2003). Também não foram encontrados dados de estudos que tenham sido realizados com pacientes com IRC, durante o tratamento de hemodiálise, pois, desta forma, estará otimizado um tempo que, normalmente, é ocioso para contribuir com o tratamento e com a sua reabilitação.

    Assim, justificou-se este estudo, que teve como objetivo analisar os efeitos de um treinamento de força muscular respiratória, realizado através do manovacuômetro, com a perspectiva de que o mesmo favoreça a eficiência respiratória, gerando a melhora da capacidade funcional dos indivíduos com IRC da Clínica Renal do Hospital Santa Lúcia de Cruz Alta - RS.

Metodologia

    Participaram deste estudo, do tipo caso controle, onze pacientes com insuficiência renal crônica, que realizavam hemodiálise, na Clínica Renal do Hospital Santa Lúcia, da cidade de Cruz Alta – RS. Destes, seis constituíram o grupo controle (GC) e cinco o grupo experimental (GE) que foram selecionados em função dos seguintes critérios: realizar três sessões de hemodiálise por semana e estar fazendo-á, no mínimo, a três meses; não apresentar patologias respiratórias agudas, doença infecto contagiosa e nem de doença cardíaca descondensada; se propor a participar do experimento voluntariamente. Foram excluídos do estudo os que realizaram internação hospitalar durante o período de treinamento.

    O treinamento da força muscular respiratória foi realizado através de um manovacuômetro da marca FAMABRAS, com limite operacional de +300cmH₂0 a -300cmH₂0. O mesmo foi prescrito a partir dos valores individuais obtidos na prova de manovacuometria (força muscular), sendo que a avaliação foi realizada em quatro momentos distintos: inicio do treinamento (pré-teste) e ao final da 15ª, 30ª e 45ª sessão (pós-teste). A intensidade progrediu a cada 15 sessões de treinamento, da 1ª a 15ª sessão a intensidade utilizada foi de 50% da carga máxima (CM); da 16ª a 30ª utilizou-se 55% da CM; e da 31ª a 45ª foi utilizado 60% da CM.

    O treinamento foi realizado na Clínica Renal do Hospital Santa Lúcia, durante a sessão de hemodiálise, até no máximo o término dos 120 minutos iniciais, pois a partir deste momento os pacientes tem uma redução da pressão arterial e do débito cardíaco, inibindo assim a capacidade do exercício (MOORE et al., 1998).

    O programa foi constituído por trinta manobras inspiratórias (PI_máx) e trinta manobras expiratórias (PE_máx), com freqüência de 3 vezes na semana, em um período de 15 semanas (t= 45 sessões), com duração de aproximadamente 20 minutos. Os pacientes foram orientados a manter as manobras por três segundos conforme indicam Irwin e Tecklin (1994). Foi realizado um intervalo de um minuto a cada 10 manobras, sendo permitido aos participantes pararem quando sentissem ser necessário.

    Para a realização dos exercícios os pacientes permaneceram sentados, com as narinas ocluídas por um clipe nasal.

    A capacidade funcional foi determinada através dos valores nas variáveis: resistência muscular localizada de membros inferiores e de abdômen, resistência aeróbica, flexibilidade, força muscular respiratória e força máxima de expiração, que foram obtidos através dos seguintes testes, respectivamente: sentar e levantar (AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE, 2000), abdominal (EUROFIT, 1995), seis minutos de caminhada (T6) (OLIVEIRA; GUIMARÃES; BARRETTO, 1996), sentar e alcançar (WELLS; DILLON, 1952 apud CARNAVAL, 2002), a mensuração das pressões respiratórias máximas foi realizada através de um manovacuômetro da marca FAMABRAS, calibrado em cmH2O, com limite operacional de -300cmH2O a +300cmH2O (AZEREDO, 2002);

    Os dados foram analisados com a utilização da estatística descritiva através do uso do programa SPSS, sendo descritas em função de sua média e desvio padrão. As diferenças entre pré e pós-testes foram estimadas através do Teste t de Student.

    A pesquisa foi conduzida segundo a resolução específica do Conselho Nacional de Saúde (196/96). Todos os indivíduos foram informados detalhadamente sobre os procedimentos utilizados e concordaram em participar de maneira voluntária do estudo, assinando um termo de consentimento.

Resultados e discussões

    As idades dos participantes deste estudo variaram entre 27 e 73 anos (GC 45,8 ± 16,5 e GE 62,2 ± 6,3), mesmo sendo o GE mais velho, em relação ao GC, esta diferença não foi significativa (p<0,05). Ambos os grupos foram compostos por indivíduos de etnia branca, sendo que o sexo prevalecente foi o masculino (GE 90% e GC 80%).

    O tempo de inserção no tratamento hemodialítico variou de 6 a 96 meses (GC 35,5 ± 35,6 e GE 31,8 ± 34,7) não apresentando diferença significativa ao nível de (p<0,05).

    A capacidade funcional dos pacientes com IRC foi avaliada com base nos valores obtidos nas variáveis da aptidão física: resistência aeróbica (RA), resistência muscular localizada de membros inferiores (RMLMI), resistência muscular localizada de abdômen (RMLA), flexibilidade, pressão inspiratória máxima (PI_máx) e pressão expiratória máxima (PE_máx) (Tabela 1).

Tabela 1. Média e desvio padrão das variáveis da capacidade funcional dos grupos experimental (GC) e controle (GE) de pré e pós teste.

Capacidade Funcional	GC		GE
	Pré teste	Pós teste	Pré teste	Pós teste
RA (m)	484,6 ± 119,8a	438,4 ± 10,9a	229,6 ± 6,3b	355,4 ± 291,7a
RMLMI (p/m)	19,8 ± 6,8a	19,2 ± 5,0a	11,2 ± 8,2b	19,2 ± 5,0a
RML abdome	7,5 ± 6,9a	5,0 ± 4,4a	4,6 ± 3,6a	5,0 ± 4,8a
Flexibilidade	21,8 ± 12,9a	22,8 ± 12,0a	11,3 ±10,4a	22,2 ± 12,0a
PImáx (cmH2o)	50,0 ± 23,0a	51,7 ± 23,4a	27,1 ± 23,7a	80,0 ± 26,5b
PEmáx (cmH2o)	66,7 ± 21,6ab	61,7 ± 25,8ab	42,1 ± 31,8a	85,0 ± 49,2ab

a,b = médias seguidas de letras diferentes apresentam diferenças entre si.

    Pode-se perceber que o GC apresentou valores melhores que o GE em relação a capacidade funcional no pré-teste. Das variáveis analisadas, duas apresentam diferenças significativas entre os grupos, sendo elas: resistência aeróbica (p=0,02) e RMLMI (p=0,05). Já no pós - teste somente a variável PIma´x modificou-se significativamente (p=0,04), aumentando consideravelmente para o GE em relação ao GC.

    Na comparação intra grupo notou-se diferenças estatisticamente significativas (p<0,05), somente para o grupo experimental, nas variáveis resistência aeróbica, RMLMI, PImáx e PEmáx, sendo que estas melhoraram significativamente do pré para o pós teste, no referido grupo, indicando desta forma a eficiência do treinamento proposto.

    Comparando os resultados, obtidos no pré-teste, com os valores de referência, do GC, foi possível perceber que em relação a resistência aeróbica, 50% dos sujeitos atingiram o nível 3 (entre 376 a 450 metros) e os demais atingiram o nível 4 (acima de 450 metros). Tal fato surpreende, pois os achados na literatura sugerem que o paciente renal apresenta uma baixa capacidade de exercício, principalmente pelo fato de, estar com a resistência aeróbica limitada devido ao transporte reduzido de oxigênio, a anemia e a capacidade prejudicada de consumir oxigênio devido a fraqueza e as mudanças estruturais e funcionais. (MEDEIROS; MEYER, 2001). Já o GE obteve valores que vão de encontro ao que relatam os autores citados acima, pois 60% dos pacientes atingiram o nível um (abaixo de 300m), identificando uma baixa resistência aeróbica, podendo estes resultados estarem diretamente relacionados a idade do GC que era menor em relação ao GE.

    Analisando a resistência muscular localizada de membros inferiores, pode-se notar que o GC apresentou uma classificação excelente (17 a 27 repetições por minuto) e o GE uma classificação boa (11 a 6 repetições por minuto) segundo o American College of Sports Medicine (2000).

    A força muscular de abdômen estava regular (5 a 9 repetições) em ambos os grupos (EUROFIT, 1995) e a flexibilidade estava boa no GC ( entre 20,1 e 25) e fraca no GE (abaixo de 15) de acordo com Wells e Dillon (1952) apud Carnaval (2002).

    As médias das pressões inspiratória e expiratória máximas estavam abaixo do normal tanto no GC (PImáx= 50,0 ± 23,0 e PEmáx= 66,7 ± 21,6 ) quanto no GE (PImáx= 27,1 ± 23,7 e PEmáx= 42,1 ± 31,8 ), pois, segundo Azeredo (1996), os valores considerados normais são acima 90 cmH20 e acima de 100 cmH20 para a PImáx e PEmáx, respectivamente.

    Apesar de não ter ocorrido diferença significativa (p<0,05), em nenhuma das variáveis, para o GC, pode-se notar que em algumas variáveis houve um decréscimo do pré-teste para o pós-teste após o período de 15 semanas. Esses resultados podem estar associados ao fato de que o paciente renal crônico diminui significativamente suas atividades, atingindo assim um nível elevado de descondicionamento em conseqüência da inatividade física (CASABURI, 2004).

    Sabendo das complicações que a IRC proporciona ao pacientes com o passar do tempo, torna-se indispensável que essas pessoas realizem atividades físicas pois a mesma diminui fatores de risco de morbidade e mortalidade e contribui com a aptidão física (POWERS; HOWLEY, 2000).

    Analisando os de pré e pós-testes do GE notou-se que após o período de treinamento (15 semanas) os pacientes conseguiram aumentar sua capacidade física em todos os testes, sendo que na capacidade aeróbica, na RMLMI, na PImáx e na PEmáx, esse aumento foi estatisticamente significativo (p<0,05).

    Estes dados vão de encontro a pesquisa de Storer et al. (2005), que objetivou através de um programa de atividades física durante a sessão de hemodiálise, melhorar a capacidade de exercício de pacientes renais crônicos. Após o período de treinamento físico (9 semanas) melhorou a aptidão cardiovascular, a resistência muscular e a função física em geral.

    Apesar dos muitos benefícios que o exercício físico pode trazer aos pacientes renais crônicos, ainda são poucos os programas inseridos nas Clínicas Renais. Vale a pena ressaltar as contribuições fisiológicas e psicológicas que a prática regular de atividades físicas proporcionam as pessoas tais como: a melhora do consumo máximo de oxigênio e da força muscular e a regulação da pressão arterial e da freqüência cardíaca (NAHAS, 2003).

    Após a identificação dos valores que foi possível observar que houve uma melhora da capacidade aeróbica após o período de treinamento. Este estudo possibilita relacionar os resultados com a linha de pensamento de Painter et al. (1994) sobre a realização de programas de atividades físicas para o paciente renal crônico em fase terminal, pois, de acordo com estes autores, essa população pode aumentar a sua capacidade aeróbica significativamente, trazendo benefícios para a realização demais atividades, conforme aconteceu no presente estudo.

Conclusão

    Após a análise dos resultados do estudo foi possível concluir que: um programa de força muscular respiratória com manovacuômetro contribuí significativamente para a melhora da capacidade funcional de pacientes com IRC submetidos a hemodiálise.

    É extremamente importante relatar alguns efeitos subjetivos da inserção desse treinamento nos indivíduos, efeitos esses percebidos pelos pacientes e também pelas observações diárias realizadas pelos pesquisadores. Para que se entenda melhor a complexidade dessa afirmação, é bom partir do ponto de vista em que o paciente renal crônico em estágio terminal, muitas vezes, depende da ajuda de outras pessoas e até mesmo do rim artificial para conseguir viver, sem falar nos que, diariamente, vivem a espera e a esperança de conseguir realizar um transplante renal. Esse fato diminui a alegria e o entusiasmo dessa população. Através do desenvolvimento das atividades na Clínica Renal, muitos foram os pacientes que melhoraram o seu humor e voltaram a sentir vontade de viver, pois, a cada dia de treinamento, eles eram estimulados e percebiam que ainda são capazes de superar muitos de seus limites.

    Outro resultado que pode ser colocado é que o grupo controle era muito mais jovem que o experimental e, sabendo-se que a idade elevada diminui muito mais a capacidade funcional e a qualidade de vida de muitas pessoas, principalmente se a saúde está comprometida, como é o caso dos participantes deste estudo, mesmo que os pacientes do grupo experimental não tivessem aumentado nenhuma variável, já seriam satisfatórios os resultados, só pelo fato de não haver diminuição das mesmas.

    A partir dos resultados encontrados neste trabalho, pode-se entender que o treinamento de força muscular respiratório resulta em uma melhora da capacidade funcional dos pacientes renais crônicos, reduzindo vários fatores de risco para a mortalidade dessa população.

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