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Avaliação baropodométria de amputados 

transfemurais unilaterais protetizados. Estudo de caso

Evaluación baropométrica de amputados transfemorales unilaterales protetizados. Estudio de caso

 

*Fisioterapeuta, Docente do curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo

**Fisioterapeuta, graduado pela Universidade de Passo Fundo

(Brasil)

Luiz Otávio Rosa Gama* | Renata Busin do Amaral*

Carla Wouters Franco Rockenbach* | Mariana Zancan**

Fábio Razera** | Shayene Cerutti**

marianzancan@gmail.com

 

 

 

 

Resumo

          O presente estudo investigou o comportamento da pressão plantar em amputados transfemurais de membro inferior direito, protetizados. Foram avaliados dois indivíduos do sexo feminino (indivíduo A e B), com idades de 45 e 34 anos, respectivamente, protetizados há mais de um ano. O indivíduo A realizou tratamento fisioterapêutico após a colocação da prótese e o indivíduo B não realizou tratamento fisioterapêutico após a protetização. Os dados foram coletados usando o sistema de baropodometria computadorizada através de sensores pressóricos em palmilhas flexíveis conectadas a um computador. A prótese utilizada pelos indivíduos é do tipo endoesquelética (modular), com joelho monoeixo e pé dinâmico. Os resultados da pesquisa demonstraram que os amputados apresentam uma marcha assimétrica, com pico de pressão máximos de 1195 g/cm² para indivíduo A e de 930 g/cm² para o individuo B. Não foi notado linearidade na distribuição de peso com influência da visão, com os indivíduos em bipedestação, ao contrário do que foi constatado quando estavam de olhos fechados. A trajetória do centro de força apresentou desvio lateral maior no indivíduo B, indicando que o indivíduo A tem maior controle sobre a prótese. Concluiu-se que a pressão plantar pode ser dependente da área de contato bem como da força resultante em cada instante do movimento.

          Unitermos: Amputação. Baropodometria. Marcha.

 

Abstract
          The present study investigated the behavior of plantar pressure in transfemoral amputees of the right lower limb prostheses. We evaluated two females (person at A and B), aged 45 and 34 years, respectively, prostheses for more than a year. The guy realized physical therapy after placement of the prosthesis and the individual B did not perform physical therapy after fitting. Data were collected using the computerized system baropodometry through pressure sensors on flexible insoles connected to a computer. The prosthesis used by individuals is the type endo skeleton (modular), with knee and foot mono axis dynamic. The survey results showed that amputees have an asymmetrical gait, with maximum peak pressure of 1195 g/cm² for individual A and 930 g/cm² for the individual B. It was noted linearity in weight distribution influence on the vision, with individuals in bipedalism, contrary to what was observed when they were closed eyes. The trajectory of the center of force showed greater lateral deviation in the individual B, indicating that the individual has more control over the prosthesis. It was concluded that the plantar pressure can be dependent on the contact area and the resulting force in each instant of movement.

          Keywords: Amputation. Baropodometry. March.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 177, Febrero de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O pé, como extremidade inferior dos membros inferiores, é uma estrutura viva, tridimensional e destina-se a apoiar e equilibrar o corpo sobre o solo, sendo base e peça fundamental para a marcha. (VILADORT apud TONON et al, 2003)

    A locomoção humana constitui uma ação altamente complexa, que requer a integração de informações sensoriais coordenadas com controle neuromuscular dos diversos segmentos corporais. (TONON et al, 2006)

    O andar está entre os atos motores mais automatizado; a sequência de eventos que geram o andar é altamente repetitiva de ciclo após ciclo e também entre diferentes sujeitos. Tal regularidade permite que se estabeleçam critérios objetivos para a distinção entre padrões normais e patológicos. (SACCO, 2001)

    A marcha normal é uma sucessão de desequilíbrios controlados pelo corpo, que resultam em progressão com segurança e redução do gasto energético. Para os amputados de membro inferior, essa relação íntima é quebrada e algumas alterações são notadas, porém, é incontestável que a qualidade da marcha dos amputados tem melhorado com os avanços tecnológicos, cirúrgicos e de reabilitação, embora a dificuldade inicial do paciente após a protetização seja a realização da deambulação. (CARVALHO, 2003)

    Determinar a pressão na região plantar é de fundamental importância para o conhecimento sobre a forma e características da sobrecarga humana sobre o aparelho locomotor humano e seu comportamento nesse movimento selecionado. Por esse motivo, informações sobre a variável podem ainda revelar a estrutura e função do pé, o controle postural ou ainda o controle do movimento. (AVILA et al, 2003)

    A marcha tem importância principal quando se considera atividades de vida diária. Obviamente é essencial à locomoção humana, mas a capacidade de ficar ereto e mover-se sobre os dois pés também constitui um pré-requisito de muitas outras tarefas. (WALL, 2001)

    O interesse no estudo das alterações da marcha ocasionadas pelas amputações de membro inferior bem como do impacto funcional ocasionado pelo uso da prótese, e a comparação com o membro contralateral, motivaram a elaboração deste estudo, que pretende analisar pacientes portadores de amputações transfemurais unilaterais e comparar os resultados obtidos através da baropodometria computadorizada (sistema F- scan).

    O objetivo deste trabalho foi verificar a pressão plantar no membro inferior não amputado e no membro protetizado, de amputados transfemurais unilaterais de membro inferior direito.

Materiais e métodos

    Esta pesquisa caracteriza-se por ser descritiva observacional e comparativa. Para a seleção da amostra foram consultadas as fichas de avaliação de indivíduos que tinham sido protetizados pelo Projeto Concessão de Órteses e Próteses Físicas da Universidade de Passo Fundo, sendo que a partir desses dados foram selecionados dois pacientes que se enquadraram nos critérios de seleção. Os critérios para inclusão foram: ter idade entre 30 e 45 anos, apresentar índice de massa corporal (IMC) abaixo de 30, não apresentar trauma grave em membro inferior residual ter feito uso da prótese por pelo menos um ano. Os pacientes deveriam apresentar aproximadamente a mesma quantidade de tecido distal e ainda apresentarem um padrão de amplitude de movimento (ADM) e força muscular aproximados. Destes dois indivíduos, um deveria ter sido adaptado à prótese com o tratamento fisioterapêutico e o outro indivíduo não poderia ter sido adaptado à prótese com fisioterapia.

    Posteriormente, foi feito um contato inicial por telefone com os indivíduos selecionados agendando um encontro na Faculdade de Educação Física e Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo, no qual receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Após concordarem e assinarem este termo, foram encaminhados ao Laboratório I de Biomecânica desta mesma faculdade, onde realizou-se a avaliação individual, com dados de identificação e anatômicos, e as avaliações baropodométricas, através da baropodometria computadorizada, sistema F- Scan, versão 4.22, Windows 95, Tekscan®.

    Estas avaliações se constituem da utilização de palmilhas com sensores pressóricos de alta resolução que avaliam as pressões plantares durante o ortostatismo e a marcha. Essas palmilhas foram introduzidas dentro dos calçados dos indivíduos e depois acopladas a um soquete periférico que através de cabos coaxiais transmitiam as informações para o computador.

    As avaliações foram realizadas da seguinte forma: palmilhas novas foram cortadas de acordo com o comprimento do pé de cada indivíduo e depois introduzidas no interior dos calçados dos indivíduos. A calibração dos sensores usando peso corpóreo dos indivíduos foi executada automaticamente pelo computador. Foram coletados dados referentes à pressão plantar (posição ortostática), e subsequente a isso, os indivíduos eram orientados a deambular ao longo de uma linha reta, naturalmente, em seu ritmo habitual, com os membros superiores relaxados, em um percurso de 8 metros, para se obterem as pressões plantares de forma dinâmica.

Resultados

    Após a análise dos dados obtidos na avaliação baropodométrica dos indivíduos da amostra, foi constatado que ambos os indivíduos apresentaram uma fase de apoio menor no membro protetizado em relação ao residual.

Gráfico 1. Média de fase de apoio

Fonte:dados coletados pelos autores

    Dentre os aspectos mais relevantes do estudo, observa-se os picos máximos de pressão plantar. Estes se apresentaram da seguinte maneira: Individuo A: retropé (calcâneo) 1128 g/cm² e 614 g/cm², mediopé 1144 g/cm² e 584 g/cm², e antepé 1195 g/cm² e 553 g/cm², na prótese e no membro residual respectivamente. Já o individuo B da mesma forma apresentou na prótese e no membro residual os seguintes valores: retropé (calcâneo) 930 g/cm² e 715 g/cm², mediopé 587g/cm² e 464g/cm², e antepé 636 g/cm² e 619g/cm².

Gráfico 2. Picos de pressão plantar - Indivíduo A

Fonte: dados coletados pelos autores

 

Gráfico 3. Picos de pressão plantar - Indivíduo B

Fonte: dados coletados pelos autores

    Em bipedestação, observaram-se diferenças entre as avaliações realizadas com os olhos abertos e fechados. Em ambos os indivíduos não foi notado uma linearidade no que diz respeito à distribuição de peso com influência da visão, diferente do que pôde ser observado quando avaliados de olhos fechados.

    A trajetória do centro de força, durante a marcha do indivíduo A apresentou um desvio lateral máximo de 0,8 cm no membro residual e 1,8 no membro protetizado. O indivíduo B apresentou no membro residual um desvio lateral máximo de 1,2 cm e no membro protetizado 2,2 cm.

    Quanto ao deslocamento da pressão plantar durante a marcha foi constatado que no indivíduo A, no membro residual, progride do calcâneo para a cabeça do I metatarso e hálux, II, III, IV e V metatarsos, mediopé e por fim nos artelhos. No membro protetizado esta progressão acontece da seguinte maneira: do calcâneo para toda a superfície do mediopé, retropé, hálux e artelhos. No indivíduo B, a pressão plantar no membro residual inicia-se no calcâneo, indo para antepé e artelhos, face lateral do mediopé, progride com o apoio total do pé, para após iniciar a fase de propulsão. Na prótese a pressão plantar parte do calcâneo, passando para a região de transição do mediopé e antepé, se concentra no antepé e finaliza no hálux.

Discussão

    Foram estudados dois indivíduos (A e B), amputados transfemurais unilaterais, de membro inferior direito, protetizados há mais de um ano, ambos do sexo feminino com idade de 45 e 34, respectivamente. Ambos fazem uso de prótese do tipo modular (endoesquelética), com joelho monoeixo e pé dinâmico. O indivíduo A realizou tratamento fisioterapêutico por mais de um ano, na Clínica de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo. O indivíduo B não realizou tratamento fisioterapêutico após estar fazendo uso de prótese

    Baseado no estudo de Schmid et al (2004), a primeira fase de posição foi descartada porque ela foi afetada pela iniciação do andar, da mesma forma a fase final também foi descartada já que elas poderiam ter sido influenciadas por uma mudança na marcha, induzida pelos indivíduos iniciando e chegando ao final do percurso.

    Como no estudo de Imamura et al (2002), também não controlamos a velocidade da marcha, já que o controle e restrição da velocidade da marcha podem alterar as características naturais do padrão de deambulação de um indivíduo. Apesar de ser demonstrado que o pico de pressão e o componente da força vertical de reação do solo são influenciados pela velocidade da marcha.

    O resultado mais importante, focalizado em muitos estudos, foi a assimetria na marcha dos amputados (HURLEY et al, 1990; JAEGERS et al, 1995 apud SCHMID et al, 2004). Geralmente, o membro inferior de amputados que permanece na posição de apoio por um longo percentual do ciclo da marcha é o membro saudável, comparado com o membro protetizado e com indivíduos saudáveis.(BREAKEY, 1976; ENGSBERG et al, 1993 apud SCHMID et al, 2004). Isso foi claramente observado neste estudo, sendo demonstrado no gráfico 1.

    Os resultados encontrados estão de acordo com os dados obtidos por Boonstra et al (1994), quem constatou em seu estudo realizado com 29 indivíduos amputados transfemurais unilaterais, que todos apresentavam uma fase de balanço do lado protético mais longa do que no lado sadio, com indivíduos deambulando em velocidade confortável. Boonstra justifica esse fato devido à função alterada da musculatura do quadril, da função do joelho e tornozelo. Essas seriam as causas mais prováveis desta assimetria.

    No estudo realizado por Schmid et al (2004), verificou-se uma diferença significativa na duração da fase de apoio. Acreditamos que isso possa ocorrer pelo fato que o membro saudável tem maio capacidade de avançar o passo e manter o equilíbrio. Nota-se que os amputados se sentem mais confiantes quando o membro protetizado é carregado, porque são capazes de controlar melhor o movimento e fazer o ajuste postural necessário para manter o equilíbrio.

    Jaegers et al (1995), também relatam que pacientes amputados deambulando em velocidade confortável não mostraram nenhuma simetria nas fases de apoio e balanço para ambos os pés.

    Observando os dados coletados, constamos que o indivíduo A, que realizou tratamento fisioterapêutico apresentou uma média nos tempos de apoio, tanto no membro protetizado quanto no residual, maiores que no indivíduo B, que não realizou fisioterapia. Acreditamos que esses dados possam ter sido influenciados pelo tratamento fisioterapêutico, pela ênfase na reeducação da marcha, na distribuição de peso com igualdade para ambos os membros, no equilíbrio muscular e na propriocepção. Até o momento, não encontramos dados considerados um padrão de normalidade e que servissem de base para comparações. Os parâmetros de tempo podem ser influenciados por diversos fatores inter e intraindivíduos, tais como: tipo físico, comprimento dos membros inferiores, comprimento do coto e velocidade da marcha.

    O membro sadio do amputado normalmente compensa a incapacidade de manter a distribuição equitativa de peso entre os membros, resultando em alteração de mecânica da marcha. Alguns efeitos sobre o lado sadio causam preocupação: a força colocada nas superfícies de apoio de peso do pé e a mudança das forças de reação ao solo em todas as estruturas esqueléticas do membro durante a deambulação com ou sem dispositivo auxiliar. (GAILEY,2003)

    Os indivíduos avaliados apresentaram picos de pressão plantar maiores no membro protetizado do que no membro residual. Em se tratando de linearidade das pressões ao longo das partes do pé observadas, notamos que o indivíduo A apresenta uma melhor resposta da musculatura do quadril quanto ao equilíbrio dinâmico, de acordo com o estudo de Tonon et al (2005), pois o indivíduo B, apesar de apresentar uma boa proporcionalidade dos picos de pressão plantar para cada região do pé, descarrega maior pressão no retropé da prótese. Isso pode ser um fator de desequilíbrio, pois o pé protético é um sistema rígido, que não possui ação muscular e ação do arco plantar, portanto, a distribuição se dá ao longo de todo o pé como no individuo A.

    No estudo de Imamura et al (2002), realizado em indivíduos normais, foram encontradas diferenças significantes na frente do pé para medida estática do pico de pressão, mas não para medidas dinâmicas. Houve também, inexistência de diferenças nas medidas estáticas e dinâmicas de pico de pressão na parte posterior do pé. A região central do pé, contudo, mostrou diferenças significantes para ambas as medidas. Uma possível explicação para essas diferenças é a influência de tecidos moles, como músculos e efeitos dos ligamentos na parte anterior do pé e na região do mediopé. Tais influências estão ausentes na região do retropé, já que as forças do peso corporal são mais simetricamente orientadas em linha reta através do calcâneo.

    Assimetria no andar de amputados também sugere uma diferença na carga suportada pelas duas pernas. A força vertical de reação do solo e seu impulso que age no membro saudável são maiores para o membro saudável do que para o protetizado (ENGSBERG et al, 1993 apud SCHMID et al, 2004), o que não ocorreu neste estudo, que teve como resultado valores maiores no membro com a prótese. Concorda com os autores apenas em relação à presença de um padrão de marcha assimétrico em ambos os indivíduos avaliados.

    Entende- se que o maior deslocamento do centro de força lateralmente possa estar relacionado, no estudo de Tono et al (2005), em função da amostra ser protetizada. Nessa condição o tornozelo é rígido e o pé protético não possibilita ajustes musculares intrínsecos. Os plantiflexores e dorsiflexores do tornozelo controlam o movimento livre nesta articulação e poderiam regular o centro de gravidade do corpo. Quando os músculos do tornozelo são incapazes de responder aos deslocamentos do corpo, há uma estratégia alternativa, chamada de estratégia do quadril, desenvolvida pelos abdutores e adutores através da compensação/ transferência de peso corporal. Por estes motivos justificamos o desvio lateral que ocorreu com maior significância no indivíduo B. Pela não realização de um tratamento fisioterapêutico, não desenvolveu um bom controle da musculatura adutora e abdutora do quadril e a partir disso não ocorreu uma estabilização do coto, dificultando a manutenção do equilíbrio. Sabe-se que o indivíduo A, realizou tratamento fisioterapêutico por mais de um ano após a protetização, por isso acreditamos que a diferença de menos 0,4 cm em seu desvio lateral comparado ao indivíduo B, em ambos os membros (protetizado e residual), deves-se ao fato de apresentar um melhor controle de adutores e abdutores do quadril.

    Nas posturas bipodais se verifica que a direção antero-posterior apresenta maiores valores de oscilação. Mas a alteração interessante é o andamento considerável do movimento do centro de pressão na direção latero-medial. Como é citado na literatura, os movimentos do centro de pressão na direção antero-posterior e latero-medial estão desacoplados, isto é, são independentes entre si, o que significa que são mecanismos de controle diferenciados nas referidas direções. Os valores reportados por Laughton et al (2003), referenciaram para adultos saudáveis máximo deslocamento antero-posterior de 16,8 mm 4,7 mm e para o lado latero-medial de 10, 87 mm 3,2 mm. No entato, não foram encontrados dados sobre o deslocamento lateral do centro de forças durante a marcha na literatura consultada.

    Em relação ao deslocamento lateral do centro de força pôde-se verificar que o indivíduo A apresentou um desvio menos que o indivíduo B, apresentando um desvio máximo de 1,8 cm no membro residual e 0,8 cm no membro protetizado; já o indivíduo B apresentou um desvio lateral de 1,2 cm e 2,2 cm, respectivamente. Acreditamos que o maior deslocamento do centro de força possa refletir uma instabilidade e um déficit de equilíbrio sobre a prótese.

    Segundo Benvenutti et al (1999), a capacidade de resposta de uma atividade vai depender do grau de treinamento ou do número de experiências vividas, sendo que o maior nível de habilidade de equilíbrio está relacionada com a coordenação motora.

    De acordo com o estudo de Tono et al (2005), notou-se que os valores da pressão são mantidos dentro da normalidade quando se compara com dados de sujeitos não amputados, onde os valores de pressão não devem ultrapassar 300 KPa (3060 g/cm²), sendo que os picos atingidos por ambos os indivíduos foram 1195 g/cm² e 930 g/cm², para os indivíduos A e B, respectivamente.

    O uso de palmilhas e próteses reduz significativamente os níveis de pressão máxima, em ambos os pé, sendo a intensidade dessa redução proporcional à rigidez imposta pelo equipamento utilizado. (CHAMLIAN et al, 2001).

    Todos os valores de pressão plantar encontrados estão dentro da normalidade, o que indica que o pé protético não leva sobrecarga, prevenindo disfunções nas articulações adjacentes à amputação. A região do antepé comporta os maiores valores de pressão, no indivíduo A, podendo ser justificado devido a ausência dos movimentos de transferência de peso no pé (pronação e supinação), o que afeta a fase de propulsão desenvolvida por esta região. Desta forma, o indivíduo por não apresentar articulação do tornozelo, também não realiza os movimentos de transferência. (TONON et al, 2005)

    Tonon et al (2005), observaram que os indivíduos apresentaram diminuição da pressão na região central do mediopé. Tal fato pode estar relacionando com a característica do pé protético não ser articulado evidenciando esta diminuição de pressão.

    Em acréscimo, algumas estratégias compensatórias ocorrem durante a posição do membro residual que produz um padrão modificado do centro de força. Isso não é possível durante a reabilitação precoce após a amputação e é possível que um avanço subsequente consista de uma adaptação onde o membro residual modifica seu comportamento para melhorar a estabilidade e desempenho do andar. Até mesmo sob boas condições a marcha de um amputado é incapaz de reproduzir a dos indivíduos não amputados. (SCHMID et al, 2004)

Considerações finais

    Após a observação e análise da distribuição da pressão plantar em amputados transfemurais unilaterais protetizados, pôde-se observar uma assimetria na marcha, sendo evidenciada no aumento da fase de apoio no membro residual em relação ao membro protetizado em ambos indivíduos avaliados.

    Quanto aos picos de pressão plantar constatamos haver maior carga nos membros com prótese em comparação aos membros residuais dos indivíduos, sendo estas aumentadas em toda região plantar do pé protético. Apesar disso, os valores dos picos de pressão encontrados se enquadram em valores considerados normais encontrados na literatura. Durante a marcha, o deslocamento do centro de força do indivíduo A encontra-se menos deslocado lateralmente em relação ao indivíduo B. Este dado pode nos indicar uma dificuldade maior do indivíduo B permanecer equilibrado sobre a prótese em relação ao indivíduo A.

    Por ser uma grandeza física extremamente variável, ainda não se pode definir um padrão de distribuição de pressão plantar durante as tarefas de locomoção. Este parâmetro biomecânico, por ser dependente da área de contato bem como da força resultante em cada instante do movimento, apresenta um alto coeficiente de variabilidade se analisarmos dados inter e intraindividuais.

    Apesar de ser um dado altamente confiável, os resultados baropodométricos devem ser analisados cautelosamente, pois os indivíduos podem estar vulneráveis a inúmeras variáveis. Por isso, os dados da presente pesquisa não devem ser generalizados para todos os amputados.

    A partir da análise dos dados do estudo, constatamos q necessidade de um maior aprofundamento nos estudos relacionados à distribuição da pressão plantar em indivíduos amputados. Acreditamos que o tratamento fisioterapêutico é de extrema importância para a reabilitação e reintegração dos indivíduos amputados junto à sociedade, possibilitando suas voltas ao convívio social e retorno ás atividades exercidas.

Referências

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