Lecturas: Educación Física y Deportes. Revista Digital
LA PERIODIZACION Y LA PLANIFICACION EN LA REHABILITACION DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Andrés E. Esper y Vicente Paús


7. Macrociclo pre-operatorio

7.1. Período preparatorio general

7.2. Período preparatorio específico
Todos los trabajos que se realizan en este macrociclo pre-operatorio tienen por objetivo conducir al paciente a la cirugía en óptimas condiciones para afrontar con éxito la rehabilitación subsiguiente. Estos trabajos se prolongan por un espacio no menor a las 2 ó 3 semanas, en caso que el paciente haya estado entrenando hasta el momento de la lesión; o hasta 8 semanas o más, en el caso de pacientes con laxitudes crónicas que no tienen presiones para una muy rápida vuelta a la competencia, o que, debido a la lesión, hayan interrumpido sus entrenamientos por un largo tiempo.

Compartimos los objetivos que propone Brotzman SB (7) para este macrociclo pre-operatorio:


Es generalizado el consenso entre los autores en cuanto a que la frecuencia de las alteraciones de la movilidad es más alta cuando la reconstrucción se realiza en fase aguda en comparación a cuando se la practica en inestabilidades crónicas. Saragaglia, D. y cols. (26), sostienen que la lesión inicial incrementada por el trauma que produce la cirugía en un paciente no acondicionado correctamente, son los principales factores que afectan el logro de la movilidad en el post-operatorio. Fithian DC y cols. (10) recomiendan esperar hasta que se recupere el arco completo de movilidad articular de la rodilla antes de reconstruir el L.C.A. Shelbourne K.D. y Patel D.V. (28) manifiestan que en la fase aguda de la lesión, la rodilla presenta hemartrosis y restricción del rango de movimiento. Retrasar la cirugía hasta tanto la inflamación cese y se obtenga la movilidad completa (incluso la híper-extensión) en el pre-operatorio, permite al paciente obtener la movilidad completa (especialmente la extensión) en el post-operatorio sin la necesidad de frecuentes visitas al fisiatra. Incluso, el logro de un buen control de la pierna y fuerza en el cuádriceps en el pre-operatorio, es importante para un normal post-operatorio.

Si recibimos al paciente en la fase aguda, hacemos hincapié en la movilidad, las ejercitaciones propioceptivas, la marcha, y el control isométrico del cuádriceps; para, posteriormente, comenzar con el entrenamiento de la fuerza y del sistema aeróbico. Mientras que, si recibimos al paciente con una inestabilidad crónica, y presenta rangos normales de movilidad, buena marcha, y buen control isométrico; comenzamos inmediatamente con las ejercitaciones de fuerza y aeróbicas.

En el entrenamiento de la fuerza, nos tomamos 4 semanas para la adaptación anatómica, y otras 4 para elevar substancialmente las cargas buscando mayores niveles de fuerza e hipertrofia. Las ejercitaciones aeróbicas, comienzan con el ciclismo, para luego incorporar la carrera pedestre sobre terreno llano y parejo, una vez que el paciente siente la rodilla más estable. Las ejercitaciones propioceptivas consisten en la práctica del equilibrio estático y sobre la balanza de Freeman, para luego dar paso a la marcha y al trote con variaciones de desplazamientos.

Los sistemas energéticos anaeróbicos y la saltabilidad, son entrenados en el período preparatorio específico fundamentalmente con el fin de instruir al paciente en los futuros trabajos que realizará en el post-operatorio.

Este macrociclo pre-operatorio culmina cuando el paciente se encuentra física y psíquicamente preparado para afrontar el macrociclo post-operatorio. En ese momento, testeamos la fuerza máxima en los diversos ejercicios que realizó (extensiones de piernas, flexiones de piernas, sentadilla a 1 pierna, press de pierna a 90º). Estos tests los realizamos con ambas piernas por separado, y sus resultados los utilizaremos como parámetros para medir la evolución y los resultados finales de la fuerza en el post-operatorio.

Es necesario destacar, la enorme importancia que tiene que el paciente arribe a la cirugía no sólo físicamente bien preparado, sino en óptimas condiciones psíquicas. Esto significa, que el paciente debe saber que lo que le espera es muy arduo y doloroso; y que de su dedicación depende en gran parte el éxito de la rehabilitación. Debe entender que la cirugía por sí misma no lo es todo, y que el resultado final lo comparten en partes iguales tanto la intervención quirúrgica como la rehabilitación. Charlas entre el paciente que se va operar con otro que ya se encuentra en un estadio avanzado de su recuperación, son de suma importancia.


8. Macrociclo post-operatorio

8.1. Período preparatorio general
Los primeros objetivos que nos planteamos desde el momento mismo en que el paciente despierta de la anestesia, son:


Está ampliamente demostrado (10 - 27 - 28 - 29) que una rehabilitación agresiva que trabaje la movilidad desde los primeros momentos le devuelve al paciente mejores y más rápidos niveles de extensión y de flexión que una rehabilitación conservadora sin traer aparejado, al mismo tiempo, ningún síntoma patológico en la articulación. En este sentido, nosotros buscamos la extensión activa y pasiva completa y la flexión desde el primer momento.

Utilizamos la movilización pasiva continua desde el segundo día, la cual presenta las siguientes ventajas: disminución de los efectos de la inmovilización al intensificar la reabsorción de los hemartros; disminución de las adherencias, dolor, tromboflebitis y atrofia muscular; y mejora de la nutrición del cartílago, rango de movilidad y orientación y resistencia del colágeno (10).

Le pedimos al paciente que se aplique hielo sobre la rodilla 4 veces por día durante 20 minutos cada vez, desde el primer día y hasta que la rodilla no presente ni hidroartrosis ni dolor, lo cual puede ocurrir a los tres meses o más tarde. Los beneficios de la crioterapia son el aumento de la vasoconstricción local, lo cual redundará en una disminución del flujo sanguíneo, del edema, y de la hemorragia. Los efectos analgésicos se traducen en la disminución de la velocidad de conducción nerviosa y en la reducción del espasmo muscular (19). Para lograr la extensión, el paciente realiza 10 contracciones isométricas por hora para el cuádriceps con la pierna en 0 grado o en híper-extensión. El uso prematuro de contracciones isométricas aumenta el control neuromuscular del cuádriceps y reduce el riego de que el cuádriceps pierda la capacidad de generar contracción. Al mismo tiempo ayuda en la reabsorción del líquido intra-articular y permite una movilización superior de la rótula evitando la actitud en flexión de la rodilla (7). También realiza 3 series de 10 repeticiones 4 veces por día, de extensión de rodilla en forma activa de 90º a 0º. A todo esto, se le suman ejercicios de elongación de los músculos isquiosurales para evitar la retracción de los mismos. Nosotros le pedimos que tengan la rodilla en extensión en todo momento que estén parados y al caminar. Es necesario destacar, que nosotros no limitamos la extensión activa en ningún momento, tal cual lo hacen algunos autores (5 - 11). Esta metodología de trabajo no nos ha traído ningún tipo de inconvenientes, y coincide con las opiniones vertidas por Shelbourne KD y cols. en varios trabajos (27 - 29 - 30).

Para lograr la flexión, el paciente dobla la rodilla tanto en forma activa como pasiva, cuatro veces por día durante 10 minutos cada vez. Le pedimos que no pase los 90º hasta el 21er. día post-operatorio, para luego no ponerle ninguna restricción y forzársela con mayor intensidad tanto en la pileta como en tierra. El objetivo es que alcance la flexión completa entre la 6ta. y la 8va. semanas.

La marcha es permitida a las 48 horas de la cirugía (cuando se retiran los drenajes). La misma, comienza con el empleo de dos muletas, para pasar en la segunda semana a una sola muleta, y en la tercera, el paciente comenzará a caminar sin ningún tipo de ayuda. Es necesario destacar, que el paciente camina en todo momento con la rodilla en extensión, y sin usar ningún tipo de rodillera.

El entrenamiento de la fuerza comienza desde el primer día con las ejercitaciones isométricas y de extensión de rodilla ya mencionadas. A partir de la 2da. semana, la extensión de rodilla se realizará con una carga de 1kg., colocado proximalmente. En la tercer semana, el paciente comenzará a trabajar en decúbito ventral sin carga flexión activa de rodilla 4 veces por día, 3 series de 10 repeticiones, y aducción-abducción de la cadera. A partir de la 3era. semana, el paciente incrementará la carga para el cuádriceps a 2 kg. Una semana más tarde seguirá trabajando con 2 kg. en cuádriceps y aumentará a 1 kg. la carga en el resto de los ejercicios. El progresivo aumento de los pesos puede verse en el cuadro "Rehabilitación del L.C.A. (Operado)" .

A partir de la 9na. semana entrenamos a la fuerza con mayor exigencia en cuanto a volumen (=número de repeticiones), e intensidad (=% de la fuerza máxima). Prestamos mucha atención a la aparición de dolores fémoro patelares. Dos semanas más tarde, en la fase de hipertrofia, se agregarán la sentadilla a 1 pierna, el press de piernas a 90º, y posteriormente las estocadas; dejando de realizarse paulatinamente las aducciones y abduciones de la cadera. Nosotros utilizamos a la sentadilla, el press de pierna a 90°, y las estocadas, debido a que han demostrado ser los ejercicios que más nos han ayudado a aumentar la fuerza y el volumen muscular. Por otra parte, logramos trabajar todos los grupos musculares del miembro inferior de una sola vez (17). Con esto, reducimos el tiempo de entrenamiento, y ejercitamos a los músculos tal cual lo harán tanto en la vida cotidiana como en la práctica deportiva, es decir, en forma sinergista, no analítica.

Con respecto a los ejercicios de cadena cinemática cerrada (C.C.C.), como la sentadilla y el press de piernas a 90°, coincidimos con Brotzman (7) en cuanto a que permiten la cocontracción y el incremento de la estabilidad a través del incremento de las cargas compresivas en la articulación. La cocontracción minimiza la traslación anterior de la tibia sobre el fémur que ocurre con el incremento de las cargas compresivas, reduciéndose así las fuerzas de cizallamiento y de tensión en el L.C.A.. Debido a esta reducción en la tensión del L.C.A., los ejercicios de C.C.C. pueden ser incorporados tempranamente en el programa de fortalecimiento del cuádriceps.

Además del desarrollo de la fuerza muscular, Brotzman (7) sostiene que los ejercicios de C.C.C. optimizan la capacidad funcional de re-educación propioceptiva de forma tal que estimulan la funcionalidad y la actividad deportiva relacionada. Debido a que los ejercicios de C.C.C. utilizan los movimientos naturales y los planos del cuerpo, todos los mecanismos propioceptivos son estimulados en cierto grado. El uso de movimientos en diversos planos, aceleraciones, y desaceleraciones permite una forma más específica de rehabilitación. Estos ejercicios entrenan tanto a los músculos agonistas como a los antagonistas, enlazando la coordinación neuromuscular y la propiocepción requeridas durante las actividades funcionales.

El período preparatorio general abarca dos fases, en cuanto al entrenamiento de la fuerza se refiere, una de Adaptación Anatómica, para adaptar al injerto, cápsulas articulares, ligamentos, tendones y músculos al trabajo de mayor intensidad que le seguirá; y otra fase de Hipertrofia donde la carga aumenta considerablemente viéndose grandes incrementos de fuerza, tono y volumen musculares. Los volúmenes e intensidades a emplear en cada mesociclo y microciclo se detallan en el cuadro 2.

Nosotros entrenamos a la fuerza 3 veces por semana, preferentemente los días lunes, miércoles y viernes. La elección de estos días corresponde a que en ellos, las concentraciones de testosterona, están más elevadas que en el resto de los días, pudiendo el paciente soportar mayores volúmenes de entrenamiento (1). Por otra parte, las sesiones no duran más que 90 minutos, debido a que la concentración de esta hormona aumenta al comenzar el trabajo de fuerza, llega a su pico a los 45 minutos, para luego decrecer y estar al mismo nivel que al comienzo, a los 90 minutos de trabajo. Esto nos indica dos cosas: primero, que sesiones de entrenamiento de la fuerza mayores a una hora y media, no son tan efectivas como las que no superan este tiempo; y segundo, que los ejercicios más importante deben ubicarse en el medio de la sesión (1).

Comenzamos el entrenamiento de la sensibilidad propioceptiva en la 5ta. semana o antes mediante ejercitaciones que aumenten tanto el equilibrio estático como el dinámico sobre la balanza de Freeman, y por medio de variaciones de la marcha (hacia atrás, zigzag, puntas de pie, etc.). Estos tiempos son similares a los que propone Sandy B. Ganz (14). Hacemos hincapié en los trabajos de equilibrio debido a que este esfuerzo muscular realizado por el cuerpo contra la gravedad o de otras fuerzas exteriores durante la bipedestación o la marcha depende por completo de la capacidad del cuerpo para integrar la propiocepción, la cinestesia y el control muscular. Para conseguir una locomoción eficaz y eficiente es necesario el equilibrio postural (15). Es necesario destacar que, según Barrack RL y cols. (2) el proceso de ligamentización parece dirigirse tanto a los elementos neurales como a la maduración del tejido fibroso del injerto. Esto implica que el camino entre el LCA y el sistema nervioso central es restablecido y que el injerto, por lo tanto, tiene el potencial para proveer el input sensitivo. Una reconstrucción satisfactoria puede restablecer tanto el feedback de los mecanoreceptores como estabilizar la rodilla. Una vez que el equilibrio y la marcha son buenos, comenzamos con la fase de pre-trote, la cual consiste en intercalar tramos de distintos tipos desplazamientos al trote (zigzag, hacia atrás, repiqueteos, skipping, etc.) con tramos de marcha atlética. Con esta fase el paciente logra dominar en mayor medida a su rodilla y está en condiciones de comenzar a trotar trechos más largos sin dificultades técnicas.

El entrenamiento del sistema aeróbico comienza aproximadamente en la 9na. semana por medio del ciclismo, y una o dos semanas más tarde le agregamos el trote sobre terreno llano, blando y parejo. Ambas ejercitaciones comienzan en forma intervalada (trabajo más pausa) para luego pasar a ser continuos (sin pausa). Debemos aclarar que el paciente recién comienza a trotar cuando presenta un buen control propioceptivo y buenos niveles de fuerza. Es muy simple saber si está preparado o no para correr: si la carrera presenta una técnica incorrecta con exageradas oscilaciones pélvicas, fuertes dolores articulares, y dificultades en el apoyo del pie; el paciente aún no está preparado para correr. Si lo hace, seguramente sufrirá dolores e hidroatrosis. Por lo tanto, en un paciente con estas características, aumentamos los trabajos propioceptivos y de fuerza, y luego sí autorizamos la carrera.

Como tests de control, realizamos en este período un test de fuerza máxima sobre 5 repeticiones en los diferentes ejercicios de fuerza que entrenamos al final del 4to. mesociclo. Estos valores serán considerados como el 80% de la fuerza máxima, y serán utilizados como parámetros para establecer las cargas a utilizar en el siguiente mesociclo. Al finalizar el 5to. mesociclo, realizamos un nuevo test de fuerza máxima, pero esta vez de forma más agresiva, ya que lo efectuamos en una sola repetición máxima (8).

Los objetivos que nos planteamos alcanzar durante el período preparatorio general son:


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http://www.efdeportes.com/
Año 3. Nº 12. Buenos Aires, Diciembre 1998.